黃勇謀廣西省河池市巴馬瑤族自治縣民族醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣西河池　547500

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雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制在慢性病管理中的運(yùn)用

黃勇謀
廣西省河池市巴馬瑤族自治縣民族醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣西河池547500

［摘要］目的分析雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制在慢性病管理中的運(yùn)用價(jià)值。方法利用醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)，由醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生組成慢性病管理小組，形成以院前、院中、院后醫(yī)療服務(wù)為核心的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并將其運(yùn)用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理中，進(jìn)而分析雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的運(yùn)用效果。結(jié)果農(nóng)村居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的知曉率有所提升；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)慢性病患者采取專人分類管理，且定期為患者進(jìn)行健康體檢；慢性病患者得以快速有效地進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。結(jié)論雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的制定與實(shí)施，可促進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生資源的合理運(yùn)用，進(jìn)而提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理的質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；慢性?。还芾?；運(yùn)用價(jià)值

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的過程中，人口老齡化現(xiàn)象越來越明顯，于是，慢性病的發(fā)病人群也隨之呈現(xiàn)出來逐年上漲的發(fā)展趨勢(shì)。以高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺病等為主的慢性病已嚴(yán)重威脅到我國中老年人的身心健康。在患者病亡的影響因素中，慢性病所占比例已超過80%［1］。在日益嚴(yán)重的慢性病流行趨勢(shì)下，何以有效防控慢性病成為醫(yī)療界的一大難題。雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制是依照患者病情需求而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、?？漆t(yī)院間、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診，能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保資金，也能夠優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)患者合理分流，進(jìn)而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能分明，并強(qiáng)化醫(yī)療協(xié)作［2-3］。該文為了進(jìn)一步分析雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制在慢性病管理中的運(yùn)用價(jià)值，利用區(qū)域化衛(wèi)生信息平臺(tái)，由該縣民族醫(yī)院與對(duì)口支援的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生建立慢性病管理小組，形成了以院前、院中、院后醫(yī)療服務(wù)為核心的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并將其運(yùn)用于慢性病管理中，效果顯著，現(xiàn)進(jìn)行如下總結(jié)報(bào)告，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

于2015年1月—2016年1月期間抽樣調(diào)查該縣民族醫(yī)院—對(duì)口支援的鳳凰鄉(xiāng)和那社鄉(xiāng)兩鄉(xiāng)開展調(diào)查。

1.2研究內(nèi)容

研究對(duì)象的一般情況以及雙向轉(zhuǎn)診配套機(jī)制。研究對(duì)象的一般情況包括醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心的情況。雙向轉(zhuǎn)診配套機(jī)制包括醫(yī)療保障機(jī)制、基本藥物機(jī)制、醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)工作機(jī)制等。

1.3研究方法

利用醫(yī)院—對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息平臺(tái)，由醫(yī)院與對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別建立慢性病管理小組，形成以院前、院中、院后醫(yī)療服務(wù)為核心的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并將其運(yùn)用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理中，進(jìn)而分析雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的運(yùn)用效果。

1.3.1加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度利用家庭隨訪、健康宣教、衛(wèi)生院宣傳欄、門診實(shí)時(shí)宣傳等方法向農(nóng)村居民廣泛宣傳雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，讓農(nóng)村居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的流程、重要性、優(yōu)勢(shì)等方面有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與了解。

1.3.2建設(shè)醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)中心建設(shè)農(nóng)村居民電子健康檔案，著重完善中老年人的既往病史、生活模式、飲食習(xí)慣等信息。以農(nóng)村居民電子健康檔案信息為主，建立醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)，并在該平臺(tái)上添加醫(yī)患溝通、診治咨詢、健康教育等輔助模塊，以做到協(xié)同管理。另外，重點(diǎn)管理各類慢性病患者的健康檔案。

1.3.3成立慢性病管理小組由醫(yī)院與對(duì)口支援的衛(wèi)生院醫(yī)生分別建立慢性病管理小組。醫(yī)院慢性病管理小組成員5名，主要由內(nèi)科和醫(yī)務(wù)科的?？漆t(yī)生組成，主要負(fù)責(zé)與全科醫(yī)生協(xié)作進(jìn)行患者的雙向轉(zhuǎn)診。農(nóng)村慢性病管理小組成員4名，由衛(wèi)生院全科醫(yī)生組成，主要負(fù)責(zé)農(nóng)村居民電子健康檔案的管理、定期開展健康宣教、制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃等工作，并與醫(yī)院慢性病管理小組協(xié)作進(jìn)行患者的雙向轉(zhuǎn)診。

1.3.4制定雙向轉(zhuǎn)診流程［4］雙向轉(zhuǎn)診流程包括院前、院中與院后。（1）院前：衛(wèi)生院全科醫(yī)生對(duì)慢性病患者實(shí)施健康教育；對(duì)衛(wèi)生院首診患者進(jìn)行初步的診斷，并制定相應(yīng)的治療方案；對(duì)于病情危、急、重患者，依照雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)聯(lián)絡(luò)綜合醫(yī)院慢性病管理小組，以協(xié)助向上轉(zhuǎn)診。（2）院中：縣民族醫(yī)院慢性病管理小組聯(lián)系醫(yī)院內(nèi)科，為患者開通綠色轉(zhuǎn)診通路；視患者病情的嚴(yán)重程度，明確患者門診治療或住院治療。（3）院后：患者病情有所改善后，由主管醫(yī)生把患者于醫(yī)院治療過程中的臨床資料上傳至醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生交接患者病情，繼而共同制定患者的康復(fù)計(jì)劃。

1.3.5優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制針對(duì)社區(qū)常見的高血壓、糖尿病、冠心病、前列腺疾病等慢性病，由醫(yī)院慢性病管理小組制定具體的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，以轉(zhuǎn)診流程中的各項(xiàng)醫(yī)療服為核心，在向上轉(zhuǎn)診前對(duì)患者進(jìn)行初步診治與健康指導(dǎo)，在向上轉(zhuǎn)診時(shí)為患者開通綠色通路，以確保綜合醫(yī)院及時(shí)為患者診治，在向下轉(zhuǎn)診期間醫(yī)院醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生保持良好交流，共同為患者于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)制定詳細(xì)的治療方案［5］。

2結(jié)果

2.1農(nóng)村居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的知曉率有所提升

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理小組在農(nóng)村居民中采用各種方法向其宣傳雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的流程、優(yōu)點(diǎn)等均有一定的了解。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理小組在雙向轉(zhuǎn)診宣傳前與宣傳后均進(jìn)行農(nóng)村居民雙向轉(zhuǎn)診知曉率進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，雙向轉(zhuǎn)診宣傳前農(nóng)村居民雙向轉(zhuǎn)診知曉率為9.8%，雙向轉(zhuǎn)診宣傳后農(nóng)村居民雙向轉(zhuǎn)診知曉率為21.2%，提升了11.4%。

2.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)慢性病患者采取專人分類管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立并完善了居民的電子健康檔案，重點(diǎn)收集中老年人的慢性病信息。統(tǒng)計(jì)得出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心所管理的慢性病患者共326人，慢性病以高血壓、糖尿病和冠心病為主，其中高血壓135例，糖尿病99例，冠心病92例。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理小組還對(duì)慢性病患者采用了專人分類管理，定時(shí)為患者進(jìn)行健康體檢，如對(duì)高血壓患者定期測量血壓，觀察其病情變化，同時(shí)根據(jù)患者的病情進(jìn)行健康宣教。

2.3慢性病患者得以快速有效地進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診

醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)的建立，促進(jìn)了醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心之間的有效交流與信息共享，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理小組與醫(yī)院慢性病管理小組均能及時(shí)獲得患者診療的詳細(xì)信息，保障了慢性病患者快速有效地進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。（1）向上轉(zhuǎn)診：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初診的慢性病患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生接診后，依雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范決定是否將患者向上轉(zhuǎn)診，如果滿足轉(zhuǎn)診要求，則聯(lián)系醫(yī)院慢性病管理小組，并向其申請(qǐng)向上轉(zhuǎn)診，進(jìn)而由醫(yī)院慢性病管理小組聯(lián)系醫(yī)院急診科并安排急診。通過醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)，向上轉(zhuǎn)診時(shí)醫(yī)院醫(yī)生可及時(shí)、快速了解患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心所進(jìn)行的診療情況，并全面掌握患者的基本資料。雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初診后經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生向上轉(zhuǎn)診的慢性病患者約12例/月。（2）向下轉(zhuǎn)診：就診后患者病情有所改善，向下轉(zhuǎn)診繼續(xù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心治療，醫(yī)院慢病管理小組負(fù)責(zé)把患者的檢查報(bào)告、治療情況等臨床資料上傳到醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)，并對(duì)患者的后續(xù)治療做出指導(dǎo)，且與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生保持聯(lián)系，于醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)上追蹤患者的后續(xù)治療效果。雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制實(shí)施后，向下轉(zhuǎn)診的患者約6例/月。

3討論

目前，我國的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制還處于初步探索時(shí)期。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初診機(jī)制的目的主要是緩解綜合醫(yī)院的診療壓力，以合理分散患者，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，有效緩解了目前“看病難、看病貴”的難題［6-7］。根據(jù)目前雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的實(shí)施現(xiàn)狀來分析，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心向上轉(zhuǎn)診不順的主要原因是農(nóng)村居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的了解不足所致。因此，我們應(yīng)用多種方法對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的宣傳，主要包括家庭隨訪、健康宣教、社區(qū)宣傳欄、門診實(shí)時(shí)宣傳等，目的就是為了讓更多的居民了解雙向轉(zhuǎn)診的概念、優(yōu)勢(shì)以及流程等相關(guān)情況，以為雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的順利實(shí)施奠定良好的基礎(chǔ)。

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的實(shí)施無疑需要有醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)的輔助。但是目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心普遍缺少系統(tǒng)的信息平臺(tái)建設(shè)。分析原因，多因地方政府未真正認(rèn)識(shí)到雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的重要性，或者對(duì)信息平臺(tái)建設(shè)的投入不足［8-9］。為了確保醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心之間能夠搭建起良好的交流平臺(tái)，使患者的信息能夠快速傳遞，我們建立了醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)，并在此平臺(tái)上對(duì)慢性病患者的資料進(jìn)行統(tǒng)一管理。醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)的運(yùn)作，為雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的實(shí)施提供了較大便利，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的有效實(shí)施又不斷對(duì)醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息平臺(tái)進(jìn)行完善，進(jìn)而促使二者同步發(fā)展，功能不斷強(qiáng)大［10］。

身為雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制實(shí)施的主體，醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生所建立的慢性病管理小組在患者向上與向下轉(zhuǎn)診過程中進(jìn)行了有效的交流，同時(shí)也不斷對(duì)慢性病的轉(zhuǎn)診要求進(jìn)行完善，使其更科學(xué)化、規(guī)范化，有效預(yù)防了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心向上轉(zhuǎn)診無依據(jù)的窘境。

4結(jié)論

實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制后，農(nóng)村慢性病患者的病情獲得有效控制，患者的基本資料、診療信息等也獲得了統(tǒng)一管理，這促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心的穩(wěn)步發(fā)展，也緩解了醫(yī)院診治的壓力，最終為社區(qū)慢性病患者提供了更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不僅為農(nóng)村居民減少了醫(yī)療費(fèi)用，也讓醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心的資源獲得有效的利用。隨著雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的持續(xù)實(shí)施，其流程將會(huì)獲得進(jìn)一步優(yōu)化，其運(yùn)用價(jià)值也將逐漸提升。

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Application of two Way Referral Mechanism in the Management of Chronic Diseases

HUANG Yong-mou
Hechi city,Guangxi BAMA Yao autonomous peoples hospital Medical section,Hechi,Guangxi Province，547500 Chin

［Abstract］Objective To analyze the value of Two-way Referral Mechanism in the management of chronic diseases.Methods Using the regional health information platform,by community hospitals and doctors to establish the chronic disease management team formed in pre hospital,the hospital,the hospital medical service for the core of the two-way referral mechanism,and applied to management of community chronic disease and analysis of two-way referral mechanism using the results.Results Community residents of two-way referral of awareness rate increase;community of patients with chronic diseases take special classification management and regular health examination for patients,patients with chronic diseases can be quickly and effectively for two-way referral.Conclusion The establishment and implementation of two-way referral mechanism can promote the rational use of regional health resources,and improve the quality of community chronic disease management.

［Key words］Two-way referral mechanism;Chronic disease;Management;Application value

收稿日期：（2016-02-09）

［作者簡介］黃勇謀（1968.8-），男，壯族，廣西河池人，大專，主治醫(yī)師，從事門診內(nèi)科和醫(yī)務(wù)工作。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.05.196

［中圖分類號(hào)］R9

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）02（b）-0196-03