文老樹

“藥荒”求解

文老樹

“魚精蛋白誰(shuí)能找到現(xiàn)貨？等著這個(gè)藥做手術(shù)，請(qǐng)幫忙找找?！薄安坏?個(gè)月嬰兒疑似患嬰兒痙攣癥，需注射促腎上腺皮質(zhì)激素，求藥！救命！”……近年來(lái)，魚精蛋白、平陽(yáng)霉素、放線菌素D等“救命藥”頻頻出現(xiàn)“藥荒”，導(dǎo)致手術(shù)延遲、抗癌治療中斷，不少患者因此錯(cuò)過(guò)了最佳搶救期、治療期，隨之產(chǎn)生的是黃牛市場(chǎng)、民間仿制藥等亂象，引發(fā)民眾熱議。

全面告急

10月3日《生命時(shí)報(bào)》刊登的文章《10元救命藥被炒上萬(wàn) 由于藥荒不少患者錯(cuò)過(guò)了最佳搶救期》指出，像用于心臟手術(shù)的必備藥——魚精蛋白、婦科腫瘤化療藥——放線菌素D等缺貨現(xiàn)象已成全國(guó)性問(wèn)題。9月上旬，甘肅省藥品耗材采購(gòu)辦公室發(fā)布《2016年甘肅省急救短缺和直接掛網(wǎng)藥品目錄的通知》，稱短缺目錄有43種藥品，直接掛網(wǎng)目錄有100種藥品，而急救目錄有70種藥品。北京醫(yī)院(國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心)藥學(xué)部副主任藥師張亞同說(shuō)，魚精蛋白、他巴唑、新斯的明、放線菌素D、平陽(yáng)霉素等藥品，是手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤，甚至慢性病必不可少且無(wú)可替代的藥物，然而，部分基本藥物、罕見藥物短缺的現(xiàn)象存在多年，拖了治療后腿。

5月11日《法治周末報(bào)》刊登的文章《中國(guó)低價(jià)救命藥現(xiàn)藥荒》稱，據(jù)醫(yī)藥專家估計(jì)，我國(guó)醫(yī)院臨床使用的低價(jià)經(jīng)典藥有三四百種，數(shù)量雖不多，卻解決了患者約80%的用藥問(wèn)題。然而，近年來(lái)由于生產(chǎn)成本逼近甚至超過(guò)售價(jià)，許多經(jīng)典低價(jià)藥現(xiàn)在已無(wú)跡可尋。

一項(xiàng)對(duì)北京、天津、上海、重慶、沈陽(yáng)、杭州、廣州、西安、呼和浩特、西寧、烏魯木齊、保定12個(gè)城市42家三甲醫(yī)院臨床用藥情況的調(diào)查顯示，低價(jià)藥短缺高達(dá)342種，有211種供貨缺口，其中10元以下的130種，占38%，有131種長(zhǎng)期斷貨。常用的抗生素如青霉素、紅霉素針劑、四環(huán)素、氯霉素眼藥水、金霉素眼膏等，多被高價(jià)藥所取代。而救命藥包括治療白血病和腎病綜合征的環(huán)磷酰胺、防止術(shù)后出血的魚精蛋白、治療甲型血友病的人凝血因子Ⅷ、治療毒蛇咬傷的抗蛇毒血清，特別是急救藥西地蘭、間羥胺、腎上腺素等也經(jīng)常斷藥。

6月1日中國(guó)青年網(wǎng)的文章 《救命藥全國(guó)告急全面藥荒到底是什么原因》提到，除癌癥外，一些重大疾病、急癥甚至輔助用藥、慢性病藥品均存在短缺斷貨情況，如JAK2突變抑制劑(骨髓纖維化)、ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素(嬰幼兒痙攣)、復(fù)方新諾明針劑(輔助用藥，骨髓移植后退燒)、優(yōu)甲樂(lè)(甲亢甲減)、鹽酸莫雷西嗪片(抗心律失常)等。

記者拿到的一份國(guó)藥控股針對(duì)醫(yī)保甲類藥品在各醫(yī)院的短缺情況調(diào)研報(bào)告顯示，在調(diào)研的645家醫(yī)院中，缺貨品種達(dá)到3171種次，平均缺貨率為7.07%，其中三級(jí)醫(yī)院缺貨1040種次，缺貨率為7.13%；二級(jí)醫(yī)院缺貨911種次，缺貨率為7.24%；一級(jí)醫(yī)院缺貨675種次，缺貨率為7.89%；社區(qū)及縣級(jí)醫(yī)院缺貨545種次，缺貨率為6.02%。

追問(wèn)緣由

10月8日中國(guó)青年網(wǎng)刊文 《7.8元廉價(jià)藥黑市4000元 廉價(jià)藥荒為何一再上演》稱，廉價(jià)藥之所以缺貨，并不難理解，因?yàn)闊o(wú)利可圖，醫(yī)藥企業(yè)不愿意生產(chǎn)，物流企業(yè)不愿意配送。在以藥養(yǎng)醫(yī)的大環(huán)境下，藥品越便宜，提成越少，因此醫(yī)院和醫(yī)生也沒(méi)有用廉價(jià)藥的積極性。廉價(jià)藥頻頻出現(xiàn)“藥荒”，說(shuō)明有關(guān)部門出臺(tái)的一些措施還不夠完善；“黑市”哄抬救命藥價(jià)格的行為屢禁不止，說(shuō)明監(jiān)管并未落實(shí)到位。此外，廉價(jià)救命藥的種類有多少，藥企生產(chǎn)廉價(jià)藥虧空多少，藥品采購(gòu)供應(yīng)和臨床使用方面如何激勵(lì)等問(wèn)題，尚未得到有效解決，說(shuō)明政策還有待進(jìn)一步細(xì)化完善。

10月8日環(huán)球網(wǎng)的文章《廉價(jià)藥荒難治 “一藥難求”折射“逆淘汰”困局》指出，“救命藥”在生命危急關(guān)頭“拖了后腿”，專家們認(rèn)為主要有四方面原因：

價(jià)格低廉，藥廠生產(chǎn)虧損。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)副教授劉寶表示，當(dāng)前，藥品定價(jià)主要是由國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)制定基本藥物全國(guó)零售指導(dǎo)價(jià)格，在保持生產(chǎn)企業(yè)合理盈利的基礎(chǔ)上壓縮不合理營(yíng)銷費(fèi)用。通常，進(jìn)入《基本藥物目錄》的藥物，需要經(jīng)過(guò)公開招標(biāo)采購(gòu)，而價(jià)格低、需求量大的藥往往競(jìng)爭(zhēng)激烈。有些藥廠為中標(biāo)，惡意競(jìng)爭(zhēng)，壓低價(jià)格。但又因中標(biāo)價(jià)太低，無(wú)利潤(rùn)空間，藥廠放棄生產(chǎn)，導(dǎo)致一定時(shí)期內(nèi)部分藥品短缺。

需求量少，非醫(yī)院常備用藥。北京醫(yī)院(國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心)藥學(xué)部副主任藥師張亞同指出，臨床上，“救命藥”針對(duì)的患者通常是罕見病和突發(fā)狀況的患者，需求量很小。另外，某些藥物原料的短缺也會(huì)使醫(yī)院未能儲(chǔ)備充足的藥品。像魚精蛋白，主要存在魚類(如鮭魚、鱒魚、鯡魚等)成熟精子細(xì)胞核中作為和DNA結(jié)合的核精蛋白存在，但提取魚類精子有季節(jié)性，便限制了原料的供應(yīng)量。

價(jià)格形成機(jī)制不夠清晰。劉寶指出，2014年5月9日，國(guó)家發(fā)改委公布《關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，首次取消了政府制定的低價(jià)藥最高零售價(jià)，在日均標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用內(nèi)由企業(yè)自主定價(jià)，扶持了一些“救命藥”生產(chǎn)企業(yè)。不過(guò)次年該政策發(fā)生變化，藥品最高零售限價(jià)政策取消，藥品分類采購(gòu)、醫(yī)保支付價(jià)、醫(yī)院二次議價(jià)等價(jià)格形成機(jī)制在實(shí)踐中交錯(cuò)，客觀導(dǎo)致價(jià)格信號(hào)進(jìn)入一個(gè)更加不穩(wěn)定的時(shí)期，不利于藥品企業(yè)生產(chǎn)。

特效藥進(jìn)入國(guó)內(nèi)有時(shí)間差?！熬让帯币园┌Y等重大疾病類用藥為主，歐美是原研藥的主要 “陣地”，所以，用于腫瘤靶向和免疫治療的一些藥品目前在大陸均未上市。張亞同解釋，國(guó)外原研藥應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床，必須根據(jù)國(guó)人情況做試驗(yàn)，會(huì)比國(guó)外至少滯后3年，加之受知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，專利購(gòu)買費(fèi)用高，很難盡快引入。正因如此，很多國(guó)內(nèi)患者紛紛到不受專利限制的印度代購(gòu)仿制藥或者選擇海外就醫(yī)。

對(duì)癥下藥

5月9日新華網(wǎng)的文章《不能讓管理撂荒》講，面對(duì)“藥荒”，相關(guān)部門應(yīng)盡快“出手”，拿出系統(tǒng)性方案，疏導(dǎo)藥品供應(yīng)鏈中的梗阻，絕不能讓管理“撂荒”。

在與人民健康安全息息相關(guān)的藥品等領(lǐng)域，政府部門應(yīng)以有效的制度設(shè)計(jì)激發(fā)藥企生產(chǎn)積極性。例如，對(duì)生產(chǎn)公眾基本用藥的定點(diǎn)藥企采取適度補(bǔ)貼、減免稅收等措施，引導(dǎo)和規(guī)范生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的市場(chǎng)行為，平衡藥品市場(chǎng)的供求關(guān)系，補(bǔ)足相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展短板，確保公眾用藥需求得到滿足。想要根治“藥荒”，相關(guān)部門還應(yīng)對(duì)申請(qǐng)廉價(jià)常用短缺藥生產(chǎn)并符合資質(zhì)的企業(yè)予以支持。盡快完善公眾用藥儲(chǔ)備、預(yù)警等一系列安全保障機(jī)制，從制度執(zhí)行層面保障藥品供應(yīng)，像保障重要民生物資那樣對(duì)危重病人和慢性病患者需要的常備救急藥進(jìn)行科學(xué)的供應(yīng)管理。唯有如此，醫(yī)生才能“有方可開”，患者才能“有藥可醫(yī)”。

10月8日網(wǎng)易的文章《治廉價(jià)藥荒先解“供需錯(cuò)位”》指出，治廉價(jià)藥荒要先解決“供需錯(cuò)位”，尋求正常供需的“藥引”。要想鼓勵(lì)藥企持續(xù)供應(yīng)廉價(jià)好藥，就得降低企業(yè)的“良心成本”。加大對(duì)廉價(jià)好藥生產(chǎn)的補(bǔ)貼力度，是對(duì)生產(chǎn)與儲(chǔ)備的強(qiáng)力支持，也可以為患者提供穩(wěn)定的用藥環(huán)境。換言之，政府對(duì)廉價(jià)好藥生產(chǎn)儲(chǔ)備予以補(bǔ)貼，可以有效避免“一藥難求”與“生產(chǎn)過(guò)剩”兩種極端情況。另外，企業(yè)的良心還體現(xiàn)在廉價(jià)藥品的銷路上。一方面，政府重拳打擊藥品“黑市”，斬?cái)嗪逄巸r(jià)榨取患者“救命錢”的行為，為患者用藥保駕護(hù)航；另一方面，企業(yè)也要秉持公德心，不為解藥品銷路燃眉之急就縱容“黑市”的倒賣行為。

喚醒藥企的良心，是處于供需兩端的直接對(duì)話；轉(zhuǎn)變醫(yī)生的處方導(dǎo)向則是調(diào)整“供需錯(cuò)位”的內(nèi)部訴求。國(guó)家逐步改變以藥養(yǎng)醫(yī)旨在緩解看病貴的問(wèn)題，就是要減少處方對(duì)藥品使用的主觀干擾。這需要政府加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)，聯(lián)合醫(yī)院制定行之有效的制度，利用互聯(lián)網(wǎng)等手段，實(shí)現(xiàn)處方透明公開。從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”，鼓勵(lì)切實(shí)為患者用藥各方面著想的醫(yī)生，讓廉價(jià)好藥成為用藥自覺(jué)與共識(shí)。

6月1日《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》刊文《“救命藥”全國(guó)告急》稱，藥品緊缺，政府首先應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，對(duì)這些藥品最起碼應(yīng)該予以保證、配備和組織生產(chǎn)。另一種解決途徑則是從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)角度考量，很多中國(guó)短缺藥均可以便宜的價(jià)格從印度買到。印度是仿制藥大國(guó)和強(qiáng)國(guó)，大量藥品價(jià)格低廉、出口歐美國(guó)家。與專利藥相比，仿制藥在劑量、安全性、效力、作用、質(zhì)量以及適應(yīng)癥上幾乎完全相同，但均價(jià)只有專利藥的1%～40%。據(jù)上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心首席顧問(wèn)胡善聯(lián)介紹：“印度藥80%的原料來(lái)自于中國(guó)，由于重視研發(fā)、制備工藝且政府大力支持仿制，加上監(jiān)管很嚴(yán)，仿制藥質(zhì)量不錯(cuò)。”

鏈接：發(fā)達(dá)國(guó)家如何應(yīng)對(duì)藥品短缺

從世界情況看，藥品短缺是一個(gè)全球性問(wèn)題。即使在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高度發(fā)達(dá)的國(guó)家也同樣存在。據(jù)2014年一項(xiàng)對(duì)歐洲36個(gè)國(guó)家、600多家醫(yī)院的調(diào)查顯示，86%的醫(yī)院存在藥品短缺現(xiàn)象，其中既包括品牌藥的短缺，也包括仿制藥的短缺。歐美各國(guó)都不同程度地存在藥品短缺現(xiàn)象。對(duì)此，一些發(fā)達(dá)國(guó)家建立了較為完善的管理制度和系統(tǒng)，包括建立相應(yīng)的法規(guī)和指南體系，明確藥品短缺問(wèn)題責(zé)任部門和相關(guān)方的責(zé)任義務(wù)，建立短缺藥品的發(fā)現(xiàn)機(jī)制、藥品短缺的處理機(jī)制及藥品退出機(jī)制。

美國(guó)通過(guò)建立完善的法律和指南體系為有效處理藥品短缺問(wèn)題奠定了基礎(chǔ)。美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系是以市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制為主的。美國(guó)政府應(yīng)對(duì)藥品短缺問(wèn)題的方式，是通過(guò)對(duì)藥品市場(chǎng)的前瞻性監(jiān)測(cè)，然后以食品和藥物管理局（FDA）為主導(dǎo)介入，協(xié)調(diào)多方利益，采用市場(chǎng)手段來(lái)調(diào)節(jié)短缺藥品的供需狀態(tài)。

英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系是以政府調(diào)控為主的,國(guó)民醫(yī)療保健體系(NHS)基于國(guó)家財(cái)稅支持為全體英國(guó)國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)依然以市場(chǎng)為導(dǎo)向。英國(guó)應(yīng)對(duì)藥品短缺的方式是NHS密切監(jiān)測(cè)藥品短缺情況，然后通過(guò)和醫(yī)藥廠商的協(xié)商來(lái)解決問(wèn)題。

在加拿大，出現(xiàn)藥品短缺的一個(gè)重要成因是與美國(guó)的藥品貿(mào)易。由于加拿大的藥品價(jià)格低于美國(guó)，所以很多美國(guó)民眾通過(guò)網(wǎng)絡(luò)訂購(gòu)等方式從加拿大獲得藥品，從而對(duì)加拿大藥品市場(chǎng)產(chǎn)生沖擊。為防止可能出現(xiàn)的藥品短缺問(wèn)題，加拿大政府制定法律對(duì)大宗藥品出口進(jìn)行限制，并通過(guò)限制本國(guó)醫(yī)生在美國(guó)處方上的簽字權(quán)，來(lái)防止藥品的大量外流。

日本、韓國(guó)、新加坡等亞洲國(guó)家，對(duì)于極易出現(xiàn)短缺的罕見病藥品、兒童用藥的開發(fā)和生產(chǎn)提供了相應(yīng)鼓勵(lì)政策。日本厚生勞動(dòng)省于1993年開始實(shí)施罕用藥發(fā)展計(jì)劃，主要是為那些維持生命必需的、無(wú)利潤(rùn)的藥物提供支持。迄今為止，日本厚生勞動(dòng)省已經(jīng)指定了182種“孤兒藥”（即罕用藥），其中97種是作為新藥批準(zhǔn)的。在韓國(guó)，罕見藥品會(huì)獲得6年的市場(chǎng)獨(dú)占期，且韓國(guó)政府將補(bǔ)償1/2～1/3的罕用藥費(fèi)用和看病費(fèi)用，以此促進(jìn)罕見藥品的開發(fā)和應(yīng)用。在新加坡，罕用藥品審批時(shí)將獲得最高優(yōu)先權(quán)，通過(guò)后能獲得10年的市場(chǎng)獨(dú)占期。

責(zé)編/花語(yǔ)