李志榮，劉志明，周林峰，王東，李云建雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，四川雅安　625000

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治療兒童陳舊性孟氏骨折12例的體會

李志榮，劉志明，周林峰，王東，李云建
雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，四川雅安625000

［摘要］目的總結(jié)分析12例兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療效果.方法選擇該院骨二科2010年1月—2015年8月收治的12例兒童陳舊性孟氏骨折患兒，均采用手術(shù)治療，行切開復(fù)位12例，同時行尺骨近端截骨內(nèi)固定8例，10例行環(huán)狀韌帶重建手術(shù)，12例以細克氏針固定肱橈關(guān)節(jié).術(shù)后隨訪3～36個月，采用Mackay標準進行評定.結(jié)果術(shù)后優(yōu)6例，良5例，差1例，優(yōu)良率為91.7%.結(jié)論粘連松解、尺骨延長、環(huán)狀韌帶重建及克氏針固定方式在進行陳舊性孟氏骨折方面取得了可觀的療效.

［關(guān)鍵詞］陳舊性；孟氏骨折；手術(shù)

孟氏骨折是由Monteggia首先提出，損傷部位發(fā)生在尺骨近端1/3，并合并橈骨頭前脫位.后來Bado將孟氏骨折的概念擴大為任何水平的尺骨骨折合并橈骨頭脫位，并提出了Bado分型.兒童陳舊性孟氏骨折是孟氏骨折在外傷早期未發(fā)現(xiàn)、處置不當、延遲診斷及家屬未引起重視產(chǎn)生致兒童肘關(guān)節(jié)功能、外觀均受較大影響的一種骨折.對于兒童陳舊性骨折脫位定義無統(tǒng)的具體時間.

由于兒童生長發(fā)育特點，許多學(xué)者都傾向外傷后尺骨骨折愈合，橈骨小頭仍脫位已失去保守治療成功的可能就為陳舊孟氏骨折.而外科學(xué)（成人）骨折定義為＞3周為陳舊性.目前臨床醫(yī)師習(xí)慣將骨折大于3周看作陳舊性.目前兒童陳舊性孟氏骨折治療方案眾多，療效不一. 2010年1月—2015年8月，該院采用手術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折12例，療效滿意，現(xiàn)報道如下.

1　對象與方法

1.1對象

該組病例，男7例，女5例.右側(cè)6例，左側(cè)6例. Bado分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例.年齡：5歲2個月～12歲4個月.手術(shù)距外傷時間：1年～8年6個月，平均3年5個月.病因：該組病例中家屬疏忽3例，再脫位7例，處治不當1例，漏診1例.

1.2方法

該組病例，采用Bayd肘后外側(cè)切口切開復(fù)位3例，經(jīng)肱二頭肌與肱橈肌間隙進入2例.切除環(huán)狀韌帶損傷部位的肉芽組織或瘢痕組織，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的增生瘢痕組織，進行尺骨截骨，臨時固定肱橈關(guān)節(jié)，確定尺骨延長距離，固定尺骨，檢查肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，不穩(wěn)定者取上臂或大腿深筋膜重建環(huán)狀韌帶，在尺骨橈切跡下方鉆一孔，取筋膜條圍繞橈骨頸固定，于屈肘90°用一枚克氏針固定肱橈關(guān)節(jié).

1.3療效評定

臨床隨訪采用Mackay評分標準［1］：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)不痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＜20°，肘部肌力及握力正常；良：肘腕輕痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＜30°，肘部肌力及握力減弱；差：肘腕痛嚴重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙＞30°，肘部肌力及握力明顯減弱.

2　結(jié)果

術(shù)后隨訪3～36月，按Mackay標準評定，術(shù)后優(yōu)6例，良5例，差1例，優(yōu)良率為91.7%，療效滿意.

3　討論

3.1陳舊性孟氏骨折表現(xiàn)

目前國內(nèi)外陳舊性孟氏骨折后病情進展研究較多，主要表現(xiàn)以下幾個方面：①軟組織方面，多數(shù)由于環(huán)狀韌帶斷裂，橈骨小頭脫位后與關(guān)節(jié)囊、周圍組織等粘連緊密；②橈骨頭由于沒有肱骨小頭的解剖支撐和壓阻力導(dǎo)致關(guān)節(jié)面失去凹形，變成扁平、甚至凸起，橈骨生長、使上尺橈關(guān)節(jié)面不在同一水平，尺骨橈切跡也發(fā)生關(guān)節(jié)面扁平情況；③脫位橈骨小頭導(dǎo)致肘部外觀畸形，嚴重時導(dǎo)致疼痛、功能障礙及神經(jīng)遲發(fā)性損傷.該組患者中發(fā)現(xiàn)橈骨關(guān)節(jié)面扁平及尺骨橈切跡改變5例，橈骨頭明顯延長1例，達8 mm.術(shù)中給予粘連切除，適度打磨軟骨面等阻礙橈骨頭復(fù)位的各種因素.

3.2孟氏骨折治療的選擇

在治療兒童新鮮孟氏骨折方面，首選經(jīng)閉合復(fù)位、夾板或石膏外固定治療，大部分預(yù)后良好.對于保守治療不成功者，采取切開復(fù)位后也能取得滿意的療效.但因家屬疏忽、漏診或處治不當?shù)葘?dǎo)致脫位未處理而引起陳舊性脫位發(fā)生.

3.3陳舊性孟氏骨折手術(shù)治療

手術(shù)治療前應(yīng)判斷橈骨是否延長，是否影響肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位及上尺橈關(guān)節(jié)對位，是否需要尺骨截骨延長及內(nèi)固定.該組病例中術(shù)前評估11例橈骨小頭無明顯延長，1例延長約8 mm，尺骨弓形征7例.對于進行尺骨延長還是橈骨短縮，不同作者有不同經(jīng)驗. Demir等［2］采用尺骨延長、橈骨頭復(fù)位方法矯正單純畸形，取得滿意效果.該組病例中對于橈骨延長及尺骨弓形征患兒均進行尺骨延長.尺骨延長方式有斜形截骨、Z字形截骨、利用外固定架延長等.該組病例中采用斜形截骨使延長后有充足接粗面，利于骨折愈合.對于延長多少采用尺骨截骨后臨時固定肱橈關(guān)節(jié)來確定.該組中存在尺骨弓形征患兒同樣采取了斜形截骨來解決.

尺骨延長固定后如何維持橈骨頭的穩(wěn)定就顯得非常重要重要.判斷肱橈關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定是在屈曲90度旋轉(zhuǎn)前臂觀察功能肱橈關(guān)節(jié)是否在位.對于不穩(wěn)定患者需要進行環(huán)狀韌帶重建，重建環(huán)狀韌帶材料有自體肌腱如：闊筋膜、肱三頭肌肌腱，異體肌腱等［3-4］.該組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨小頭均不穩(wěn)定，采用單獨克氏針固定2例，采用闊筋膜重建+克氏針固定7例，肱三頭肌肌腱重建+克氏針3例，該組病例中給予克氏針固定目的：固定肱橈關(guān)節(jié)，增加穩(wěn)定性，減輕重建韌帶張力，加速重建環(huán)狀韌帶愈合.克氏針選擇以1枚1.5～2.0 mm為宜，克氏針太細易折斷，太粗則對肱骨小頭、橈骨頭骨骺造成損傷.環(huán)狀韌帶重建與否一直存在爭論. Bhaskar［5］對比分析陳舊性孟氏骨折治療中重建環(huán)狀韌帶和未重建環(huán)狀韌帶的效果，認為環(huán)狀韌帶是否重建大多取決于術(shù)中探查橈骨頭穩(wěn)定. Vov Laer等［6］報道在兒童陳舊性孟氏骨折治療中采用切開復(fù)位橈骨頭方法，未進行環(huán)狀韌帶重建、尺骨近端截骨外固定，并在三維重建直視下達到肱橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)位；何濤貞等［7］采用粘連松解、關(guān)節(jié)囊緊縮、尺骨截骨內(nèi)固定+克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)治療陳舊性孟氏骨折取得較好療效；Ladermann等［8］認為重建環(huán)狀韌帶可增加肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性.陳舊性孟氏骨折因脫位時間長，環(huán)狀韌帶與疤痕組織粘連嚴重，分離困難，修復(fù)有一定難度.過松環(huán)狀韌帶不利于肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位；過緊的環(huán)狀韌帶會限制橈骨頸部的旋轉(zhuǎn)活動，致前臂旋轉(zhuǎn)功能受限［9］.該組病例中進行環(huán)狀韌帶重建術(shù)中發(fā)現(xiàn)重建環(huán)狀韌帶略有松弛，在麻醉去除、肌力回復(fù)后由于肱二頭肌牽拉會導(dǎo)致半脫位發(fā)生，這也是該組病例采用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)原因.

4　結(jié)語

陳舊性孟氏骨折對兒童肘關(guān)節(jié)功能、外觀均有較大影響嚴重時伴有疼痛及橈神經(jīng)損傷癥狀與體征.切開復(fù)位時，橈骨頭能否順利復(fù)位決定尺骨是否需要行截骨矯形.肱橈關(guān)節(jié)克氏針固定、環(huán)狀韌帶重建能夠維持橈骨頭復(fù)位的穩(wěn)定.橈骨頭脫位時間和患兒年齡是影響治療效果的重要因素［10］.陳舊性孟氏骨折治療目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外形和功能，維持肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，避免遠期并發(fā)癥.一般治療越早，矯正效果越好.該組患兒克氏針固定時間為4～6周，采用被動+主動方式進行，取得良好的治療效果.

該研究認為，粘連松解、尺骨延長、環(huán)狀韌帶重建及克氏針固定方式在進行陳舊性孟氏骨折方面取得了不錯療效.但該組研究病例數(shù)少，需要進一步的病例資料來驗證.

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［中圖分類號］R726

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0183-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.183

收稿日期：（2015-11-28）

Treat Experience of 12 Cases w ith O ld Monteggia Fracture in Children

LI Zhi-rong，LIU Zhi-ming，ZHOU Lin-feng，WANG Dong，LI Yun-jian
Bone seconddivision，The traditional Chinese medicine hospital of Ya 'an，Ya'an，Sichuan Province，625000 China

［Abstract］Objective To summarize and analyze the surgical treatment effective of 12 cases with old monteggia fracture in children. Methods Selected 12 cases with old monteggia fracture in children in bone seconddivision of our hospital from January 2010 to August 2010，all were performed operation，12 cases open reduction，8 cases carried out proximal ulna bone internal fixation，10 underwent annular ligament reconstruction surgery，all were fixed humeroradial joint by fine kirschner wire，follow-up 3～36 months postoperative. Resu lts Using Mackay standard to assess，postoperative，6 cases were optimal，5 cases were good，poor in 1 case，the effective rate was 91.7%. Conclusion Adhesion release，ulna extending，circular ligament reconstruction and kirschner wire fixation all had achieved considerable results in treatment of old monteggia fracture.

［Key words］Chronic；Monteggia fracture；Surgery