王景蕾，韓慧英，李劍戈

東營市人民醫(yī)院 超聲科，山東 東營257091

藥物流產(chǎn)后陰道出血的超聲分型探討

王景蕾，韓慧英，李劍戈

東營市人民醫(yī)院 超聲科，山東 東營257091

目的探討藥物流產(chǎn)后陰道出血的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)。方法300例藥物流產(chǎn)后陰道出血病例，經(jīng)腹及經(jīng)陰彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)子宮的大小、形態(tài)、肌層回聲、子宮肌層血流、附件區(qū)情況、宮內(nèi)回聲、內(nèi)膜回聲、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜界限、宮內(nèi)團(tuán)塊的大小、團(tuán)塊與周圍正常組織的界限、團(tuán)塊的回聲、團(tuán)塊內(nèi)部及周邊組織的血流分布及頻譜特點(diǎn)等分型。結(jié)果藥流后陰道出血病例超聲表現(xiàn)可分為5型：宮縮乏力型、單純宮內(nèi)殘留型、宮內(nèi)殘留伴感染型、殘留物機(jī)化型及內(nèi)膜修復(fù)障礙型。結(jié)論藥流后陰道出血超聲表現(xiàn)分型，有利于超聲描述和臨床醫(yī)生辨證施治。

超聲檢查；藥物流產(chǎn)；中成藥選擇 ；陰道出血

藥物流產(chǎn)具有簡便、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，傳統(tǒng)的藥物流產(chǎn)輔助治療方法是在藥流術(shù)后常規(guī)服用具有活血祛於、養(yǎng)血止血功能的新生化劑。臨床研究顯示具有一定的作用，但存在用藥者的個體差異、流產(chǎn)后流血時間長等問題，實(shí)際治療當(dāng)中仍然存在一部分陰道流血患者治療效果不明顯，不得不再次采用清宮手術(shù)。藥流后陰道流血具有多種辨證分型，并非都是生化湯類中成藥的有效適應(yīng)癥，不同的病因和病理狀態(tài)存在不同的辨證分型，在超聲檢查常表現(xiàn)為不同的超聲圖像類型，應(yīng)辨證施治。通過對氣血兩虛型、胞宮濕熱型、瘀血阻滯型、瘀熱互結(jié)型等不同中醫(yī)辨證分型的藥物流產(chǎn)后陰道流血時間過長病例的超聲圖像分析研究，結(jié)合病理結(jié)果對比，可總結(jié)出具有辨證分型基礎(chǔ)的超聲圖像特征[1]。本研究依據(jù)宮體大小恢復(fù)、有無宮內(nèi)殘留物、殘留物回聲、殘留物內(nèi)血流、有無盆腔感染表現(xiàn)等特征為依據(jù)，結(jié)合中醫(yī)辨證，分析總結(jié)藥流后陰道流血超聲圖像特點(diǎn)，歸納出超聲分型共5型，包括宮縮乏力型、單純宮內(nèi)殘留型、宮內(nèi)殘留伴感染型、殘留物機(jī)化型、內(nèi)膜修復(fù)障礙型，以期為中成藥的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取300例我院門診于2012年1月～2013年12月期間治療的藥物流產(chǎn)后流血時間大于14天的患者，年齡20～37歲。藥流時停經(jīng)時間≤49天，超聲顯示孕囊直徑不大于2.5 cm，均使用米非司酮及米索前列醇藥流。

1.2 方法

檢查儀器使用GE LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹凸陣探頭頻率為3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為8.0 MHz。首先膀胱充盈狀態(tài)經(jīng)腹檢查子宮附件及盆腔，再排尿后進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查。詳細(xì)觀察并記錄宮體的大小、形態(tài)、肌層結(jié)構(gòu)回聲及血流分布，宮內(nèi)蛻膜厚度、邊界、回聲情況，宮內(nèi)異常團(tuán)塊的大小、形態(tài)、界限及內(nèi)部血流分布和頻譜特點(diǎn)，團(tuán)塊臨近肌層的血流分布，附件區(qū)有無包塊及積液，卵巢大小形態(tài)等。

2 結(jié)果

宮縮乏力型表現(xiàn)者142例，超聲表現(xiàn)為子宮較流產(chǎn)前無明顯縮小，肌層回聲疏松不均質(zhì)，肌層內(nèi)血流無明顯變化，宮內(nèi)可有液性回聲，宮內(nèi)可有低回聲團(tuán)塊或高低混雜性團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)無血流信號。連續(xù)觀察宮內(nèi)異常回聲可有移動，但移動緩慢，呈現(xiàn)宮縮乏力的超聲征象。具體超聲表現(xiàn)，見圖1。

圖1 宮縮乏力型超聲表現(xiàn)

單純宮內(nèi)殘留型者101例，子宮大小較流產(chǎn)時有恢復(fù)，但恢復(fù)緩慢，肌層回聲尚均勻，內(nèi)血流分布正常，宮內(nèi)可見低回聲、高回聲或混雜回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊與一側(cè)內(nèi)膜及肌層界限不清，團(tuán)塊內(nèi)可見點(diǎn)條狀血流，其一側(cè)肌層及內(nèi)膜內(nèi)可見血流匯聚，呈低阻血流頻譜，團(tuán)塊上方宮腔可有液性回聲積聚。具體超聲表現(xiàn)，見圖2。

圖2 單純宮內(nèi)殘留型超聲表現(xiàn)

宮內(nèi)殘留伴感染型11例，子宮明顯增大，肌層回聲減低，內(nèi)血流增多，宮內(nèi)可見團(tuán)狀回聲，一般呈強(qiáng)回聲或高低混雜回聲，團(tuán)塊內(nèi)血流豐富，其周邊肌層血流增多，附件區(qū)可有卵巢增大、炎性包塊、盆腔積液等炎性征象。具體超聲表現(xiàn)，見圖3。

圖3 宮內(nèi)殘留伴感染型超聲表現(xiàn)

殘留物機(jī)化型15例，超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)殘留物回聲增強(qiáng)，內(nèi)可見點(diǎn)狀或片狀強(qiáng)回聲光斑，內(nèi)血流信號阻力指數(shù)增大，常大于0.5。具體超聲表現(xiàn)，見圖4。

圖4 殘留物機(jī)化型超聲表現(xiàn)

內(nèi)膜修復(fù)障礙型31例，藥流后期少量出血，超聲無明顯陽性表現(xiàn)，可有宮內(nèi)少許積液。具體超聲表現(xiàn)，見圖5。

圖5 內(nèi)膜修復(fù)障礙型超聲表現(xiàn)

3 討論

藥物流產(chǎn)不良反應(yīng)相對較輕，易被患者接受，然而藥物流產(chǎn)后陰道流血時間長，平均出血時間15～18 d，甚至有些病例超過45 d，這一直困擾著醫(yī)生和患者。當(dāng)前研究認(rèn)為，藥流后陰道出血原因主要是孕囊排出后蛻膜未能完全脫落，引起出血時間延長甚至不全流產(chǎn)，宮縮乏力，繼發(fā)宮內(nèi)感染也可導(dǎo)致陰道出血時間延長[2]。過去西醫(yī)針對本病主要用縮宮、止血、抗感染等方法促使殘留物排出，減少陰道出血，但臨床療效不確定。對因不完全流產(chǎn)引起的出血多或出血時間長的患者采用清宮手術(shù)，雖然能有效止血，但某些患者心理上難以接受，也未體現(xiàn)藥物流產(chǎn)的優(yōu)勢。

目前臨床治療和預(yù)防流產(chǎn)后陰道出血主要是加用中成藥輔助治療。盡管常規(guī)應(yīng)用此類中成藥，可顯著提高臨床藥流成功率，藥流后的出血量及出血時間也有較好改善，但是仍存在相當(dāng)一部分病例出血量及出血時間無法很好控制。

查閱總結(jié)文獻(xiàn)，結(jié)合多年超聲檢查總結(jié)，以及與婦科及中醫(yī)科醫(yī)生的交流，認(rèn)識到藥流后陰道出血原因多樣，且在藥流后病情發(fā)展變化具有不同的病理基礎(chǔ)[3]。不同的病因、不同的病程、不同的病理基礎(chǔ)，決定具有不同的辯證分型，因此常規(guī)應(yīng)用生化湯類制劑不能保證一定是對癥的。生化湯類制劑具有清宮止血的功效，此類中成藥對內(nèi)膜修復(fù)障礙、炎癥感染、機(jī)化的殘留組織等引起的出血療效欠佳。不同種類的中成藥，具有不同的配方原理，藥理作用側(cè)重點(diǎn)不同，具有不同的功效。因此明確病因，確定分型，采用適宜的藥物種類決定著治療效果。本研究主要總結(jié)藥流后陰道流血超聲表現(xiàn)分型，為合理選擇中成藥治療提供參考依據(jù)。

分析宮縮乏力型病例超聲影像學(xué)特點(diǎn)，由于子宮回縮乏力，引起子宮大小不能很好恢復(fù)，導(dǎo)致宮內(nèi)殘留血塊等超聲表現(xiàn)，屬于中醫(yī)分型氣血兩虛型，應(yīng)用宮血寧膠囊類的中成藥具有較好的療效。宮血寧可以明顯增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，對宮縮乏力型療效明顯[4]。

分析單純宮內(nèi)殘留型超聲影像學(xué)特點(diǎn)，由于殘留物的存在，超聲可以顯示宮內(nèi)軟組織團(tuán)塊，呈低回聲、高回聲或混合回聲，由于殘留成分多為絨毛及蛻膜，內(nèi)部血流信號呈低阻型，存活的組織沒有脫落，超聲表現(xiàn)為其一側(cè)與周圍肌層相連界限不清。本型特點(diǎn)接近中醫(yī)辨證的瘀血阻滯型，應(yīng)用新生化顆粒類，具有清宮止血的功效[5]。

宮內(nèi)殘留伴感染型由于宮內(nèi)殘留物的長時間存在及病人免疫力降低等因素，造成殘留伴盆腔炎表現(xiàn)。由于炎癥的存在，子宮肌層及殘留物內(nèi)血流增多，殘留物回聲增強(qiáng)，盆腔內(nèi)可有炎性滲出等超聲表現(xiàn)。本型中醫(yī)辨證屬于瘀熱互結(jié)，可采用裸花紫珠膠囊類中成藥治療，通過消炎利于減輕粘連，利于宮腔環(huán)境的改善，便于宮腔殘留的排出[6]。

內(nèi)膜修復(fù)障礙型的病理基礎(chǔ)為藥物流產(chǎn)后內(nèi)膜修復(fù)緩慢，進(jìn)而陰道流血時間延長，因而超聲檢查子宮附件區(qū)形態(tài)結(jié)構(gòu)，除存在少部分宮內(nèi)液性回聲外無明顯陽性表現(xiàn)?？梢苑灭B(yǎng)榮膠囊類中成藥制劑，利于內(nèi)膜生長修復(fù)，縮短了損傷內(nèi)膜的修復(fù)時間[7]。

殘留物機(jī)化型病例的病理基礎(chǔ)為宮內(nèi)殘留物由于存留時間長及炎癥等因素造成殘留物機(jī)化，宮內(nèi)殘留物回聲明顯增強(qiáng)，其內(nèi)血流信號阻力明顯增大，阻力指數(shù)一般大于0.5。應(yīng)用中成藥大黃蟄蟲丸類制劑，去機(jī)化、減輕組織的機(jī)化粘連，便于殘留組織的脫落及排出[8]。

總之，本研究回顧分析了藥物流產(chǎn)后陰道流血的超聲影像學(xué)特征，結(jié)合中醫(yī)理論及病理結(jié)果，總結(jié)出具有中醫(yī)辨證基礎(chǔ)的藥物流產(chǎn)陰道流血的超聲分型，可作為藥物流產(chǎn)中中成藥合理正確選擇的參考依據(jù)。

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Study on the Ultrasonographic Classifcation of Vaginal Bleeding after Medical Abortion

Objective To study the ultrasonographic characteristics of vaginal bleeding after medical abortion. Methods 300 cases of vaginal bleeding after medical abortion underwent trans-abdominal and trans-vaginal color Doppler ultrasound examinations were divided into different types according to the uterine size,shape,muscle layer echoes,uterine muscle layer flow,conditions in annex areas,intrauterine echoes,endometrial echoes,endometrial thickness,endometrial boundaries,the size of the intrauterine mass,boundaries between the mass and the surrounding normal tissues,clump echoes,blood fow distribution and the spectrum characteristics of the internal mass and peripheral tissues. Results Vaginal bleeding after drug abortion could be divided into 5 types,including uterine inertia type,simple intrauterine residue type,intrauterine residue with infections,organized residue type and endometrial repair barriers. Conclusion The ultrasonographic classifcation of vaginal bleeding after medical abortion is helpful for clinicians to give ultrasonographic descriptions and dialectical therapies.

ultrasonic examination;drug abortion;selection of Chinese patent medicine;vaginal bleeding

WANG Jing-lei,HAN Hui-ying,LI Jian-ge
Department of Ultrasound,Dongying People’s Hospital,Dongying Shandong 257091,China

R197.39；R271.9

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.018

1674-1633(2016)09-0071-02

2015-10-31

2015-11-27

韓慧英，主治醫(yī)師。

通訊作者郵箱：dyhanhuiying@sina.com