楊霞，劉漢成建湖縣人民醫(yī)院，江蘇建湖　224700

芻議縣級(jí)公立醫(yī)院改革的成效與展望

楊霞，劉漢成
建湖縣人民醫(yī)院，江蘇建湖224700

自2009年啟動(dòng)新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來(lái)，深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革作為省級(jí)醫(yī)改試點(diǎn)的重中之重，建湖縣人民醫(yī)院作為省內(nèi)首批縣級(jí)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)單位，以公立醫(yī)院改革及三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建為新的著力點(diǎn)，積極探索機(jī)制改革與服務(wù)能力建設(shè)，深入推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體工作，推廣落實(shí)便民惠民措施，不斷提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力。

縣級(jí)公立醫(yī)院改革；新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；試點(diǎn)；醫(yī)療聯(lián)合體；三級(jí)醫(yī)院

［Abstract］Deepening the reform of country public hospital is an emphasis of medical reform at the provincial level since the new medical health system reform was started in 2009.As the first batch of country public hospital reform pilot units in our province，Jianhu county people's hospital actively explores mechanism reform and service ability construction，deeply promotes medical consortium work，promotes and implements measures of bringing benefits and convenience to the people and constantly improves the hospital comprehensive service ability with a new focus of public hospital reform and level three hospital construction.

［Key words］At the Country level Public hospital reform；The new medical and health system reform；Experimental unit；Medical association；Tertiary hospitals

為推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》［1］和《江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)》［2］文件精神，確定該院作為省內(nèi)首批公立醫(yī)院改革的三家縣級(jí)醫(yī)院之一，自深化公立醫(yī)院改革工作以來(lái)，各級(jí)黨委、政府對(duì)醫(yī)改工作高度重視，該院緊抓作為醫(yī)改“先行先試”單位的有利契機(jī)，以公平可及、群眾受益作為改革的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，加速推進(jìn)綜合改革措施，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作，取得了初步成效。

1　縣級(jí)公立醫(yī)院改革的背景

1.1以三級(jí)醫(yī)院定位醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

該院成立于1948年5月，于2014年晉升為三級(jí)綜合醫(yī)院，是南通大學(xué)附屬醫(yī)院、揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院和徐州醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院。為不斷完善全民醫(yī)保制度，極大地激發(fā)了人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，出現(xiàn)住院一床難求的局面，縣委、縣政府審時(shí)度勢(shì)，制定出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步完善縣級(jí)公立醫(yī)院政府投入政策的意見(jiàn)》，加大財(cái)政投入力度，在城南新區(qū)新建三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院，且縣對(duì)其基建前期投入給予五年8200萬(wàn)的貼息，并明確后續(xù)建設(shè)所需資金將全部由縣財(cái)政出資無(wú)償劃撥，并要求將醫(yī)療主體搬移至南院，在北院成立婦幼保健院。目前，南院建設(shè)已進(jìn)入內(nèi)外裝階段，占地總面積282畝，建筑總面積21萬(wàn)平方米，預(yù)計(jì)在今年6月份全部竣工整體搬遷，形成一院兩址、錯(cuò)位發(fā)展局面。

1.2啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革

為進(jìn)一步推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作，2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》［3］，公布了第二批700個(gè)試點(diǎn)縣的名單?？h委、縣政府根據(jù)《江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)》文件精神，要求該院積極響應(yīng)改革政策，全面啟動(dòng)以深化公立醫(yī)院改革為核心的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)工作。

2　縣級(jí)公立醫(yī)院改革的主要成效

2.1深入推進(jìn)服務(wù)能力建設(shè)

2.1.1主動(dòng)“掛大靠強(qiáng)”，建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制借助蘇北人民醫(yī)院對(duì)口支援的良好平臺(tái)，引進(jìn)先進(jìn)的管理、教學(xué)、科研經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)加強(qiáng)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，開展薄弱專科扶持，借力提升醫(yī)院管辦水平。2014年4月，與江蘇省人民醫(yī)院和上海中山醫(yī)院分別建立了技術(shù)合作關(guān)系，成為江蘇省人民醫(yī)院技術(shù)支持醫(yī)院和中山醫(yī)院建湖醫(yī)療合作中心。每年邀請(qǐng)建湖籍在滬、在寧知名專家定期來(lái)該院舉行大型義診活動(dòng)，使人民群眾在家門口就能享受到大醫(yī)院專家的服務(wù)，同步帶動(dòng)該院技術(shù)進(jìn)步和人才培養(yǎng)。2014年，全縣外轉(zhuǎn)診病人同比下降6%。

2.1.2注重技術(shù)能力建設(shè)，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力通過(guò)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，加大重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)扶持力度，做大做強(qiáng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科。目前，該院有2個(gè)市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、8個(gè)重點(diǎn)?？?、3個(gè)市醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，其中，骨科是省級(jí)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，已申報(bào)省重點(diǎn)?？?。同時(shí)狠抓醫(yī)療質(zhì)量和安全管理關(guān)，推行臨床路徑管理，2013年以高分通過(guò)江蘇省患者安全目標(biāo)合格醫(yī)院評(píng)估。

2.1.3加快信息化建設(shè)，提高工作效率為整合衛(wèi)生信息資源，方面群眾就醫(yī)，該院加大對(duì)信息系統(tǒng)的投入力度，以電子病歷為核心的集成平臺(tái)覆蓋醫(yī)院各工作領(lǐng)域，積極開展智慧醫(yī)療、輔助決策，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)診療，與國(guó)內(nèi)多家大醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，并與醫(yī)療聯(lián)合體單位實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，提升基層醫(yī)院信息化水平。

2.2高強(qiáng)度提升基層醫(yī)療水平

為扎牢全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，根據(jù)《關(guān)于建立醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《建湖縣人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體工作實(shí)施方案（試行）》，于2013年9月至2014年10月先后成立了9所鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院及所屬村衛(wèi)生室組建的醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體目的是為了發(fā)揮大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持作用，在區(qū)域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療信息互聯(lián)、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)，該模式是新醫(yī)改背景下對(duì)公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)探索性舉措［4］。該院在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)模式上進(jìn)行了積極探索，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過(guò)醫(yī)聯(lián)體縱向下沉，實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”，從而達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和就診的合理分流，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診格局。

2.2.1實(shí)行醫(yī)療服務(wù)一體化根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體衛(wèi)生院實(shí)際需要，該院醫(yī)生定期下派坐診、帶教、查房、會(huì)診，實(shí)行科室結(jié)對(duì)幫扶；科主任擔(dān)任所幫扶單位名譽(yù)院長(zhǎng)，中級(jí)以上職稱的醫(yī)師每周下基層服務(wù)2次，每次1天以上，并將成員單位納入該院醫(yī)療質(zhì)量控制和患者安全管理體系，定期組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，每月第三個(gè)周六，派出專家到聯(lián)合體衛(wèi)生院進(jìn)行指導(dǎo)與考核。截至目前已組織病歷質(zhì)量評(píng)審、處方點(diǎn)評(píng)等質(zhì)量控制2次，醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生院衛(wèi)技人員三基抽考4次，合計(jì)249人次，參加各類講座18次，接收進(jìn)修生23人次。同時(shí)，成立醫(yī)聯(lián)體影像診斷中心、臨床檢驗(yàn)和病理診斷中心，實(shí)現(xiàn)診斷、結(jié)果報(bào)告實(shí)時(shí)傳輸反饋。建立聯(lián)合體衛(wèi)生院的PACS系統(tǒng)信息聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，更加緊密地將醫(yī)聯(lián)體各單位融為一體，實(shí)行患者預(yù)約掛號(hào)、電子病歷、醫(yī)囑信息、診斷信息、檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)共享，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息互聯(lián)互通。

2.2.2實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診無(wú)縫化根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書，明確轉(zhuǎn)診流程、技術(shù)支持以及明確雙方責(zé)任義務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診窗口及綠色通道。本著分級(jí)診療、連續(xù)有序、安全便捷、減輕負(fù)擔(dān)的原則，新農(nóng)合結(jié)報(bào)政策引導(dǎo)，實(shí)行合理、方便、暢通的雙向轉(zhuǎn)診。截至2015年3月份，該院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)病人1300多人次，上轉(zhuǎn)病人200多人次。同期，該院平均住院床日下降了1.6天，鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院床位使用率增長(zhǎng)16%，業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)14%。該院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院病人次均費(fèi)用分別下降500元和300元。

2.2.3實(shí)行后勤服務(wù)統(tǒng)一化成立醫(yī)聯(lián)體被服和消毒供應(yīng)中心，該院配備專業(yè)配送車輛，規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)流程，固定服務(wù)人員，每周按照上報(bào)基數(shù)足額配送鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院所使用的被服、醫(yī)療器械、無(wú)菌包類等物資，為其常態(tài)化地提供下收下送服務(wù)，進(jìn)一步降低運(yùn)行成本，并保證了鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院內(nèi)感染管理。

2.3高效能實(shí)施內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革

2.3.1推行人事制度改革按醫(yī)院整體規(guī)模、核定床位數(shù)確定職工總數(shù)，實(shí)行人員定崗定編制；推行行政扁平化管理、醫(yī)療單元化管理、護(hù)理垂直化管理；推行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診負(fù)責(zé)制、首診負(fù)責(zé)制。實(shí)行職稱評(píng)聘分開，根據(jù)?？平ㄔO(shè)情況設(shè)置職稱崗位；完善崗位管理制度，堅(jiān)持實(shí)行按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗，推行全員崗位管理制，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機(jī)制。

2.3.2實(shí)行分配制度改革制定出臺(tái) 《建湖縣縣級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度考核分配方案（試行）》，積極探索符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，引入平衡積分卡考核體系，在全成本核算的基礎(chǔ)上，根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，以工作量為基礎(chǔ)、工作質(zhì)量為核心，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、同工同酬，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距，最大程度調(diào)動(dòng)各級(jí)各類人員工作的積極性，提升醫(yī)院的綜合服務(wù)質(zhì)量和水平［5］。

2.3.3強(qiáng)化內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理以提高醫(yī)院管理效率和效益為切入點(diǎn)，重點(diǎn)圍繞機(jī)制改進(jìn)與創(chuàng)新，控制減少醫(yī)療成本，建立內(nèi)控機(jī)制，實(shí)行院務(wù)公開，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，不斷規(guī)范職工行為，促進(jìn)醫(yī)院管理逐步走上科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的軌道。

2.4推廣落實(shí)便民惠民新措施

2.4.1全面實(shí)行藥品零差率銷售按照縣級(jí)公立醫(yī)院改革要求，試點(diǎn)醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)，方便患者就診；有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)［6］。該院于2013年12月31日起，實(shí)行藥品零差率銷售，全面取消藥品加成，差價(jià)85%靠服務(wù)價(jià)格調(diào)整，全部進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷，10%靠自身消化，5%由政府補(bǔ)償，未增加群眾負(fù)擔(dān)。2014年，累計(jì)為群眾節(jié)省藥費(fèi)2188.51萬(wàn)元，住院次均藥費(fèi)下降4.38%，門診次均藥費(fèi)下降14.94%。2014年上半年，藥費(fèi)仍有一定幅度下降，群眾從醫(yī)改中得到了實(shí)惠。

2.4.2實(shí)施業(yè)務(wù)流程改造在蘇北地區(qū)首家推出 “診間結(jié)算”就診模式，緩解了患者就診過(guò)程中往返收費(fèi)排隊(duì)現(xiàn)象。2014年，該模式作為“優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局”的案例參加國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委組織的“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃全國(guó)醫(yī)院擂臺(tái)賽”活動(dòng)，并進(jìn)入前十名。該院先后添置35臺(tái)自助服務(wù)機(jī)，開通“掌上醫(yī)院”APP，實(shí)施預(yù)約診療，多措施改進(jìn)服務(wù)流程，改變了沿襲多年的傳統(tǒng)服務(wù)模式。

2.4.3嚴(yán)格監(jiān)管藥品耗材流向該院進(jìn)一步實(shí)施重點(diǎn)藥品監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，要求職能部門不斷加大對(duì)藥品、耗材的考核力度，從而進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，著力控減醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格控制床日藥費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年住院藥占比降至28%以下，有效地減輕了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3　今后綜合改革的展望

3.1技術(shù)人才引進(jìn)是關(guān)鍵

自全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作后，大量衛(wèi)生局技術(shù)人員指派入市級(jí)以上醫(yī)院規(guī)培，出現(xiàn)基層醫(yī)院人員配比不足，高精尖技術(shù)人才流失現(xiàn)象明細(xì)，且日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致人員工作積極性不高，造成重點(diǎn)學(xué)科?？瓢l(fā)展滯后。為了鞏固和發(fā)展醫(yī)院技術(shù)水平，2014年縣委縣政府出臺(tái)相關(guān)人才引進(jìn)優(yōu)惠政策，同期該院也重新核定人員編制，實(shí)行備案制管理，積極引導(dǎo)規(guī)培人員回基層就業(yè)，同時(shí)提高碩士以上學(xué)歷以及客籍人才的福利待遇，實(shí)行保底年薪，提供生活和住房補(bǔ)助、科研津貼等，確保人才引得進(jìn)、留得住。

3.2醫(yī)聯(lián)體發(fā)展瓶頸望突破

通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體，改變“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀”局面，提高衛(wèi)生資源利用效率，緩解百姓看病難、看病難，早已成為專家和社會(huì)的共識(shí)。自從該院運(yùn)行一年多以來(lái)在實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療”上仍是效果不佳，要想達(dá)到其終極目標(biāo)，醫(yī)聯(lián)體還有很長(zhǎng)的路要走：一是在基層首診方面主要缺少頂層設(shè)計(jì)，目前相關(guān)政府部門并未出臺(tái)基層首診的政策性文件及逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)保、新農(nóng)合未制定限制性措施，病人就醫(yī)自由選擇性較大，真正意義上的首診操作性不強(qiáng)。二是目前國(guó)家或省、市未制定疾病分級(jí)診療目錄，基層操作缺少依據(jù)，強(qiáng)行分級(jí)易引起醫(yī)患糾紛。三是雙向轉(zhuǎn)診方面下轉(zhuǎn)診實(shí)施困難，因病人長(zhǎng)期形成就醫(yī)要到大醫(yī)院理念，如強(qiáng)迫病人下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治，病人難以接受；且基層衛(wèi)生院醫(yī)療功能相對(duì)弱化，缺少技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)務(wù)人員，極易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

3.3調(diào)動(dòng)人員工作積極性是重點(diǎn)

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的重要載體，是改革的主力軍，在縣級(jí)醫(yī)院改革中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在改革進(jìn)程中重視提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的利益［7］。該院今后將從多方面進(jìn)行探索：一是重新審視績(jī)效考核制度及激勵(lì)機(jī)制，最大程度地提高人員薪資待遇，體現(xiàn)技術(shù)服務(wù)價(jià)值。二是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立并完善內(nèi)部?jī)r(jià)格管理制度，嚴(yán)格控制成本，提高醫(yī)務(wù)人員收入比例。三是加強(qiáng)正面宣傳工作，為其營(yíng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境和氛圍，提高社會(huì)地位，從而充分調(diào)動(dòng)人員工作積極性，使其投身縣級(jí)公立醫(yī)院改革的浪潮中。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，該院在實(shí)行公立醫(yī)院改革中雖取得一定的成效，但仍存在較多亟待解決的難點(diǎn)，該院將在新醫(yī)改的背景下抓住機(jī)遇，不斷探索創(chuàng)新，建立“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”的運(yùn)行和管理機(jī)制，大力推進(jìn)臨床路徑管理，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療綜合服務(wù)能力，為群眾提供更公平、更優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、人民群眾得實(shí)惠的改革總目標(biāo)。

［1］國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知［Z］.2012.33.

［2］江蘇省人民政府辦公廳.省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江蘇省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)的通知［Z］.2012.167.

［3］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)［Z］.2012-4-4.

［4］王瓊，孫雪，黃宵.公立醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革探析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，8（35）：57-60.

［5］方強(qiáng).淺談對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的認(rèn)識(shí)［J］.赤子，2014（11）:284.

［6］方鵬騫，李璐，李文敏，等.我國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)展、面臨的挑戰(zhàn)及展望［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（1）：1-5.

［7］朱俊峰.新形勢(shì)下縣級(jí)公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀及展望［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（3）：106-108.

Analysis of Effect and Prospect of Reform of Country Public Hospital

YANG Xia，LIU Han-cheng
Jianhu County People's Hospital，Jianhu，Jiangsu Province，224700 China

R197.3

A

1672-5654（2016）05（c）-0010-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.010

楊霞（1990.2-），女，江蘇建湖人，本科，護(hù)師，主要從事醫(yī)院管理工作。

2016-02-27）