王冬冬 馬婷婷 周 程 朱華東

經(jīng)皮穴位電刺激治療老年患者全麻腹部手術(shù)后認(rèn)知功能障礙臨床觀察

王冬冬 馬婷婷 周 程 朱華東

老年人；認(rèn)知障礙；腹部手術(shù)后；穴位電刺激

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多見于老年患者，主要表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損，社交能力及認(rèn)知能力的減退，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。老年患者全麻腹部手術(shù)后POCD發(fā)生率較高，研究[2]表明，電針刺治療能夠有效預(yù)防和治療老年患者全麻腹部手術(shù)后POCD，但由于電針刺屬于侵襲性操作，不僅需要?？漆t(yī)生執(zhí)行，而且患者的接受度不高。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）是一種改良的電刺激穴位治療方法，它將經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法，與針灸穴位相結(jié)合，通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，具有調(diào)節(jié)免疫功能，保護腦功能的作用[3]。本研究旨在觀察TEAS對老年患者全麻腹部手術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響，以評價其安全性和可行性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年9月—2015年11月浙江省立同德醫(yī)院胃腸外科和肛腸科收治的全麻腹腔鏡下胃癌根治術(shù)、直結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和TEAS組，每組30例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、受教育程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～75歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜25kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年性癡呆、腦出血、中風(fēng)后遺癥、肝腎功能不全患者；（2）精神或情感疾病，如抑郁癥等；（3）重度COPD病史；（4）視覺及聽覺障礙、醫(yī)患交流困難，無法配合完成認(rèn)知功能測定。

表1 兩組患者一般資料比較（例±s）

表1 兩組患者一般資料比較（例±s）

組別對照組TEAS組檢驗統(tǒng)計量P值例數(shù)30 30 ASA分級Ⅰ/Ⅱ5/25 7/23 0.417 0.519年齡（歲）69.5±4.4 70.3±4.2 0.695 0.490體質(zhì)量（kg）57.9±6.6 56.6±8.2 0.695 0.490 男/女16/14 18/12 0.271 0.602受教育程度（小學(xué)/初中/高中以上）17/8/5 15/9/6 1.634 0.102

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量及術(shù)后24h時VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量及術(shù)后24h時VAS評分比較（±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分；TEAS：經(jīng)皮穴位電刺激

組別對照組TEAS組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時間（min）182.8±26.4 184.0±25.4 0.174 0.862麻醉時間（min）199.5±27.5 202.3±50.0 0.417 0.678出血量（mL）266.7±43.6 257.7±56.4 0.692 0.492輸液量（mL）2713.3±325.6 2766.7±332.5 0.628 0.533 VAS評分（分）2.8±1.0 2.6±0.8 0.428 0.670

2 方法

2.1 麻醉及術(shù)中干預(yù)方法 所有患者入室后建立靜脈通道，連接監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度。局部麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管及橈動脈穿刺置管，分別供輸液及監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓所用。兩組患者均采用氣管插管全麻，全麻誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg和順阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，氣管插管后行機械通氣，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)維持PETCO230～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術(shù)中靜脈微泵輸注瑞芬太尼6～10μg/（kg·h）及丙泊酚4～8mg/（kg·h）。術(shù)中維持BIS值45～55。術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制患者血壓波動范圍在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)，術(shù)畢帶管去PACU，術(shù)后兩組患者均使用舒芬太尼復(fù)合地左辛靜脈鎮(zhèn)痛泵。TEAS組在麻醉誘導(dǎo)前30min開始至術(shù)畢進行TEAS。選取百會穴和兩側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交穴，接LH402韓式經(jīng)皮穴位刺激儀器采用2～100Hz的疏密波，刺激強度從1mA開始，逐步加大電流強度以患者能耐受的最大電流為適度（在8～12mA之間調(diào)節(jié)）。術(shù)中保持TEAS刺激方式、強度不變，切口縫合完畢時關(guān)閉韓式經(jīng)皮穴位刺激儀。對照組患者不給予TEAS。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 （1）記錄手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、輸液量及術(shù)后24h疼痛視覺模擬評分（VAS）[5]。（2）認(rèn)知功能評估：在麻醉前1天、術(shù)后1、3、7天分別采用簡易智能精神狀態(tài)檢測量表（MMSE）對認(rèn)知功能進行評分[6]。MMSE可以對定向力、注意力、計算力、記憶力、回憶和語言能力進行評估，當(dāng)術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，則POCD診斷成立[7]。測試均由一名不了解實驗分組情況的麻醉護士完成。（3）比較兩組患者術(shù)后1、3、7天 POCD發(fā)生率。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)中資料比較 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、輸液量及術(shù)后24hVAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較 與麻醉前1天比較，對照組術(shù)后第1、3天MMSE評分均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TEAS組術(shù)后第1天MMSE評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者麻醉前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1、3天MMSE評分TEAS組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第7天兩組間MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較（分，±s）

注：與麻醉前1天比較，*P＜0.05；TEAS：經(jīng)皮穴位電刺激；MMSE：簡易智能精神狀態(tài)檢測量表

組別對照組TEAS組t值P值例數(shù)30 30麻醉前1天27.2±0.7 27.1±0.8 0.336 0.738麻醉后1天20.4±5.1* 23.7±3.2* 2.100 0.040麻醉后3天22.6±3.0* 25.6±2.2 4.321 0.000麻醉后7天26.2±1.1 26.5±1.5 0.776 0.441

3.3 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率比較 TEAS組術(shù)后第1、3天POCD發(fā)生率明顯低于對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后第7天POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

4 討論

POCD病因復(fù)雜，確切的發(fā)病機制尚不清楚，老年、受教育程度低、手術(shù)類型、麻醉方式、術(shù)中出血和輸血、圍術(shù)期低氧血癥、低血壓等都是POCD的危險因素[8-9]。因此本研究選擇老年全麻腹部手術(shù)患者作為研究對象，剔除圍術(shù)期發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的低氧血癥、感染者，保證了研究對象的同質(zhì)性。MMSE評分是目前應(yīng)用較廣泛的評價認(rèn)知的方法之一，評價準(zhǔn)確（其敏感度為87%，特異度為82%），具有較高的可靠性，且簡單易行[10]。

表4 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率比較[%（例）]

認(rèn)知功能下降屬中醫(yī)“癡證”、“呆證”，以醒神開竅、健腦益智為其治法。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗，TEAS選取百會、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交穴[11]。百會穴位于巔頂通過督脈內(nèi)入絡(luò)腦，具有開竅醒腦等功效。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，具有寧心安神、理氣止痛等功效。足三里穴為足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，具有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪等功效。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)常用腧穴之一，為足三陰經(jīng)的交會穴，具有行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)、安神助眠等功效。陳少仁等[12]報道，針刺百會、內(nèi)關(guān)穴可明顯改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能。吳萌萌等[13]報道，針刺足三里穴可激活腦的大部分區(qū)域,改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的運動感覺障礙和認(rèn)知障礙等。林舜艷等[14]報道，術(shù)中針刺百會、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交穴，可以減少老年腸癌患者術(shù)后POCD的發(fā)生，并降低S100β蛋白水平。

雖然POCD的發(fā)病機制尚不明確，但是越來越多的證據(jù)表明手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦組織炎癥反應(yīng)是神經(jīng)認(rèn)知功能下降的一個關(guān)鍵因素[15]。周偉等[16]研究發(fā)現(xiàn)電針干預(yù)老年全麻骨科手術(shù)患者，可降低炎癥因子IL-6反應(yīng)水平，抑制S100β蛋白的過度表達，有效降低患者POCD的發(fā)生率。TEAS是一種經(jīng)皮電神經(jīng)刺激與針灸穴位相結(jié)合，通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療的方法，它克服電針刺的某些缺點，具有無創(chuàng)、操作簡單、無副作用等特點，患者易于接受，在臨床中已代替電針治療[17]。本研究顯示，TEAS治療的患者術(shù)后第1天、第3天的MMSE分值均要明顯高于未接受TEAS治療的患者（P＜0.05）。TEAS治療患者術(shù)后第1天、第3天POCD發(fā)生率為26.7%和20%，明顯低于未接受TEAS治療患者（P＜0.05），術(shù)后第7天兩組患者POCD發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。由于時間的局限性，樣本量較少，對統(tǒng)計學(xué)偏差的影響較大，我們將在后期的研究中進一步加大患者樣本量，同時分析患者S100β的改變，以獲得更有力的證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，老年全麻腹部手術(shù)患者術(shù)中輔以TEAS干預(yù)，可以有效預(yù)防POCD的發(fā)生，是一種安全有效的臨床治療方法。

［1］章放香，寧俊平，邱冰，等.不同麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（2）：188-190.

［2］高曉秋，張子銀，馬武華.電針輔助全身麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32 （5）：591-593.

［3］王均爐，任秋生，沈財成，等.經(jīng)皮穴位電刺激對開顱術(shù)圍術(shù)期腦損傷相關(guān)因子的影響［J］.針刺研究，2008，33（1）：26-30.

［4］Ebrahim Soltani A，Mohammadinasab H，Goudarzi M，et al. Acupressure using ondamsetron versus metoclopramide on reduction of postoperative nausea and vomiting after strabismus surgery［J］.Arch Lran Med，2010，13（4）：288-293.

［5］Maurizio Iacobone，Marilisa Citton，Simone Zanella，et al.The effect of acupuncture after thyroid surgery：A randomized，controlled trial［J］.Surgery，2014，62（8）：1605-1613.

［6］倪劍武，孟軼男，項海飛，等.經(jīng)皮穴位電刺激對開顱術(shù)患者圍術(shù)期脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響［J］.針刺研究，2009，34（1）：52-56.

［7］蔣宗明，叢昊，仲俊峰，等.硬膜外阻滯對全麻下腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（9）：1056-1058.

［8］Zhu SH，Ji MH，Gao DP，et al.Association between perioperative blood transfusion and early postoperative cognitive dysfunction in aged patients following total hip replacement surgery［J］.Ups J Med Sci，2014，119（3）：262-267.

［9］Van Harten AE，Scheeren TW，Absalom AR.A review of postoperative cognitive dysfunction and neuroinflammation associated with cardiac surgery and anaesthesia［J］.Anaesthesia，2012，67（3）：280-293.

［10］Moselli NM，Baricocchi E，Ribero D，et al.Intraoperative epidural analgesia prevents the early proinflammatory response to surgical trauma.Results from a prospective randomized clinical trial of intraoperative epidural versus gen-eral analgesia［J］.Ann Surg Oncol，2011，18（10）：2722-2731.

［11］倪劍武，蔣柳明，周一敏，等.經(jīng)皮穴位電刺激對老年患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后認(rèn)知功能的影響研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，16（12）：1390-1395.

［12］陳少仁，高紅濤，茹永剛，等.針刺百會、內(nèi)關(guān)穴治療血管性癡呆的臨床療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2007，25（3）：98-99.

［13］吳萌萌，劉存志.足三里穴與腦功能相關(guān)性研究概況［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（8）：710-712.

［14］林舜艷，尹正錄，高巨，等.針?biāo)帍?fù)合麻醉對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙及炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、 IL-6的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34（7）：795-799.

［15］Mario C，Antonio RF，Niccolo T，et al.Role of interleukin-1β in postoperative cognitive dysfunction［J］.Ann Neurol，2010，68（3）：360-368.

［16］周偉，區(qū)錦燕，陳耀雄，等.電針干預(yù)對老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36（5）：372-375.

［17］羅柳陽,郭福,鄒家禮，等.經(jīng)皮穴位電刺激治療對脛腓骨骨折術(shù)后早期患者血清CRP、IL-6、TNF-α的影響［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，6（7）：3-6.

（收稿：2016-01-06 修回：2016-03-28）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2015ZB011）

浙江省立同德醫(yī)院麻醉科（杭州 310012）

王冬冬，Tel：13777802903