王曉雯 李亞麗 王紅 陳偉 萬(wàn)喆 涂平 李若瑜 王愛(ài)平

(北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科 北京大學(xué)真菌與真菌病研究中心 皮膚病分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100034)

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·病例報(bào)告·

指(趾)間毛癬菌致須癬1例

王曉雯 李亞麗 王紅 陳偉 萬(wàn)喆 涂平 李若瑜 王愛(ài)平

(北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科 北京大學(xué)真菌與真菌病研究中心 皮膚病分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100034)

患者男，31歲，養(yǎng)羊史。上唇部、下頜部、頦部、頸前上部皮損4個(gè)月，逐漸加重。皮損呈紅色腫脹性浸潤(rùn)性損害，上有結(jié)節(jié)、膿皰、結(jié)痂，有膿液外溢，壓痛明顯，胡須大部分脫落，亦見(jiàn)一些斷須，易拔出。膿液真菌鏡檢可見(jiàn)透明分支分隔菌絲，真菌培養(yǎng)為指 (趾)間毛癬菌，組織病理顯示為感染肉芽腫改變。診斷須癬，給予患者口服伊曲康唑400 mg/d治療6周，之后伊曲康唑200 mg/d聯(lián)合特比萘芬250 mg/d治療6周痊愈。

須癬；指 (趾)間毛癬菌；治療

[Chin J Mycol，2016，11(2):113-116]

須癬 (tinea barbae)是由皮膚癬菌引起面部胡須區(qū)和須毛的感染，常見(jiàn)于歐洲、美國(guó)，主要發(fā)生于成年男性，在我國(guó)少見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)道1例由指 (趾)間毛癬菌所致的須癬。

1 臨床資料

患者男，31歲，農(nóng)民。主因上唇部、下頜部、頦部、頸前上部皮損4個(gè)月于2014年6月30日至我院就診。4個(gè)月前患者的右耳前部出現(xiàn)紅色皮損，伴癢，在外院治療無(wú)效 (具體用藥不詳)，皮損逐漸擴(kuò)大、加重，波及上唇部、下頜部、頦部、頸前上部，皮損紅色腫脹，有膿液溢出，患者張嘴困難，左右轉(zhuǎn)頭受限，皮損疼痛明顯。遂于2014年6月2日入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，皮損組織病理顯示“表皮輕度增厚，輕度細(xì)胞間水腫；真皮全層可見(jiàn)彌漫性以中性粒細(xì)胞及單一核細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，間有少數(shù)多核巨細(xì)胞，部分皮下脂肪組織亦見(jiàn)混合性炎細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)；PAS染色陰性”；真菌鏡檢和培養(yǎng)陰性；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。給予患者口服米諾環(huán)素、氟氯西林、復(fù)方甘草酸苷、異維A酸膠囊、甲潑尼龍24 mg/d治療，皮損有所改善。為進(jìn)一步明確診斷及治療，患者出院后就診我科。發(fā)病以來(lái)，未伴發(fā)熱，兩便正常，目前口服甲潑尼龍16 mg/d治療。既往體健，發(fā)病前有養(yǎng)羊史 (60只)，患病后已將羊群處理。

體格檢查：一般情況欠佳，患者張口、轉(zhuǎn)頭均明顯受限，心肺腹及四肢檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：上唇部、下頜部、頦部、頸前上部皮膚可見(jiàn)融合成片的紅色腫脹性浸潤(rùn)性損害，部分區(qū)域有結(jié)節(jié)、膿皰、結(jié)痂；壓之有膿液外溢，壓痛明顯；胡須大部分脫落，亦見(jiàn)一些斷須，容易拔出；皮損境界尚清楚 (見(jiàn)圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、血生化未見(jiàn)明顯異常；胸片未見(jiàn)明顯異常。會(huì)診外院皮損組織病理切片顯示表皮假上皮瘤樣增生；真皮全層、皮下脂肪層大片淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域有膿瘍；PAS染色未見(jiàn)病原體，提示感染性肉芽腫改變 (見(jiàn)圖2a)。取患者皮損膿液進(jìn)行真菌直接鏡檢可見(jiàn)多的透明分支分隔菌絲 (見(jiàn)圖2b)，胡須直接鏡檢陰性。皮損膿液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，分離株SDA培養(yǎng)呈絲狀型菌落，色微黃，表面可見(jiàn)放射狀皺褶及短絨毛樣菌絲 (見(jiàn)圖3a)；玻片培養(yǎng)顯微鏡下可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)的分枝分隔菌絲，以及大量卵圓形小分生孢子 (見(jiàn)圖3b)，未見(jiàn)大分生孢子及螺旋菌絲；尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性 (見(jiàn)圖3c)；毛發(fā)穿孔試驗(yàn)陽(yáng)性 (見(jiàn)圖3d)。提取分離菌株的DNA，對(duì)核糖體內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū) (Internally Transcribed Spacer，ITS)測(cè)序，序列在Genbank及CBS數(shù)據(jù)庫(kù)中通過(guò)Blast進(jìn)行同源序列比，結(jié)果與指 (趾)間毛癬菌 (Trichophytoninterdigitale,T.interdigitale)的同源性均為100%；同時(shí)選擇了一株指 (趾)間毛癬菌標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行對(duì)照檢測(cè)，結(jié)果一致。對(duì)分離菌株進(jìn)行的體外藥敏試驗(yàn)顯示，伊曲康唑MIC值為1 μg/mL；伏立康唑?yàn)?.03 μg/mL；特比萘芬為0.007 5 μg/mL；卡泊芬凈為2 μg/mL；兩性霉素B為4 μg/mL。

診斷：指 (趾)間毛癬菌所致須癬。

治療：給予患者口服伊曲康唑200 mg，2次/d；外用特比萘芬乳膏，2次/d；同時(shí)逐漸將甲潑尼龍減量至停用。2周時(shí)患者的皮損、疼痛癥狀、張口及轉(zhuǎn)頭動(dòng)作明顯改善，皮損已無(wú)膿液及結(jié)痂，真菌鏡檢陰性。6周時(shí)上唇部、頦部、右下頜部皮損全部消失，呈紅斑改變；左下頜部及頸前上部仍可見(jiàn)紅色硬結(jié)改變，有新胡須生長(zhǎng)；真菌鏡檢陰性；復(fù)查肝功能正常?；颊咦杂X(jué)雙手背有腫脹感，遂將伊曲康唑減量為200 mg，1次/d，加服特比萘芬250 mg，1次/d治療。8周時(shí)患者僅左下頜部皮膚觸之有局限性硬的斑塊，其余部位皮損全部消退，遺留境界不清的紅斑，胡須生長(zhǎng)正常。患者有時(shí)有乏力感，復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能正常，血鉀3.2 mmol/L偏低，給予患者口服氯化鉀緩釋片1 g，2次/d，繼續(xù)伊曲康唑和特比萘芬聯(lián)合治療。12周時(shí)皮損全部消退，部分區(qū)域遺留小的增生性瘢痕，真菌鏡檢陰性，患者停止服藥。隨訪至20周，患者皮損無(wú)復(fù)發(fā) (見(jiàn)圖4)。

2 討 論

須癬是皮膚癬菌病中罕見(jiàn)的一型，累及胡須區(qū)域，臨床表現(xiàn)分為淺表型和深在型[1]。淺表型以紅色斑塊、鱗屑、活動(dòng)性邊緣為特征，累及胡須及毛囊；深在型為一種深在、結(jié)節(jié)性、化膿性損害，發(fā)展緩慢，可形成結(jié)節(jié)性增厚和膿癬樣腫脹[2]，甚至有形成腫塊的報(bào)道[3]。皮損大多在頸部或面部的一側(cè)，好發(fā)于下頜或頦部[4]，腫脹性斑塊可融合，形成彌漫浸潤(rùn)，伴有炎癥反應(yīng)，須毛松動(dòng)或喪失，可從殘留的毛囊口擠出膿液。自覺(jué)癥狀可為劇烈瘙癢、疼痛[5]。感染途徑多為理發(fā)店剃須時(shí)所致，或接觸動(dòng)物感染，主要發(fā)生于從事農(nóng)副業(yè)的人群中，特別是接觸家畜的人；局部外用糖皮質(zhì)激素可能是重要的誘因[5]。本例患者為農(nóng)民，有養(yǎng)羊史，發(fā)病初期由于誤診有可能局部外用糖皮質(zhì)激素史；損害最開(kāi)始在右耳前面部，由于誤診、誤治，導(dǎo)致皮損范圍逐漸擴(kuò)大，累及整個(gè)胡須區(qū)域；臨床表現(xiàn)為浸潤(rùn)性斑塊、結(jié)節(jié)、膿皰，因此符合深在型須癬的表現(xiàn)。

須癬患者的皮屑和膿液直接鏡檢可見(jiàn)分支分隔菌絲；依據(jù)病原菌不同可見(jiàn)發(fā)內(nèi)或發(fā)外型感染；培養(yǎng)有皮膚癬菌生長(zhǎng)；組織病理顯示真皮內(nèi)和毛囊周圍有急性或慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)；PAS染色可見(jiàn)紫紅色的菌絲或孢子存在于毛干及毛囊中[5]。本例患者直接鏡檢僅在膿液中見(jiàn)到了透明分隔菌絲，而在須毛中未見(jiàn)到真菌成分；組織病理顯示為感染肉芽腫，PAS染色亦未見(jiàn)到真菌成分，可能與采集標(biāo)本的部位及量等相關(guān)。須癬最需要鑒別的疾病為葡萄球菌性毛囊炎 (尋常須瘡)，這是一種位于胡須部位的毛囊周圍慢性化膿性葡萄球菌感染，通常位于上唇，靠近鼻部。特征是炎癥性丘疹和膿皰，中央有胡須穿出，化膿后松動(dòng)而易拔出，但不折斷，有復(fù)發(fā)傾向。有時(shí)感染可深入毛囊，產(chǎn)生萎縮性瘢痕，毛發(fā)脫落，周圍繞以膿皰和結(jié)痂，局部腫痛明顯。真菌檢查陰性，可有細(xì)菌檢出[4]，可與之鑒別。

引起須癬的皮膚癬菌主要是親動(dòng)物性皮膚癬菌，如指 (趾)間毛癬菌 (原名須癬毛癬菌)和疣狀毛癬菌，少數(shù)由親人性皮膚癬菌如紅色毛癬菌和紫色毛癬菌引起[5-7]。也有學(xué)者總結(jié)的數(shù)據(jù)略有不同，葡萄牙學(xué)者總結(jié)了42例須癬的病原菌，紅色毛癬菌為首位，其次為指 (趾)間毛癬菌[8]；墨西哥學(xué)者總結(jié)的病例中前3位為紅色毛癬菌、犬小孢子菌、指 (趾)間毛癬菌[9]。同時(shí)也有石膏小孢子菌等致須癬報(bào)道[10]。這些皮膚癬菌尤其親動(dòng)物性真菌侵襲力較強(qiáng)，加之皮膚屏障及毛囊破壞，易侵入組織深部，加上機(jī)體本身對(duì)其炎癥反應(yīng)劇烈，臨床可出現(xiàn)膿皰、破潰、毛發(fā)脫落等。本例患者分離菌株的分子生物學(xué)測(cè)序、生理生化試驗(yàn)均支持指 (趾)間毛癬菌，菌株可能來(lái)源于羊，因此，臨床表現(xiàn)為深在型。

圖1 患者皮損臨床表現(xiàn)：a.右下頜部皮損,b.左下頜部皮損,c.頦部和頸前上部皮損 圖2 臨床檢查：a.組織病理改變：表皮假上皮瘤樣增生，真皮全層、皮下脂肪層大片淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域有膿瘍 (HE,×40)；b.膿液直接鏡檢：可見(jiàn)透明分支分隔菌絲 (×400) 圖3 真菌檢查：a.大體菌落特征 (PDA，28℃，2周)；b.小培養(yǎng)顯微鏡下菌絲和小分生孢子 (PDA，28℃，2周，×400)；c.尿素酶實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 (尿素培養(yǎng)基，28℃，5 d，左為分離株粉紅色陽(yáng)性，右為紅色毛癬菌陰性對(duì)照)；d.毛發(fā)穿孔試驗(yàn)陽(yáng)性，可見(jiàn)楔形穿孔 (幼兒毛發(fā)，10%酵母浸膏，28℃，3周，×400) 圖4 12周治療痊愈后臨床表現(xiàn)：a.右下頜部,b.左下頜部,c.頦部和頸前上部

Fig.1 Clinical features of the patient:a.Right side view of lower jaw and cheek,b.Left side view of lower jaw and cheek,c.Lesions on lower jaw and front of the neck Fig.2 Clinical examinations:a.Skin biopsy specimen:epidermis showed pseudoepitheliomatous hyperplasia,and dermis and subcutaneous fat layer presented intense inflammatory infiltration,with microabscess in some area (HE,original magnification×40);b.Direct microscopic examination of pus showed septate hyaline hyphae with branches (original magnification×400) Fig.3 Mycological examinations:a.Macroscopic appearance of the colony (potato dextrose agar,2 weeks at 28℃);b.Microscopic appearance:slide culture revealed septate hyaline hyphae with branches and microconidia (potato dextrose agar,2 weeks at 28℃,original magnification×400);c.Urease test was positive (Urea medium,5 days at 28℃,left tube showed isolated strain turned the medium to a red color,right tube was a negative control ofTrichophytonrubrum);d.Hair penetration test was positive with wedge perforation on hair (hairs of a child,10% Yeast extract,3 weeks at 28℃,original magnification×400) Fig.4 Clinical features after 12 weeks treatment:a.Right side view of lower jaw and cheek,b.Left side view of lower jaw and cheek,c.Scars on lower jaw and front of the neck

指 (趾)間毛癬菌 (T.interdigitale)是除紅色毛癬菌外引起皮膚癬菌病的第二常見(jiàn)病原菌，亦可引起皮膚癬菌肉芽腫[11]，甚至眼部感染[12]等。指 (趾)間毛癬菌菌落形態(tài)表現(xiàn)豐富多變，大致可以分為羊毛狀、緊密狀、絨毛狀、粉末狀、顆粒狀等不同表型[13]。近年來(lái)隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)既往稱為須癬毛癬菌 (T.mentagrophytes)的菌株在不同區(qū)段的基因存在明顯的多態(tài)性，據(jù)此對(duì)須癬毛癬菌進(jìn)行了重新分類[14]。根據(jù)不同菌株宿主的不同，須癬毛癬菌復(fù)合體被分為親人性和親動(dòng)物性的指 (趾)間毛癬菌，親動(dòng)物性的須癬毛癬菌和T.erinacei[15]。因此，既往所說(shuō)的須癬毛癬菌目前應(yīng)當(dāng)更名為指 (趾)間毛癬菌[15]，而保留的須癬毛癬菌為親動(dòng)物性，很少感染人類，主要引起鼠或駱駝感染[14]。此外，通過(guò)ITS-RFLP方法 (ITS-restriction fragment length polymorphism)還可以進(jìn)一步鑒定基因型，確定病原菌來(lái)源[16]。

對(duì)于須癬的治療類似于頭癬，需要口服抗真菌藥物治療，外用藥可用來(lái)輔助治療[4]?？诜拐婢幬镏委煹寞煶桃鄥⒖碱^癬，一般4～6周，部分患者治療時(shí)間需要更長(zhǎng)[17]。一般皮損消退、真菌學(xué)檢查陰性后繼續(xù)用藥2～3周停藥[18]。該病例確診后給予了口服伊曲康唑治療，皮損獲得明顯改善。6周時(shí)由于患者有雙手腫脹感，且分離菌株對(duì)特比萘芬MIC值較低，遂將伊曲康唑減量同時(shí)加服特比萘芬聯(lián)合治療，總療程12周獲得痊愈。

須癬是臨床少見(jiàn)病，易被誤診、誤治，因此，詳細(xì)詢問(wèn)患者職業(yè)、接觸動(dòng)物史等非常重要；提高實(shí)驗(yàn)室檢查水平有助于診斷；系統(tǒng)抗真菌藥物對(duì)其療效確切，需要遵循足劑量、足療程原則。

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[本文編輯] 施 慧

Tinea barbae due toTrichophytoninterdigitale:a case report

WANG Xiao-wen,LI Ya-li,WANG Hong,CHEN Wei,WAN Zhe,TU Ping,LI Ruo-yu,WANG Ai-ping

(DepartmentofDermatologyandVenereology,PekingUniversityFirstHospital,ResearchCenterforMedicalMycology,PekingUniversity,andBeijingKeyLaboratoryofMolecularDiagnosisofDermatoses,Beijing100034,China)

A 31-year-old goat farmer presented with aggravating lesions on his upper lip,lower jaw,cheek and the front of the neck for 4 months.Physical examination showed red swelling plaques,with marked nodules,pustules,pyorrhea and crusts on them and obvious tenderness.Most beards were off,with a few broken beards left and easy to pull out.Direct microscopic examination of pus showed septate hyaline hyphae with branches.Trichophytoninterdigitalewas isolated and identified from pus cultures.And histopathological features showed granulomatous changes.The diagnosis of tinea barbae caused byT.interdigitalewas made based on the above findings.The patient was successfully treated with oral itraconazole 400 mg/d for 6 weeks,followed by the combination of oral itraconazole 200 mg/d and terbinafine 250 mg/d for another 6 weeks.

tinea barbae；T.interdigitale；treatment

國(guó)家自然科學(xué)基金 (81501727)

王曉雯，女 (漢族)，博士，住院醫(yī)師.E-mail:xiaowenpku@gmail.com

王愛(ài)平，E-mail:wangap@medmail.com.cn

R 756.9

A

1673-3827(2016)11-0113-04

2015-03-18