徐楚天，鄧文艷

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 物資器械中心，北京 100020

我院除顫設(shè)備常見問(wèn)題及技術(shù)培訓(xùn)

徐楚天，鄧文艷

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 物資器械中心，北京 100020

本文主要介紹了對(duì)除顫設(shè)備使用者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)的重要性以及我院除顫設(shè)備在日常使用過(guò)程中存在的常見問(wèn)題，針對(duì)以上問(wèn)題開展了除顫設(shè)備技術(shù)培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)，我院除顫設(shè)備報(bào)修率明顯降低。

除顫設(shè)備；技術(shù)培訓(xùn)；超聲耦合劑；除顫儀電池

除顫設(shè)備又名電復(fù)律機(jī)，是一種應(yīng)用電擊搶救和治療心律失常的醫(yī)療設(shè)備。它的主要結(jié)構(gòu)包括：電源、充電電路、放電電路及相應(yīng)的控制電路[1]。

除顫設(shè)備能夠發(fā)出較強(qiáng)的脈沖電流,在極短的時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接經(jīng)過(guò)心臟消除心律失常使之恢復(fù)竇性心律，這種治療方法稱之為電復(fù)律，也被稱為電擊除顫或電擊[2]。電擊除顫是一項(xiàng)基本生命支持的措施，與徒手心肺復(fù)蘇相比成功率高，與藥物治療相比安全性高[3]。

除顫設(shè)備的起源源于醫(yī)學(xué)上對(duì)心跳驟停的認(rèn)識(shí)。1887年，Macwilliam[4]首次闡釋室顫的病因及其臨床意義，揭開了室顫及除顫研究的序幕，除顫儀也隨之從最初的交流體內(nèi)除顫儀發(fā)展到到直流體外除顫。80年代初植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）在臨床得以應(yīng)用，1994年美國(guó)AHA/ACC制定有關(guān)指南，促進(jìn)了自動(dòng)體外除顫儀（Automated External Defibrillator，AED）的研制和應(yīng)用[5]。2014年ZOLL公司的Life Vest除顫背心被評(píng)為最具影響力的可穿戴設(shè)備。除顫儀逐步向便攜穿戴方向發(fā)展，除顫技術(shù)也由單相波發(fā)展為雙相波。

1 除顫設(shè)備培訓(xùn)的重要性

與醫(yī)院其他在用設(shè)備相比，除顫設(shè)備在使用時(shí)直接作用于人體，具有獨(dú)特的屬性及使用要求，對(duì)其進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)的重要性是高于其他設(shè)備的。首先，根據(jù)ISO14971[6]的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分規(guī)則，其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分，屬高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備[7]。其次，根據(jù)《中國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)品分類目錄》[8]，除顫儀屬第Ⅲ類設(shè)備，是急救最常用的設(shè)備，在急救及突發(fā)事件過(guò)程中，其應(yīng)用質(zhì)量的好壞直接關(guān)乎病人的生命安全，是救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。規(guī)范除顫設(shè)備操作使用，不僅可以保證搶救效果，還可以確?；颊呒安僮髡叩娜松戆踩?。

近年來(lái)，隨著相關(guān)部門出臺(tái)了新的急搶救設(shè)備管理辦法[10]，我院除顫設(shè)備的配置總量達(dá)到較高的標(biāo)準(zhǔn)，不僅承擔(dān)急搶救任務(wù)的重點(diǎn)科室有所增補(bǔ)，門診及普通病房都有新增，操作者數(shù)量隨之大幅增加。由于新增使用者對(duì)除顫設(shè)備認(rèn)知基礎(chǔ)不同，由醫(yī)工處組織統(tǒng)一培訓(xùn)是十分必要的。

2 在用除顫設(shè)備存在問(wèn)題及技術(shù)培訓(xùn)

通過(guò)培訓(xùn)使醫(yī)護(hù)人員熟練操作使用醫(yī)療設(shè)備及掌握日常保養(yǎng)流程是當(dāng)代臨床工程師的任務(wù)與職責(zé)[11]。近一年我院除顫設(shè)備數(shù)量增加較多，涉及多個(gè)科室，被培訓(xùn)人員基礎(chǔ)與需求各不相同。臨床工程師通過(guò)廣泛征求臨床科室的意見，制訂了相應(yīng)的培訓(xùn)方案，常規(guī)培訓(xùn)部分盡量全面、詳細(xì)；重點(diǎn)培訓(xùn)部分著重講解日常臨床操作使用設(shè)備時(shí)的常見問(wèn)題。培訓(xùn)使用了講課、提問(wèn)、考試、解答、實(shí)操相結(jié)合的方式，取得了良好的培訓(xùn)效果。

2.1 常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容

我院在對(duì)除顫設(shè)備進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，常規(guī)培訓(xùn)部分包括以下內(nèi)容：介紹設(shè)備界面、除顫功能、起搏功能、監(jiān)護(hù)功能的用途及操作方法；介紹除顫治療操作流程及注意事項(xiàng)、日常維護(hù)規(guī)程等；對(duì)除顫設(shè)備的分類、配件的規(guī)范名稱、除顫儀不同的工作模式適應(yīng)的病癥進(jìn)行講解。

2.2 重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容

2.2.1 導(dǎo)電介質(zhì)的選擇和使用

臨床對(duì)患者進(jìn)行除顫操作時(shí)，為了減小除顫能量的損失，需要在患者皮膚和一體化手柄之間使用導(dǎo)電介質(zhì)。在巡檢時(shí)我們發(fā)現(xiàn)臨床操作人員經(jīng)常使用耦合劑作為導(dǎo)電介質(zhì)。上世紀(jì)70年代初的美國(guó)某項(xiàng)專利曾對(duì)“超聲耦合凝膠”提出l0條要求，第10條為：需同時(shí)具備聲透和電絕緣能力[12]。除顫時(shí)使用具有電絕緣特性的耦合劑，實(shí)際上增大了經(jīng)胸電阻，減少了有效除顫能量，因此不能使用超聲耦合劑替代導(dǎo)電膏。另外，與生理鹽水浸潤(rùn)的紗布相比，導(dǎo)電膏具有易攜帶、易儲(chǔ)存，膠狀流動(dòng)性劣于水、不易殘存于兩極間、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，故我院在除顫設(shè)備培訓(xùn)中明確要求使用導(dǎo)電膏。

2.2.2 除顫儀組合鍵操作的關(guān)鍵點(diǎn)

對(duì)除顫設(shè)備進(jìn)行維護(hù)時(shí)，往往要涉及到組合鍵的操作，例如在進(jìn)行 “時(shí)間校整”操作時(shí)，就需要使用組合鍵。在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)操作無(wú)效、無(wú)法進(jìn)入相應(yīng)界面的情況，我院對(duì)此進(jìn)行了重點(diǎn)培訓(xùn)：在進(jìn)行軟鍵＋開關(guān)鍵操作時(shí)，要先按住軟鍵，再旋轉(zhuǎn)開關(guān)鍵至相應(yīng)位置；在進(jìn)行軟鍵＋軟鍵＋開關(guān)鍵操作時(shí)，一定要確保兩個(gè)軟鍵都被有效按住后再旋轉(zhuǎn)開關(guān)鍵。

2.2.3 除顫治療中導(dǎo)電膏涂抹的方法

涂抹導(dǎo)電膏有以下兩種方法：① 將導(dǎo)電膏涂在患者皮膚表面，用手柄將其均勻延展到適合一體化電極板的面積；② 將導(dǎo)電膏涂在一體化電極板上，通過(guò)電極板相互摩擦使其均勻分布在電極板上。我院在培訓(xùn)中推薦采用第一種方法，原因如下：① 采用手動(dòng)同步除顫治療時(shí)，因?yàn)橐惑w化電極板相互摩擦運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的偽差，可能很像R波，從而會(huì)誤觸發(fā)一次除顫電擊。② 采用第二種方法，可能會(huì)導(dǎo)致一項(xiàng)“Paddles On”事件，被記錄在“Event Summary”中，有可能損壞一體化電極板。

2.2.4 首次除顫時(shí)的能量選擇及施力大小

首次除顫治療應(yīng)使用可以終止室顫的最低能量。2010版《AHA CPR and ECG指南》中對(duì)此規(guī)定如下：雙相波除顫器使用制造商推薦的終止室顫的能量（120～200 J），如果搶救人員不清楚推薦能量值，可以使用最大能量，第二次和后續(xù)的除顫值至少相同；如果使用單相波除顫器，搶救人員首次電擊能量為360 J,后續(xù)電擊都用此劑量。我院在培訓(xùn)中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)首次除顫應(yīng)根據(jù)設(shè)備類型選擇能量：當(dāng)機(jī)型為飛利浦M4735時(shí)，使用能量150 J；當(dāng)機(jī)型為ZOLL M時(shí)，使用能量120 J；當(dāng)機(jī)型為惠普1723B時(shí)，使用能量200 J。在用人體模型進(jìn)行演練時(shí)，還需要強(qiáng)調(diào)：在關(guān)注除顫部位是否正確的同時(shí)，還要施加10～12 kg的壓力。

2.2.5 除顫儀ECG功能的作用

除顫儀附帶有ECG功能，但是它只有心率異常報(bào)警。屏幕上的ECG圖形，主要用來(lái)幫助醫(yī)師判斷病人是否需要做除顫治療，不建議作為制定病人治療方案的依據(jù)。

2.2.6 除顫儀電池的相關(guān)問(wèn)題

在與臨床科室交流過(guò)程中發(fā)現(xiàn)除顫設(shè)備使用問(wèn)題多集中在電池的正確使用、維護(hù)、保養(yǎng)方法等方面。因此我院在進(jìn)行除顫設(shè)備技術(shù)培訓(xùn)時(shí)，將此類問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)梳理，幫助臨床使用者對(duì)此快速形成正確的認(rèn)識(shí)。

（1）電池的特性、使用、保養(yǎng)等相關(guān)知識(shí)。除顫設(shè)備交流電源的主要功能是給電池充電，電池是除顫設(shè)備的重要配件，常規(guī)為密封的鉛酸電池，它有記憶、有壽命，放置不用也會(huì)自然老化。新電池首次充電前要放空余電，前3次充電持續(xù)16 h，第4次充電，充電指示燈跳到充滿的提示顏色即可停止充電，這樣有助于穩(wěn)固電池容量初始記憶。日常應(yīng)用中，對(duì)沒有低電量報(bào)警的電池充電，會(huì)破壞它的物化性能，加速老化，縮短電池使用壽命。鑒于鉛酸電池有記憶、有壽命的特性，我院建議上機(jī)18個(gè)月后予以更換。考慮到除顫儀的特殊使用要求，建議使用頻率高的科室額外準(zhǔn)備一塊電量充足的周轉(zhuǎn)電池，以確保設(shè)備在急搶救過(guò)程中正常運(yùn)行。

（2）有些設(shè)備，例如飛利浦M4735，系統(tǒng)自檢功能只有在電池供電模式下才能進(jìn)行。此外，達(dá)到同樣電能水平，電池充電速度要快過(guò)交流供電時(shí)的充電速度，因此在對(duì)患者進(jìn)行除顫操作時(shí)我們推薦在直流供電模式下進(jìn)行。

2.2.7 兒科選擇除顫設(shè)備的要點(diǎn)

一般醫(yī)院內(nèi)兒科患者使用除顫設(shè)備的概率低于成年人，建議兒科在選擇除顫設(shè)備時(shí)選擇有監(jiān)護(hù)功能的型號(hào)，以提高設(shè)備使用率。

3 我院除顫設(shè)備技術(shù)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

3.1 對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的效果

我院開展的除顫設(shè)備使用技術(shù)培訓(xùn)，為臨床使用者提供了系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和操作練習(xí)的機(jī)會(huì)，改變了以往大多依靠有經(jīng)驗(yàn)上級(jí)老師傳授的方式；規(guī)范全院設(shè)備操作，有益于多科室聯(lián)合搶救時(shí)默契配合，爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間；受訓(xùn)人員在科里起到以點(diǎn)帶面的積極性作用，為臨床工作中的設(shè)備正確使用打下良好的基礎(chǔ)；對(duì)于設(shè)備各方面的問(wèn)題與困惑，各科室可以與臨床醫(yī)學(xué)工程師們深入交流，得到直觀細(xì)致的解答。

3.2 對(duì)于臨床工程的效果

在培訓(xùn)前，我院臨床工程師深入科室征集意見，掌握了科室真正的需求并制訂培訓(xùn)方案，這個(gè)過(guò)程本身也是醫(yī)工人員自我充實(shí)的過(guò)程。通過(guò)培訓(xùn)不僅規(guī)范了除顫設(shè)備的操作及保養(yǎng)規(guī)程，糾正了臨床操作人員一些概念上的錯(cuò)誤，還大大減少了因誤操作而產(chǎn)生的故障。部分臨床使用者在熟練操作設(shè)備的同時(shí)，還掌握了一些簡(jiǎn)單的故障排除及應(yīng)急處理方法，減少了由于臨床低級(jí)錯(cuò)誤而產(chǎn)生的重復(fù)性工作。通過(guò)培訓(xùn)，除顫設(shè)備的故障報(bào)修情況大幅減少，2015年1～5月（培訓(xùn)前）與2016年1～5月（培訓(xùn)后），我院除顫儀故障報(bào)修情況對(duì)比，見表1。

4 結(jié)語(yǔ)

建立高效的心血管病急救體系（心肺復(fù)蘇搶救鏈）是挽救患者生命的重要措施，電擊除顫是其中的重要環(huán)節(jié)[13]。當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)工程師是醫(yī)學(xué)工程和臨床醫(yī)療的紐帶，是保障醫(yī)療設(shè)備在臨床診治過(guò)程中安全正常運(yùn)轉(zhuǎn)的技術(shù)支持者。作為臨床工程師，要加強(qiáng)多學(xué)科交流，將工程技術(shù)知識(shí)與醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)人員的操作流程，完善醫(yī)療器械使用的繼續(xù)教育及再培訓(xùn)環(huán)節(jié)，使急搶救過(guò)程中的除顫治療技術(shù)更加規(guī)范，挽救更多的生命。

[1] 繆佳,秦黎,傅紅平,等.醫(yī)用除顫器的現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2015,(9):30-34.

[2] 程立順.心臟電復(fù)律的歷史現(xiàn)狀與若干新進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué), 2007,28(4):381-383.

[3] 何慶,萬(wàn)智.心臟電除顫發(fā)展史[J].中華醫(yī)史雜志,2007,37(3):161-164.

[4] Macwilliarm JA.Fibrillar contraction of the heart[J].Jour Physiol,1887,8(5):296-310.

[5] 鄔小玫,方祖祥.AED的原理與應(yīng)用[C].第14屆中國(guó)心律學(xué)論壇[A].昆明:中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì),2009.

[6] ISO 14971:2007,Medical devices-Application of risk management to medical devices[S].Multiple.Distributed through American National Standards Institute (ANSI),2010,11:2.

[7] 張錦,王亞拉.醫(yī)療器械管理手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009.

[8] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第15號(hào),醫(yī)療器械分類規(guī)則[S].

[9] 包志英,張旭良.醫(yī)學(xué)工程學(xué)應(yīng)列為護(hù)理教育必修內(nèi)容[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2001,16(2):27.

[10] 北京市醫(yī)管局藥事處.《急救、生命支持及高風(fēng)險(xiǎn)類設(shè)備質(zhì)量控制指導(dǎo)意見(試行)》[S].2015.6.18.

[11] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所,中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會(huì).中國(guó)臨床工程發(fā)展研究報(bào)告(白皮書)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2015.

[12] 牛鳳岐,朱承綱,程洋.我們對(duì)醫(yī)用超聲耦合劑的了解和認(rèn)識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2009,6(l):182-191.

[13] 胡大一.推動(dòng)AED任重而道遠(yuǎn)[J].臨床心電學(xué)雜志,2008,17(4): 244-245.

Common Issues and Technical Training of Defibrillators in Our Hospital

XU Chu-tian, DENG Wen-yan
Logistic & Medical Device Center, Beijing Chaoyang Hospital, Beijing 100020, China

The paper emphasized the importance of standardized training in the use of defibrillators and introduced the common issues of defibrillators in our hospital. In view of the issues, related technical training was performed to effectively lower the malfunction rate of defibrillators in our hospital.

defibrillators; technical training; ultrasonic coupling agent; defibrillator battery

R197.39

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.08.034

1674-1633(2016)08-0107-03

2016-03-02

2016-05-17

作者郵箱：xuchutian168@sina.com