段曉蓓陳相猛鄒偉強黃斌豪吳月娥孫麗霞

18F-FDG PET/CT顯像在腎上腺淋巴瘤影像學(xué)診斷中的應(yīng)用

段曉蓓1陳相猛2鄒偉強1黃斌豪1吳月娥1孫麗霞3

目的 探討腎上腺淋巴瘤的18F-FDG PET/CT影像學(xué)特征，以提高對該病的診斷水平。資料與方法 收集2012年12月—2016年3月中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院經(jīng)病理確診為腎上腺淋巴瘤并行PET/CT檢查的患者13例，記錄所有患者的病變累及范圍、形態(tài)、大小、邊界、密度、SUVmax、受累淋巴結(jié)及腎上腺外臟器受累情況等。勾畫感興趣區(qū)（ROI）并計算腎上腺病灶SUVmax，與病理結(jié)果相對照分析。結(jié)果13例均為非霍奇金淋巴瘤，其中繼發(fā)性12例、原發(fā)性1例；9例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，2例為套細(xì)胞淋巴瘤，2例為NK/T細(xì)胞淋巴瘤；10例為雙側(cè)腎上腺受侵；3例為單側(cè)腎上腺受侵（左側(cè)2例、右側(cè)1例）；共累及腎上腺23個，其中13個表現(xiàn)為軟組織腫塊、8個表現(xiàn)為軟組織結(jié)節(jié)、2個表現(xiàn)為腎上腺增粗；10例邊界清楚，3例伴有囊變、壞死，無伴鈣化、出血、脂肪；9例伴腎上腺外器官受侵；10例伴淋巴結(jié)腫大，受侵淋巴結(jié)主要分布于頸部、縱隔、腹膜后。PET/CT顯像腎上腺病變表現(xiàn)為FDG高攝取，SUVmax為5.7～30.8，平均15.8±8.9。結(jié)論 腎上腺淋巴瘤多為彌漫性大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，PET/CT可顯示雙側(cè)腎上腺受累、邊界清楚、明顯攝取FDG的軟組織腫塊。PET/CT可較好鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤，有助于制訂治療方案。

淋巴瘤；腎上腺腫瘤；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計算機；氟脫氧葡萄糖F18

腎上腺淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤為淋巴瘤全身浸潤的一部分；原發(fā)性腎上腺淋巴瘤起源于內(nèi)分泌器官淋巴瘤，臨床相對少見[1-2]。本研究回顧性分析13例腎上腺淋巴瘤患者的PET/CT影像資料，并與臨床和病理結(jié)果對照，以提高對該病的認(rèn)知。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年12月—2016年3月中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院經(jīng)病理確診為腎上腺淋巴瘤并行PET/CT檢查的患者13例，其中男11例，女2例；年齡15～76歲，平均（58.3±15.8）歲。臨床表現(xiàn)為腰痛3例、腹痛2例、發(fā)熱5例、淋巴結(jié)腫大3例，體溫均＆gt;38℃；病程7 d～12個月。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery VCT 64型PET/ CT掃描設(shè)備，氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）由廣州原子高科有限公司提供（放化純度＆gt;95％）。檢查前患者禁食至少6 h，空腹血糖水平控制在8.1 mmol/L以下，18F-FDG注射劑量為3.70～5.55 MBq/kg（0.1～0.15 mCi/kg）。注射后，患者于暗室內(nèi)安靜平臥休息60 min，PET/CT檢查前排空小便。圖像采集從顱底到股骨中段。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80～200 mA，轉(zhuǎn)速0.6 s/r，螺距0.516∶1。PET掃描參數(shù)：采用3D方式采集5～7個床位，每床位3 min，層厚3.75 mm，采用標(biāo)準(zhǔn)重建法，矩陣512×512，層厚1.25 mm；采用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正，重建橫斷位、冠狀位及矢狀位圖像。

1.3 圖像分析 由2位核醫(yī)學(xué)科副主任以上醫(yī)師分別對PET/CT圖像進(jìn)行單獨閱讀，意見不一致時協(xié)商達(dá)成一致。記錄內(nèi)容包括病變累及范圍、形態(tài)、大小、邊界、密度、SUVmax、受累淋巴結(jié)及腎上腺外臟器受累情況等。勾畫感興趣區(qū)（ROI）并計算腎上腺病灶SUVmax，與最終病理結(jié)果相對照。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者均以腎上腺病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，4例在外院行CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺占位就診。13例均為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma，NHL），繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤12例，僅1例為原發(fā)性腎上腺淋巴瘤；其中10例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（圖1、2），2例為套細(xì)胞淋巴瘤，2例為NK/T細(xì)胞淋巴瘤（圖3）。9例雙側(cè)腎上腺受侵，3例單側(cè)腎上腺受侵（左側(cè)2例、右側(cè)1例）。確診方法：腎上腺穿刺活檢4例，淋巴結(jié)活檢4例，鼻咽鏡檢查1例，扁桃體穿刺活檢1例，骨髓穿刺1例，肝臟病變穿刺活檢1例，經(jīng)皮腰椎旁病變穿刺活檢1例。未行腎上腺穿刺的患者均經(jīng)治療后復(fù)查，進(jìn)行臨床隨訪證實。所有患者確診方式及病理診斷類型等資料見表1。

2.2 腎上腺淋巴瘤PET/CT表現(xiàn) 共累及腎上腺23個，其中13個表現(xiàn)為軟組織腫塊、8個軟組織結(jié)節(jié)、2個腎上腺增粗；10例邊界清楚；9例密度均勻，3例伴有囊變、壞死，無伴鈣化、出血、脂肪者。PET/CT顯像均表現(xiàn)為高攝取，SUVmax為5.7～30.8，平均15.8±8.9。見表1。

2.3 淋巴結(jié)及其他器官受累情況 12例繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤中，9例伴多個腎上腺外器官受累，主要為肝臟和骨；10例伴淋巴結(jié)受累，受累淋巴結(jié)主要分布于頸部、縱隔、腹膜后，其中3例表現(xiàn)為淋巴結(jié)受累而不伴有其他臟器受累。1例原發(fā)性腎上腺淋巴瘤患者未發(fā)現(xiàn)腎上腺外器官和淋巴結(jié)受累。見表1。

圖1 男，58歲，繼發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。發(fā)熱1個月余，縱隔窗CT示雙側(cè)腎上腺見軟組織腫塊影，密度均勻，大者位于左側(cè)，大小為3.7 cm×2.9 cm（箭，A）；PET/CT融合圖像示雙側(cè)腎上腺腫塊糖代謝異常增高，SUVmax約19.4（箭，B）；C、D：病理鏡下見纖維素樣壞死和凝固性組織壞死，少量腎上腺皮質(zhì)腺體，腺體未見惡性，壞死組織和疏松水腫的纖維組織中散在較多小淋巴細(xì)胞和少許中性粒細(xì)胞，少量核大、細(xì)胞質(zhì)少的腫瘤樣細(xì)胞散在片狀分布，核圓、卵圓形或不規(guī)則，深染，核仁不明顯，未見核分裂（HE， ×200）；腫瘤樣細(xì)胞為CK（－），Vim（+），LCA（+），CD10（－），CD3（－），CD20（+），ALK1（－）；全身MIP（E）

圖2 女，66歲，繼發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。腰腹部隱痛5年余，縱隔窗CT示雙側(cè)腎上腺較大軟組織腫塊影，密度稍不均，大小為8.6 cm×6.2 cm（箭，A）；相應(yīng)層面PET/CT融合圖像示雙側(cè)腎上腺腫塊糖代謝異常增高，SUVmax約21.6（箭，B）；縱隔窗CT示腹膜后腹主動脈旁見腫大淋巴結(jié)，大小約2.0 cm×1.8 cm（箭，C）；相應(yīng)層面PET/CT融合圖像示淋巴結(jié)糖代謝異常增高，SUVmax約13.8（箭，D）；E、F：病理鏡下見彌漫分布的中等大小的圓形或卵圓形細(xì)胞，部分可見核仁（HE，×200），可見核分裂；IHC：CK（—），LCA（+），CD79a（+），CD20（+），CD3（其間小淋巴細(xì)胞+），MUM-1（+），Bcl-6（—），CD10（—），CyclinD1（個別細(xì)胞+），GCET-1（+），Ki67（＆gt;80％+），F(xiàn)OXP-1（+）；全身MIP（G）

圖3 男，48歲，繼發(fā)性NK/T細(xì)胞淋巴瘤。縱隔窗CT示右側(cè)鼻腔不規(guī)則軟組織腫塊，累及右側(cè)蝶竇、篩竇、上頜竇、鼻咽頂壁、鼻咽右側(cè)壁、右側(cè)翼內(nèi)外?。?，A）；相應(yīng)層面PET圖像、PET/CT融合圖像示右側(cè)鼻腔軟組織腫塊糖代謝異常增高，SUVmax約16.8（B、C）；縱隔窗CT示雙側(cè)腎上腺軟組織腫塊影，大小約5.4 cm×2.7 cm（箭，D）；相應(yīng)層面PET圖像、PET/CT融合圖像示雙側(cè)腎上腺腫塊糖代謝異常增高，SUVmax約15.4（箭，E、F）；全身MIP示鼻腔、雙側(cè)腎上腺糖代謝異常增高，此外小腸、骨也受累（G）

3 討論

淋巴瘤可廣泛累及身體任何部位。報道指出，尸檢中約25％的淋巴瘤累及腎上腺[2]；而原發(fā)性腎上腺淋巴瘤非常罕見，多為個案報道[3-4]。本研究患者中僅1例為原發(fā)性腎上腺淋巴瘤，其余12例均為繼發(fā)性。無論原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤，大多為NHL，以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最常見，男性多于女性，老年人居多[5]，與既往研究相符。腎上腺淋巴瘤無特異性臨床癥狀，常表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、體重減輕、疲勞等。本研究患者腰腹痛5例、發(fā)熱5例，臨床表現(xiàn)亦無明顯特異性。

腎上腺淋巴瘤常用的影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT和MRI。周良平等[6]報道了5例原發(fā)性腎上腺淋巴瘤的CT和MRI影像特征，均為彌漫性大B細(xì)胞NHL。CT平掃和MR T1WI多表現(xiàn)為腎上腺區(qū)較大的軟組織腫塊，邊緣清楚，T2WI信號明顯高于肌肉，增強掃描輕度強化。Pimentel等[7]報道，原發(fā)性腎上腺淋巴瘤病灶較小時可表現(xiàn)為保持腎上腺形態(tài)或類似腎上腺增生。本研究1例原發(fā)性腎上腺淋巴瘤，病灶較小，表現(xiàn)為腎上腺明顯對稱性增粗，與Pimentel等[7]報道結(jié)果相符。關(guān)于腎上腺淋巴瘤的密度改變文獻(xiàn)報道不一。有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性者密度較混雜，易合并囊變、壞死，而繼發(fā)性者則密度均勻[8]。也有部分學(xué)者認(rèn)為兩者均密度均勻[9]。本研究中9例表現(xiàn)為密度均勻，3例出現(xiàn)囊變、壞死，這3例均為繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤。錢斌等[10]認(rèn)為腎上腺淋巴瘤的CT檢查特征與病理性特點有一定相關(guān)性，病理上淋巴瘤瘤細(xì)胞彌漫密集，大小均一，間質(zhì)成分少，故CT平掃表現(xiàn)為均勻的等或稍低密度。腎上腺淋巴瘤在超聲上的表現(xiàn)也具有一定的特征性。周偉等[11]報道腎上腺淋巴瘤可表現(xiàn)為腎上腺彌漫性增厚，腫塊內(nèi)部主要表現(xiàn)為低回聲，回聲可均勻或不均勻，彩色多普勒血流顯像示大部分病灶血流信號稀少或無明顯血流信號。經(jīng)超聲引導(dǎo)下行腎上腺腫塊穿刺活檢取得最終病理，也是超聲在腎上腺疾病中的主要應(yīng)用。

原發(fā)性腎上腺淋巴瘤的治療原則是根治性手術(shù)加局部放療或輔助化療；繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤為淋巴瘤全身浸潤的一部分，治療原則以全身化療為主。但有部分繼發(fā)者以腎上腺為首發(fā)表現(xiàn)，可能造成不必要的手術(shù)。因此兩者的鑒別非常重要。傳統(tǒng)的影像方法因掃描范圍的限制對腎上腺淋巴瘤的鑒別存在一定局限性。PET/CT顯像是將PET的代謝功能信息與CT提供的解剖信息相結(jié)合，從分子水平上反映人體存在的生理或病理變化，從而更好地鑒別原發(fā)或繼發(fā)腎上腺淋巴瘤。以往應(yīng)用PET/CT進(jìn)行診斷腎上腺淋巴瘤的文獻(xiàn)報道較少，近年來也逐漸增多[8,12]。本研究中13例患者均以腎上腺病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，共累及腎上腺23個，其中13個表現(xiàn)為軟組織腫塊、8個表現(xiàn)為軟組織結(jié)節(jié)、2個表現(xiàn)為腎上腺增粗。無論原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤在PET/CT中均表現(xiàn)為高代謝。本研究中腎上腺淋巴瘤SUVmax為5.7～30.8，平均15.8±8.9。原發(fā)性患者僅局限于腎上腺而無其他部位的淋巴瘤病灶，外周血或骨髓內(nèi)不含任何異常細(xì)胞[13]；繼發(fā)性患者為全身淋巴瘤浸潤的一部分或結(jié)外淋巴瘤侵犯所致，PET/CT對于判斷有無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)以及其他器官受累方面也具有明顯優(yōu)勢。本研究中8例伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累，多分布于頸部、縱隔；9例伴有其他器官受累，多為肝、脾、骨等；5例既有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累，同時也伴有其他器官受累。PET/CT表現(xiàn)為明顯攝取FDG，結(jié)合CT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，所有患者均得到了準(zhǔn)確診斷與及時治療。

PET/CT顯像在診斷腎上腺良惡性病變方面具有明顯的優(yōu)勢[14]。腎上腺惡性腫瘤大多數(shù)攝取FDG，呈高代謝表現(xiàn)；而良性病變呈低或無FDG攝取，假陽性主要是感染及肉芽腫性病變。需與以下疾病相鑒別：①良性病變：病灶較小時需與腺瘤及腎上腺增生區(qū)分，兩者在PET/CT顯像中，多表現(xiàn)為低或無攝取FDG，與淋巴瘤的高攝取易鑒別；嗜鉻細(xì)胞瘤在PET/CT中也表現(xiàn)為高攝取，臨床常表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓，結(jié)合病史及實驗室檢查易與淋巴瘤鑒別。②惡性病變：腎上腺皮質(zhì)腺癌、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤。腎上腺皮質(zhì)腺癌、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等腎上腺原發(fā)惡性腫瘤體積較大，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，易發(fā)生壞死囊變，PET檢查代謝不均，需結(jié)合CT、MR強化區(qū)分；轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)腫瘤病史，可發(fā)生于單側(cè)、雙側(cè)，CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀軟組織影。

總之，腎上腺淋巴瘤多為彌漫性大B細(xì)胞性NHL，PET/CT影像學(xué)檢查多表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺受累、邊界清楚、明顯攝取FDG的軟組織腫塊。PET/CT可鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤，有助于制訂治療方案。

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（本文編輯 聞 浩）

Application of 18F-FDG PET/CT in diagnosis of Adrenal Lymphoma

DUAN Xiaobei CHEN Xiangmeng ZOU Weiqiang HUANG Binhao WU Yuee SUN Lixia

Purpose To explore the18F-FDG PET/CT imaging features of adrenal lymphoma and to improve the diagnosis of this disease.Materials and Methods A total of 13 cases with pathology-proven adrenal lymphoma and PET/CT examinationfrom December 2012 to March 2016 were retrospectively reviewed, The contents including the extent, shape, size and density of the adrenal lymphoma as well as the SUVmax value and affected lymph gland were recorded.The region of interesting (ROI) was delineated with the SUVmax value being calculated, which was compared with pathological diagnosis.Results All 13 cases were non-Hodgkins lymphoma, 12 of which were secondary lymphoma, with the other case being primary lymphoma.Nine cases were diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL); 2 cases were mantle cell lymphoma; 2 cases were NK/T-cell lymphoma.In 10 cases there were bilateral adrenal involvement, and unilateral involvement in 3 casesincluding on 2 the left and 1 on the right.A total of 23 adrenal glands were involved, with soft masses in 13, soft nodules in 8 and adrenal thickening in 2.The lesions were well-defined in 10 cases.In 3 cases there were cystic changes or necrosis.No hemorrhage, calcification or fat was identified.Extra-adrenal involvement was discovered in 9 cases.Lymphadenopathy was seen in 10 cases involving the neck, mediastinum and retroperitoneum.Adrenal lesions showed intense FDG uptake on PET/CT with SUVmax ranging from 5.7 to 30.8 and mean SUVmax of 15.8±8.9.Conclusion Most of the adrenal lymphoma cases were diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma.The features of PET/CT include bilateral involvement, well-defned soft tissue mass with intense FDG uptake.PET/CT can differentiate primary and secondary adrenal lymphoma and help with treatment planning.

Lymphoma; Adrenal gland neoplasms; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Fluorodeoxyglucose F18

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.12.012

1.中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 廣東江門 529070

2.中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院放射科 廣東江門529070

3.中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院病理科 廣東江門529070

陳相猛

Department of Radiology, the Affliated

Jiangmen Hospital of Sun Yat-sen University, Jiangmen 529070, China

Address Correspondence to: CHEN Xiangmeng

E-mail: 181970902@qq.com

R733.4；R445

2016-09-06

修回日期： 2016-11-14

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第12期：919-923

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 (12): 919-923