莫威行周 健韓志江張 臥

高強(qiáng)化對甲狀腺CT雙期增強(qiáng)掃描良惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的價(jià)值

莫威行1周 健2韓志江2張 臥3

甲狀腺結(jié)節(jié)；性質(zhì)；高強(qiáng)化；CT增強(qiáng)掃描

總體人群中甲狀腺結(jié)節(jié)觸診檢出率為4.0%～7.0%，高分辨超聲檢出率為20.0%～76.0%[1]。盡管超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)性病變的診斷中具有很多優(yōu)勢而被廣泛采用，如無創(chuàng)、無輻射、高軟組織分辨率等，但超聲也存在一定不足，如多普勒超聲受不同型號(hào)機(jī)器、不同參數(shù)設(shè)置以及不同的操作者等多重因素影響，在評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)血液供應(yīng)及微循環(huán)中的價(jià)值并不可靠[2]。超聲造影為近年來用于觀察甲狀腺結(jié)節(jié)微循環(huán)的新影像學(xué)檢查方法，但存在重疊征象多而特異性較低的情況[3]。CT檢查受人為因素影響較小，可更客觀地對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，尤其是富血供結(jié)節(jié)，通過對比結(jié)節(jié)平掃及增強(qiáng)CT值，預(yù)測其內(nèi)微循環(huán)及血流灌注情況，為良惡性結(jié)節(jié)的判斷提供一定的依據(jù)。筆者前期研究結(jié)果顯示甲狀腺單期CT增強(qiáng)掃描（50s）高強(qiáng)化診斷良性結(jié)節(jié)具有高度的特異性[4]，雙期CT增強(qiáng)掃描（25s和50s）聯(lián)合是否能提高高強(qiáng)化的診斷效能，以及高強(qiáng)化在不同影像中心是否具有同樣的診斷價(jià)值尚無相關(guān)報(bào)道。本組資料對杭州市腫瘤醫(yī)院的686例1019枚甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討高強(qiáng)化在甲狀腺CT雙期增強(qiáng)掃描良、惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 杭州市腫瘤醫(yī)院2012年1月—2015年12月接受CT增強(qiáng)雙期掃描的甲狀腺結(jié)節(jié)性病變患者686例，男316例，女370例，年齡17～82歲，平均（48.3±13.6）歲，所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 采用西門子公司SOMATOM Emotion 16層螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，頭盡量向后仰伸，雙上臂盡量向足部伸展，旨在充分暴露頸部。掃描范圍上緣至口咽部，下緣抵主動(dòng)脈弓上緣。掃描參數(shù)為 120kV，235mA，層厚 3.0mm，層距3.0mm，螺距0.65。所有病例均行平掃和雙期增強(qiáng)掃描，延遲掃描時(shí)間分別為注射對比劑后25s和50s，采用Meorao CT造影高壓注射器，對比劑為碘海醇80mL，含碘濃度為300mgI/mL，經(jīng)肘正中靜脈留置針進(jìn)行高壓團(tuán)注，注射速率為2.5mL/s。

1.3 圖像分析 由一名放射科主治醫(yī)師和一名副主任醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下，對影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）工作終端的影像資料共同分析，主要觀察甲狀腺結(jié)節(jié)性病變在各期的強(qiáng)化模式（高強(qiáng)化或等低強(qiáng)化）。高強(qiáng)化定義為增強(qiáng)后結(jié)節(jié)內(nèi)最高CT值＞周圍甲狀腺組織，等低強(qiáng)化定義為增強(qiáng)后結(jié)節(jié)內(nèi)強(qiáng)化程度≤周圍甲狀腺組織[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0分析軟件，統(tǒng)計(jì)25s、50s、25s+50s和25s或50s增強(qiáng)掃描序列中，高強(qiáng)化在良、惡性結(jié)節(jié)中的分布，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

686例1019枚甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)701枚，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫413枚，腺瘤性病變（包括濾泡性腺瘤、嗜酸性細(xì)胞腺瘤、腺瘤性甲狀腺腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生）288枚，直徑0.5～6.5cm，平均直徑（2.1±1.1）cm；惡性結(jié)節(jié)318枚，其中乳頭狀癌302枚，濾泡細(xì)胞癌15枚，髓樣癌1枚，直徑0.5～2.6cm，平均直徑（1.3±0.6）cm。

在25s、50s、25s+50s和25s或50s四組檢查中，高強(qiáng)化在良、惡性結(jié)節(jié)中檢出率分別為9.3%（65/ 701）和 1.9%（6/318）（χ2值=18.409，P值=0.000）、10.4%（73/701）和1.6%（5/318）（χ2值=24.192，P值= 0.000）、7.6%（53/701）和1.3%（4/318）（χ2值=16.456，P值=0.000）、12.1%（85/701）和2.2%（7/318）（χ2值= 26.233，P值=0.000），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即高強(qiáng)化結(jié)節(jié)有助于良性結(jié)節(jié)的診斷，其敏感性和特異性分別為 9.3%和 98.1%、10.4%和 98.4%、7.6%和98.7%、12.1%和97.8%。高強(qiáng)化在良、惡性結(jié)節(jié)中的分布見表1，各種強(qiáng)化模式見圖1～3（封三）。

表1 甲狀腺CT增強(qiáng)雙期掃描良、惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化模式分布（枚）

3 討論

正常甲狀腺濾泡豐富，結(jié)構(gòu)完整，內(nèi)含大量以甲狀腺球蛋白形式存在的碘，CT平掃表現(xiàn)為高密度[6]。各種類型的甲狀腺病變均可導(dǎo)致其內(nèi)濾泡數(shù)量不同程度減少，使甲狀腺濾泡內(nèi)的碘含量也相應(yīng)減少，CT平掃均表現(xiàn)為密度不同程度降低[7]，故常規(guī)甲狀腺CT平掃對鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值受限。CT增強(qiáng)掃描，尤其是雙期CT增強(qiáng)掃描，能通過強(qiáng)化程度的變化，對結(jié)節(jié)內(nèi)毛細(xì)血管床的分布狀態(tài)進(jìn)行一定的判斷，從而對其性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估[8]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度反映了結(jié)節(jié)內(nèi)部的微循環(huán)情況[4-5，8-13]。正常甲狀腺由中等大小的濾泡構(gòu)成，濾泡間為毛細(xì)血管床，當(dāng)病變以小濾泡或細(xì)胞成分為主時(shí)，兩者所占據(jù)的毛細(xì)血管床少于正常的甲狀腺濾泡，增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為相應(yīng)的高強(qiáng)化；當(dāng)病變以纖維化、梗死、膽固醇結(jié)晶沉著、玻璃樣變性為主時(shí)，與正常甲狀腺組織相比，這些成分占據(jù)了更多的毛細(xì)血管床，增強(qiáng)CT上則表現(xiàn)為相應(yīng)的低強(qiáng)化。本組資料中，增強(qiáng)25s、50s掃描時(shí)，高強(qiáng)化和等低強(qiáng)化在良、惡性結(jié)節(jié)中的分布均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高強(qiáng)化有助于良性結(jié)節(jié)的診斷，兩者的敏感性和特異性分別為9.3%和98.1%、10.4%和98.4%，由此可見，后者的敏感性和特異性均稍高于前者，盡管兩者的差異較小，但對于發(fā)病基數(shù)龐大的甲狀腺結(jié)節(jié)而言，這些差異不能忽視，提示單期掃描中，50s優(yōu)于25s。本組增強(qiáng)50s與筆者前期報(bào)道的增強(qiáng)50s的數(shù)據(jù)[4]比較，兩者具有相似的敏感性和高度的特異性，說明高強(qiáng)化在不同的影像中心具有相似的診斷價(jià)值，是診斷良性結(jié)節(jié)比較穩(wěn)定的CT征象。

本組資料中，增強(qiáng)25s+50s、25s或50s掃描時(shí)，高強(qiáng)化和等低強(qiáng)化在良、惡性結(jié)節(jié)中的分布均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高強(qiáng)化有助于良性結(jié)節(jié)的診斷，兩者的敏感性和特異性分別為7.6%和98.7%、12.1%和97.8%，由此可見，四組數(shù)據(jù)比較，25s+50s具有最高的特異性，25s或50s具有最高的敏感性，考慮到四者特異性的最大差異不足1.0%，筆者認(rèn)為更高的敏感性是我們需要追求的目標(biāo)，故認(rèn)為高強(qiáng)化的價(jià)值在25s或50s時(shí)優(yōu)于其它三者。四組數(shù)據(jù)中，等低強(qiáng)化在良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)中分別占87.9%（616/701）～92.4%（648/701）和 97.8%（311/318）～98.7%（314/ 318）（P＜0.05），即等低強(qiáng)化更常見于惡性結(jié)節(jié)中，但因甲狀腺良性結(jié)節(jié)基數(shù)大、等低強(qiáng)化結(jié)節(jié)所占比例高，故在實(shí)際工作中，等低強(qiáng)化對良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷意義有限。

本組資料僅對直徑≥5mm的結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，可能在一定程度上影響了高強(qiáng)化對良性病變的診斷效能。且由于本組資料為回顧性分析資料，且絕大部分病例來源于浙江省，可能存在難以避免的偏倚。本組結(jié)果顯示，在四組掃描序列中，盡管敏感性均存在一定不足，但高度的特異性提示雙期增強(qiáng)掃描中的高強(qiáng)化有助于良性結(jié)節(jié)的診斷，其中單期增強(qiáng)50s優(yōu)于25s掃描，且具有可重復(fù)性，25s或50s聯(lián)合在保持高度特異性的基礎(chǔ)上具有最高的敏感性，為減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用提供了重要的依據(jù)。

［1］Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules［J］.J Endocrinol Invest，2010，33（5 Suppl）：1-50.

［2］Moon HJ，Kwak JY，Kim MJ，et al.Can vascularity at power Doppler US help predict thyroid malignancy［J］.Radiology，2010，255（1）：260-269.

［3］Bartolotta TV,Midiri M,Galia M,et a1.Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound：initial results［J］.Eur Radiol，2006，16（10）：2234-2241.

［4］韓志江，舒艷艷，陳文輝，等.高強(qiáng)化CT征象在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷中的價(jià)值［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志，2015，9（4）：295-301.

［5］韓志江，陳文輝，項(xiàng)晶晶，等.CT環(huán)狀鈣化鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，2014，48（4）：275-278.［6］郝士丹，康向輝，張景義.不同甲狀腺疾病的CT值特征［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（21）：3321-3323.

［7］Han YM，Kim YC，Park EK，et al.Diagnostic value of CT density in patients with diffusely increased FDG uptake in the thyroid gland on PET/CT images［J］.AJR，2010，195 （1）：223-228.

［8］賴旭峰，項(xiàng)晶晶，韓志江，等.CT在腺瘤性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和乳頭狀甲狀腺癌鑒別診斷中的價(jià)值［J］.浙江醫(yī)學(xué)雜志，2013，35（11）：997-1001.

［9］Han ZJ，Shu YY，Lai XF，et al.Value of computed tomography in determining the nature of papillary thyroid microcarcinomas：evaluation of the computed tomograhic characteristics［J］.Clinical Imaging，2013，37（4）：664-668.

［10］韓志江，陳文輝，周健，等.CT在微小甲狀腺癌診斷中的價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46（2）：135-138.

［11］賴旭峰，舒艷艷，韓志江，等.CT在甲狀腺濾泡性結(jié)節(jié)病變診斷和鑒別診斷中的價(jià)值［J］.腫瘤學(xué)雜志，2013，19 （6）：470-475.

［12］舒艷艷，包凌云，韓志江，等.超聲和CT的聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺濾泡性病變診斷和鑒別診斷中的價(jià)值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24（8）：543-547.

［13］Yang GCH，Liebeskind DL，Messina AV.Should cytopathologists stop reporting follicular neoplasms on fine-needle aspiration of the thyroid Diagnosis and histologic followup of 147 cases［J］.Cancer（Cancer Cytopathology），2003，99（2）：69-74.

（收稿：2016-02-18 修回：2016-04-10）

杭州市重大科技創(chuàng)新專項(xiàng)項(xiàng)目（No.20131813A08）；杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014A02）

1浙江省杭州市腫瘤醫(yī)院放射科（杭州 310002）；2浙江省杭州市第一人民醫(yī)院放射科（杭州 310006）；3浙江省杭州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科（杭州 310006）

韓志江，Tel：13456771995；E-mail：hzjsyy@126.com