逯園園，燕朋波，王國力，宋　翔　綜述　全金梅　審校

血液凈化中血管通路護(hù)理及并發(fā)癥的研究進(jìn)展

逯園園，燕朋波，王國力，宋翔綜述全金梅審校

良好的血管通路是確保血液凈化操作順利進(jìn)行的重要條件，但在日常的血管通路操作中，卻常出現(xiàn)通路堵塞、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命安全。筆者對(duì)近年來血液凈化中血管通路護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析總結(jié)，為今后血管通路護(hù)理工作提供理論依據(jù)。

血液凈化；血管通路；護(hù)理

血液凈化是指利用一定渠道和途徑將患者體內(nèi)的血液先行引出，在體外經(jīng)凈化治療后再輸回體內(nèi)的過程。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，目前，血液凈化治療已被廣泛用于各類疾病的臨床治療［1］。血管通路是實(shí)施血液凈化療法的第一個(gè)步驟，較為關(guān)鍵，如果處理不當(dāng)，極易引起感染性并發(fā)癥，甚至危及生命安全［2］。如何采取有效血管通路護(hù)理措施，成為目前臨床上較為關(guān)注的問題。筆者對(duì)近年來國內(nèi)外有關(guān)血液凈化中血管通路護(hù)理及并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1　臨時(shí)性血管通路的護(hù)理

1.1深靜脈置管深靜脈置管對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求較高，通常選取患者血流量充足的頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等部位進(jìn)行深靜脈置管穿刺。置管過程中嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)，執(zhí)行手部消毒程序，醫(yī)療器械及各種敷料須滅菌，接觸患者的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。密切觀察患者生命體征，必要時(shí)給予穿刺側(cè)肢體墊以軟枕。醫(yī)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管成功后選用0.9%氯化鈉注射液4 ml+肝素鈣10 000 U，根據(jù)醫(yī)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)、靜脈容量脈沖式封管，待連續(xù)性血液凈化治療開始時(shí)醫(yī)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)、靜脈各抽出封管液5 ml，并動(dòng)、靜脈注入0.9%氯化鈉注射液10 ml檢查醫(yī)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管的通暢性。

1.1.1鎖骨下靜脈置管文獻(xiàn)［3］研究表明，鎖骨下靜脈穿刺難度較大，如果操作不慎，極易引起血?dú)庑亍庑丶翱v隔血腫等一系列的穿刺并發(fā)癥。血液凈化治療期間導(dǎo)管需妥善固定防止脫出，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。鎖骨下靜脈置管穿刺點(diǎn)使用無菌透明貼膜或紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，無菌紗布更換間隔時(shí)間為2 d，無菌透明貼膜可增至7 d，但敷料和貼膜出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、卷邊、沾污時(shí)應(yīng)立即更換，患者擦身時(shí)要注意保護(hù)導(dǎo)管，避免將導(dǎo)管浸入水中，懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。

1.1.2頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈距離人體體表較近，易于觀察，因此穿刺難度較低，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。文獻(xiàn)［4］顯示，行頸內(nèi)靜脈穿刺可以為患者提供豐富的血液循環(huán)供應(yīng)，這為臨床進(jìn)行血液凈化治療提供了有力保障。但值得注意的是，頸內(nèi)靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺一旦出血，很難依靠壓迫進(jìn)行止血，風(fēng)險(xiǎn)較大［5］。國外相關(guān)學(xué)者的研究中比較了頸內(nèi)靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺的成功率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈的穿刺成功率為90.1%，而鎖骨下靜脈一次性穿刺成功率為80.2%，由此認(rèn)為鎖骨下靜脈穿刺時(shí)間較長，對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)要求較高，因而穿刺成功率較低［4，5］。

1.1.3股靜脈置管如果選擇股靜脈進(jìn)行深靜脈穿刺，只需醫(yī)護(hù)人員選擇合適部位便可行穿刺操作，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求不高，無需花費(fèi)過長時(shí)間，但是穿刺后的插管須達(dá)到19 cm以上，這樣才能確保靜脈置管導(dǎo)管能夠有效到達(dá)下腔靜脈，減少血液的循環(huán)路徑［6］。

1.1.4髂外靜脈置管行髂外靜脈穿刺時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需選擇患者腹股溝韌帶上的部位，該部位距離會(huì)陰部較遠(yuǎn)且平坦，穿刺成功后無需經(jīng)過腹腔，且穿刺部位易于固定，患者的相關(guān)肢體活動(dòng)不會(huì)受到太大的限制，與鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺相比，難度較小，易于穿刺，且花費(fèi)時(shí)間短于股靜脈穿刺，國內(nèi)學(xué)者曾報(bào)道稱髂外靜脈的一次穿刺成功率可以達(dá)到83%以上［6］。

1.2直接動(dòng)靜脈穿刺進(jìn)行直接動(dòng)靜脈穿刺時(shí)，一般需要選取患者的橈動(dòng)脈作為穿刺的部位，主要原因在于橈動(dòng)脈走位平直，搏動(dòng)明顯，距離體表較淺，穿刺后易于被固定，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求較低。橈動(dòng)脈穿刺成功后，血流量一般較大，可以達(dá)到150～300 ml/min，該穿刺方法較為簡單和安全，但易造成患者血管損傷，因此不適宜作為長期血管通路［7］。

在直接穿刺操作中，股靜脈較之肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈有顯著的優(yōu)勢。股靜脈的血管較粗，同時(shí)血液較為充足，在穿刺后產(chǎn)生的疼痛感要輕于橈動(dòng)脈穿刺，因而患者依從性較高［8］。但是，如果患者過于肥胖或是出現(xiàn)浮腫，則容易出現(xiàn)誤穿刺股動(dòng)脈的問題，因此在對(duì)此類患者行穿刺時(shí)，須安排有穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，否則在透析拔針中較易引發(fā)大出血或血腫［9］。李廷閃等［10］研究認(rèn)為采用紗布加壓迫的方法可以有效止血，且后期并發(fā)癥發(fā)生率較低，操作較為簡單，無需耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源，還可以提高患者的滿意度，降低護(hù)理人員的日常工作量，因而值得在臨床上進(jìn)行推廣。

2　動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路的護(hù)理

由于早期動(dòng)靜脈外瘺穿刺不易固定且要求患者隨身攜帶止血鉗，因此逐步被動(dòng)靜脈內(nèi)瘺所代替。常見的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分為：（1）直接縫合內(nèi)瘺，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)利用頭靜脈和皮下橈動(dòng)脈制成的內(nèi)瘺不會(huì)影響患者的日常生活，同時(shí)可以為患者提供較為充足血液流量，血栓和感染的發(fā)生率較低［11］。但趙德艷［12］認(rèn)為，直接縫合內(nèi)瘺需要反復(fù)操作，且術(shù)后4～8周內(nèi)瘺才會(huì)成熟。（2）鈦輪釘內(nèi)瘺，該內(nèi)瘺主要利用相鄰靜脈和橈動(dòng)脈建立起血管通路，同時(shí)利用鈦輪釘進(jìn)行血管通路吻合，減小了創(chuàng)口面積，患者發(fā)生血栓和感染的可能性降低，但是若患者血管過小，則不宜采用鈦輪釘內(nèi)瘺來建立血管通路，這樣較易損傷患者血管，且使用周期不長［13］。（3）移植血管內(nèi)瘺，目前已出現(xiàn)了人工合成材料或是自血管移植的內(nèi)瘺，國外學(xué)者報(bào)道了幾例成功的造瘺案例，但是移植血管造瘺的感染率和血栓發(fā)生率較高［14］。

3　置入臨時(shí)血管通路并發(fā)癥的護(hù)理

3.1感染深靜脈血管穿刺引發(fā)的感染極易導(dǎo)致患者死亡，病死率為15%～40%［15，16］，因此必須加強(qiáng)對(duì)血管導(dǎo)管的護(hù)理。血管導(dǎo)管感染主要存在導(dǎo)管感染、穿刺口感染等，這些感染較易引發(fā)各類嚴(yán)重的血管和血液并發(fā)癥［17］。臨床上，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱和嚴(yán)重感染則需要立即拔管。為有效預(yù)防導(dǎo)管感染則需要認(rèn)真做好無菌操作并盡可能縮短留置時(shí)間，注意清潔和消毒。有學(xué)者曾報(bào)道稱采用枸櫞酸封管可以避免導(dǎo)管感染［18］。此外，在無菌穿刺操作后，還需要對(duì)患者的皮膚做好消毒處理，采用碘伏可以有效殺滅皮膚表層細(xì)菌，避免細(xì)菌進(jìn)入血液引發(fā)敗血癥。醫(yī)護(hù)人員在嚴(yán)格遵照無菌操作進(jìn)行穿刺處理，盡可能降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率。在穿刺后，要保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚的清潔、干燥和消毒工作，避免出現(xiàn)血腫和繼發(fā)性感染。如果發(fā)生感染，則需要停用內(nèi)瘺，改為采用臨時(shí)血管通路［19］。

3.2血栓置管操作后，須避免局部肢體受壓或過度活動(dòng)，以免造成靜脈壓過高而誘發(fā)血液返流，易致血栓形成［20］。因此，在透析接管過程中要注意觀察導(dǎo)管是否被擠壓，同時(shí)用注射器回抽，抽掉注入置管內(nèi)的肝素鹽水。在封管時(shí)，要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇肝素的濃度，對(duì)于高凝患者可以采用高濃度的肝素，在血液凈化操作結(jié)束后，可以利用生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，然后再用肝素溶液緩慢推注，保持正壓狀態(tài)下夾閉，避免導(dǎo)管尖端血液回流［21］。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)血栓影響了血液凈化治療的效果，則可以采用尿激酶進(jìn)行溶栓處理［22］。

3.3空氣栓塞置管過程中，若出現(xiàn)肝素帽脫落、液體滴空等現(xiàn)象，則空氣會(huì)隨著患者呼吸進(jìn)入到血液中形成空氣栓塞。有研究發(fā)現(xiàn)，一旦空氣進(jìn)入到血液中，僅需1 s便可形成危急生命的空氣栓子［23］。因此，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理操作中，在每次血液凈化結(jié)束后，都需要用導(dǎo)管夾夾閉導(dǎo)管。如果出現(xiàn)空氣栓塞，則需要將患者頭部置于左側(cè)臥位，然后給予患者高壓氧氣護(hù)理［22］。

3.4出血一般而言，在血液凈化治療過程中需要使用大量的抗凝劑，而如果患者血小板過低，則易在穿刺部位發(fā)生出血癥狀。一旦發(fā)生出血癥狀，則需要立即給予魚精蛋白進(jìn)行中和處理，并且對(duì)出血部位進(jìn)行輕度壓迫，同時(shí)結(jié)合冷敷處理20～30 min，導(dǎo)管置入的患者如果出血癥狀嚴(yán)重，可以考慮擇期拔管，并要求患者不可過度運(yùn)動(dòng)，靜養(yǎng)［23］。

在操作過程中需提高一次穿刺成功率，如果穿刺失敗，則應(yīng)當(dāng)在未凝血之前停止穿刺操作，如果患者穿刺部位隆起，則需停止穿刺操作［24］。血液凈化過程中，若出現(xiàn)血腫，需行重新穿刺處理。穿刺結(jié)束后，將酒精棉放置在穿刺點(diǎn)上，然后拔出穿刺針，用手指輕輕按壓酒精棉，并采用彈力繃帶環(huán)止血。推薦使用透明膠帶結(jié)合按壓法來止血，主要原因在于彈力繃帶結(jié)合按壓容易引起患者肢端腫脹，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)四肢麻木癥狀。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血管通路的建立方式也在逐步多元化，可根據(jù)患者的實(shí)際狀況建立起臨時(shí)性血管通路和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。在血液凈化治療中，必須加強(qiáng)對(duì)血管通路的護(hù)理，盡量避免出現(xiàn)繼發(fā)性感染、血栓及出血癥狀，這樣才能有效延長血管通路的使用時(shí)間，提高血液凈化治療的效果和患者的滿意度。

［1］Ghonemy T A，F(xiàn)arag S E，Soliman S A，et al. Vascular access complications and risk factors in hemodialysis patients： a single center study ［J］. Alex J Med，2015，52 （1）： 67-71.

［2］Azzalini L，Tosin K，Chabot-Blanchet M，et al. The benefits conferred by radial access for cardiac catheterization are offset by a paradoxical increase in the rate of vascular access site complications with femoral access： The campeau radial paradox. ［J］. JACC Cardiovasc Interv，2015，8（14）： 1855-1864.

［3］Kang W Y，Campia U，Ota H，et al. Vascular access in critical limb ischemia ［J］. Cardiovasc Revasc Med，2016，17（3）： 190-198.

［4］Gupta P C，Burli P. Ultrasound-guided vascular access ［J］. J Indian Coll Cardiol，2015，28（6）： 92-94.

［5］Rao S V，Nolan J. Prociency with vascular access： don’t Rob Peter to Pay Paul ［J］. JACC Cardiovasc Interv，2015，8 （14）：1865-1867.

［6］倪耀華，黃惠君. 集束化護(hù)理理念在血液透析患者血管通路風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29 （3）： 286-287.

［7］曹佳芹，劉 娟.行血液凈化的腎病患者血管通路的護(hù)理分析［J］.中國處方藥，2014，3（1）：122-123.

［8］李曉光，李 霞，李海梅.探討行血液凈化腎病患者血管通路的護(hù)理方法及效果［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，（3）： 162-163.

［9］侯翠英. 股靜脈穿刺建立臨時(shí)性血液透析通路的方法及護(hù)理［J］. 當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2014，5： 100-101.

［10］李廷閃，耿志英. 血液透析患者血管通路的護(hù)理［J］. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（26）： 361-362.

［11］馮欣嵐. 血液透析患者血管通路的護(hù)理體會(huì)［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（11）： 2179-2180.

［12］趙德艷. 血液透析血管通路的護(hù)理［J］. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（6）： 103-104.

［13］邱偉蘭，劉琪雄，盧葉明，等. 兩種血管通路血液透析患者透析效果比較及并發(fā)癥的護(hù)理［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（5）： 51-54.

［14］葉錫蘭，邱碧輝，寧志芳，等. 維持性血液透析病人3種血管通路常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］. 護(hù)理研究，2013，2（4）： 2610-2611.

［15］孫 晶，高菊梅，郭佳美. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理在維持性血液透析患者長期血管通路護(hù)理中的應(yīng)用［J］. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（2）： 267-268.

［16］周 敏. 血液透析患者血管通路保護(hù)中的護(hù)理程序分析［J］. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2014，1（14）： 2755-2756.

［17］王少梅. 行血液凈化的腎病患者血管通路的護(hù)理［J］.中外醫(yī)療，2015（8）：149-151.

［18］柯永芳. 行血液凈化的腎病患者血管通路的護(hù)理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（28）： 120-121.

［19］曹 芳，曹 娜，王功衛(wèi). 慢性腎衰血液凈化患者血管通路護(hù)理分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，34（12）： 107-108.

［20］李國強(qiáng)，魏路清，劉 陽，等. 持續(xù)血漿灌流清除百草枯中毒患者血中百草枯的臨床研究［J］. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（10）： 588-592.

［21］Chang S S，Lu T H，Eddleston M，et al. Factors associated with the decline in suicide by pesticide poisoning in Taiwan： A time trend analysis，1987-2010 ［J］. Clin Toxicol （Phila），2012，50（6）：471-480.

［22］Wu W P，Lai M N，Lin C H，et al. Addition of immunosuppressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after paraquat poisoning： a nationwide study ［J］. PloS One，2014，9（1）：e87568.

［23］燕朋波，孫 亮，李國強(qiáng). 基于Diapact CRRT實(shí)現(xiàn)連續(xù)性血漿吸附濾過治療功能的研究［J］. 中國血液凈化，2013，12（ 4）： 225-229.

［24］李國強(qiáng)，燕朋波，劉 陽，等. 低分子肝素鈉聯(lián)合枸櫞酸鈉在血漿吸附灌流中的抗凝效果［J］. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30（7）： 527-529.

（2016-06-02 收稿 2016-07-21 修回）

（責(zé)任編輯潘奕婷）

Research progress on vascular access care and complications in blood purification

LU Yuanyuan，YAN Pengbo，WANG Guoli，SONG Xiang，and QUAN Jinmei. Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force，Tianjin 300162，China Corresponding author： YAN Pengbo，E-mail： zdjjzx@163.com

Good vascular access is an important condition for successful blood purification. But in the daily operation of vascular access，complications such as blocked channel and infection often arise，posing a great threat to the health and life of patients. In view of this，the author analyzes and summarizes the related information about the vascular access care in blood purification in recent years to provide theoretical ground for the vascular access care in the future.

blood purification； vascular access； care

· 臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

R473.6

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.08.018

天津市自然科學(xué)基金（16JCYBJC27500）；武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院種子基金專利項(xiàng)目（FYZ-201581）

逯園園，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail：zdjjzx@163.com

300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科

燕朋波，E-mail：zdjjzx@163.com