葉曉群 金 良

首次常規(guī)體外受精失敗后轉行卵泡漿內單精子注射的臨床結局分析

葉曉群 金 良

體外受精；卵胞漿內單精子注射；受精障礙；臨床結局

在體外受精（intel visual fortran，IVF）助孕治療中，個別患者會出現(xiàn)全部卵母細胞受精失敗或者受精率低下（≤25%）的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在常規(guī)IVF周期的發(fā)生率約為5%～15%[1]。受精失敗不僅與精子和卵子的質量、受精過程、體外環(huán)境等因素有關，也可能是某些不明原因性不孕癥夫婦長期不能自然受孕的病因所在。當一次取卵獲得的多個卵母細胞中有少部分未受精時，被認為是可接受的，但當全部卵母細胞受精失敗時，整個治療過程不得不中斷，這不僅使醫(yī)生和胚胎學家感到沮喪，對接受輔助生育治療的夫婦更是巨大的精神打擊。因此，有人將卵泡漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）用于這類患者，以提高受精率，改善臨床結局[2]。鑒于有關常規(guī)IVF受精失敗直接轉ICSI的臨床結局文獻報道存在爭議[3-4]。本文回顧性分析ICSI對首次IVF受精低下或受精失敗的結局，并進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月—2014年12月期間本院因前次IVF受精失敗或者受精低下（≤25%）而在后續(xù)的周期中行ICSI的54周期為實驗組，同時搜集同時期本院因男性因素不孕首次行輔助生殖ICSI的71個周期為對照組。前次受精失敗或者受精低下（≤25%）而在后續(xù)的周期中行ICSI的患者是指丈夫精液常規(guī)達到WHO精液正常標準，取卵日精液參數(shù)亦正常，患者并沒有達到ICSI的指征。本研究中剔除染色體異?；颊咭约矮@卵數(shù)低于5的周期，以排除獲卵數(shù)過少對受精的影響。

1.2 方 法 患者經(jīng)超促排卵后，在B超引導下取卵，獲取卵細胞-放射冠-卵丘復合物（OCCs）。然后以我院常規(guī)行OCCs孵育、精液分析、精液處理和體外受精。授精后16～22h鏡檢受精情況。見卵細胞內有原核者判定受精。授精后第3天鏡檢卵裂情況，對胚胎進行評分，以Ⅰ級或Ⅱ級胚胎為優(yōu)質胚胎，選擇用于進行移植或冷凍貯存。胚胎評分標準為：Ⅰ級，細胞大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞質清晰，無顆?，F(xiàn)象，碎片＜5%；Ⅱ級：細胞大小略不均，形態(tài)略不規(guī)則，胞質可有顆?，F(xiàn)象；Ⅲ級：細胞大小明顯不均，可有明顯的形態(tài)不規(guī)則，胞質可有顆?，F(xiàn)象，碎片30%～50%；Ⅳ級：細胞大小嚴重不均，胞質有嚴重的顆粒現(xiàn)象，碎片＞50%?；颊咝信咛ヒ浦残g后第45天進行B超檢查，見孕囊或胎心搏動為臨床妊娠，并記錄孕囊等指標。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)±標準差（±s） 表示，進行獨立樣本t檢驗，分類型變量采用頻數(shù)計數(shù)，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者相關因素比較 實驗組女方年齡、男方年齡、不孕年限、MⅡ數(shù)稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），獲卵數(shù)對照組高于實驗組，但差

3 討 論

精子密度、活動力及形態(tài)等男科精液常規(guī)參數(shù)是診斷男性不孕的主要指標，也是生殖醫(yī)學中心給患者選用常規(guī)IVF或ICSI作為受精方式的主要依據(jù)。但是在日常的工作中，精液常規(guī)參數(shù)均正常的患者在行常規(guī)IVF-ET時會出現(xiàn)受精失敗或者受精低下（≤25%）的情況。受精失敗在IVF-ET周期的發(fā)生比例報道不同，大多數(shù)在10%～15%[5]。造成常規(guī)IVF受精失敗的原因可能包括卵母細胞和精子兩方面。前者可能是卵母細胞透明帶硬化、增厚，導致精子無法穿透透明帶和卵母細胞膜，而使受精率下降或完全受精障礙。但有學者認為卵子因素并不是受精完全失敗的常見原因，因為卵泡刺激方案很少導致所有卵子完全異常[6]。因此，精子異?？赡苁菍е率芫耆〉闹饕颉Ｓ捎诓簧偕持行木撼Ｒ?guī)檢查采用的是WHO標準進行精子計數(shù)、密度、活動力、形態(tài)指標分析，而未將精子頂體染色、精子穿透試驗等檢查列入精液常規(guī)檢查項目，即使目前的精液常規(guī)檢查和精子功能試驗指標均正常，也不能完全準確預測能否正常受精，有可能發(fā)生IVF受精失敗。

關于常規(guī)IVF-ET受精失敗或者受精低下（≤25%）患者的處理，是否轉行ICSI治療一直存在爭議。李曉虹等[7]研究表明，IVF失敗后行L-ICSI（短時授精），妊娠率僅為7.75%（11/142），且僅有4例成功分娩。以往L-ICSI一般在IVF加精后18～22h，此時卵細胞已老化，對受精和胚胎發(fā)育產生影響。有報道表明，如果可以將L-ICSI的時間控制在6h之內，就可以提高受精率，得到比較理想的臨床結局[8]。杜紅姿等[9]研究表明，前次IVF受精失敗后后續(xù)治療行Half-ICSI的受精率可以顯著性提高受精率，但仍低于同時期的因男性因素行ICSI的周期，并且也低于相同患者后續(xù)直接行ICSI周期。另外有學者對首次IVF-ET有不良受精史的病例分析發(fā)現(xiàn)，對于受精障礙（TFF）的患者，在后續(xù)的周期中再次行IVF-ET，那么發(fā)生TFF和LFR（受精率低于25%）的幾率非常高[10-11]。然而，盡管IVF受精失敗后轉ICSI可以有效提高受精率，但能否改善妊娠結局仍有爭議。劉寒艷等[12]研究表明，后續(xù)性ICSI周期的受精率、植入率、妊娠率、分娩率均低于同期因男性因素直接行ICSI的周期，可能受到卵母細胞隱匿性異常的影響。Li等[1]對以往IVF受精失敗患者和嚴重男性因素不育患者進行ICSI，兩組妊娠率無差異，認為ICSI對于以往IVF受精失敗患者是一種有效的方法。本研究顯示，常規(guī)IVF-ET受精失敗或者受精低下（≤25%）患者在后續(xù)的治療周期中，無論受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、植入率還是妊娠率與同時期因男方不孕而首次行ICSI周期相比均無顯著性差異，說明對于常規(guī)IVFET受精失敗或者受精低下（≤25%）的患者，ICSI可以避免并減少其在后續(xù)的周期中發(fā)生TFF和LFR，改善其臨床結局。

綜上所述，對于常規(guī)IVF-ET受精失敗或者受精低下（≤25%）的患者，ICSI可以提高受精率，減少因TFF和LFR而引起的周期取消，改善臨床結局。但對于ICSI技術本身增加的子代安全風險，還需要進一步的研究以及對子代長期的隨訪。

［1］Liu DY，Baker HW.Defective sperm-zoma Pellucidainteraction：a major cause of failure of fertilization in clinical invitro fertilization［J］.Human Reprod，2000，15（3）：702-708.

［2］Li ZL，Lin H，Zhuang XN，et al.Intracytoplasmic sperm injection in cases with a history of in vitro fertilization failure［J］.Asian JAndrol，2003，5（5）：69-72.

［3］World Health Organization.WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen［S］.5ed.Brazil，2010.

［4］ KuczynskiW，Dhont M，Grygoruk C，et al.Rescue ICSI of unfertilized oocytes after IVF［J］.Hum Reprod，2002，17（9）：2423-2427.

［5］Rawe VY，Diaz ES，Abdelmassih R，et al.The role of sperm proteasomes during sperm aster formation and early zygote development：implications for fertilization failure in human ［J］.Hum Reprod，2008，23（3）：573.

［6］Swain JE，Pool TB.ART failure：oocyte contributions to unsuccessful fertilization［J］.Hum Reprod Update，2008，14 （5）：2423-2427.

［7］李曉虹，于叢一，麥美琪，等.常規(guī)IVF不受精周期行補救卵母細胞單精子注射［J］.中山大學學報（醫(yī)學科學版），2007，28（2）：188-191.

［8］張曦倩，董云巧，周娜.短時受精聯(lián)合早期補救性ICSI與重復周期直接ICSI的臨床數(shù)據(jù)分析［J］.South Med Univ，2015，35（8）：1219-1220.

［9］杜紅姿，劉寒艷，龍曉林.對前次體外受精失敗患者行部分卵胞漿內單精子顯微注射的臨床結局分析［J］.Guangdong Medical Journal May.2011，32（10）：.

［10］J Roest，AM Van Heusden，GH Zeilmake.Treatment policy after poor fertilization in the first IVF cycle［J］.Journal of assisted reproduction and genetics，1998，15（1）：18-21.

［11］VDW Lucette，H Frans，D Sandra，et al.Intracytoplasmic sperm injection as a treatment for unexplained total fertilization failure or low fertilization after conventional in vitro fertilization［J］.Fertility&Sterility，2005，83（3）：612-617.

［12］劉寒艷，龍曉林，杜紅姿，等.非男性因素不孕體外受精失敗行卵胞漿內單精子注射的結局分析［J］.生殖與避孕，2010，30（8）：529-532.

（收稿：2016-03-02 修回：2016-04-12）

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院生殖內分泌科（杭州310006）通信作者：葉曉群，Tel：13706815467；E-mail：188677077@163.com異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者相關因素比較（±s）

組別實驗組對照組P值周期數(shù)54 71女方年齡（歲）30.39±4.42 29.80±4.08 0.22男方年齡（歲）32.54±4.75 31.01±4.42 0.56不孕年限（年）4.63±2.96 3.92±2.56 0.08獲卵數(shù)（個）14.09±4.97 14.38±6.84 0.39 MⅡ數(shù)10.73±4.70 9.87±4.79 0.15

2.2 兩組患者治療結果比較 實驗組受精率、優(yōu)胚率、妊娠率稍微高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），正常受精率、植入率低于對照組，差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組受精率、優(yōu)胚率以及妊娠結局比較[%（例/例）]

?