何忠良 陳國興 宣浩軍 劉志軍 伍勇勇 何雪明

氣管憩室的外科治療

何忠良 陳國興 宣浩軍 劉志軍 伍勇勇 何雪明

憩室；氣管；外科治療

筆者應(yīng)用手術(shù)治療氣管憩室1例，報道如下。

1 病例資料

患者，女，55歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰半年余”入院，咳嗽在半夜尤其明顯，伴有白色黏液樣痰，無咳濃痰、咳血、發(fā)熱、胸痛等癥狀，無氣管炎、氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等病史。查體頸部及鎖骨上未及腫塊，心肺陰性。血常規(guī)和生化等檢查均正常，痰培養(yǎng)陰性。經(jīng)高分辨胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)胸廓入口處主支氣管右側(cè)1.9cm×1.1cm的內(nèi)含氣體的卵圓形囊泡影，未見液平，邊界清，與氣管無交通，考慮氣管憩室，后經(jīng)氣管三維重建和胸部磁共振明確診斷為氣管憩室（圖1）。纖支鏡未發(fā)現(xiàn)主氣管處有異常的交通開口和其它病變。胃鏡和食管鋇餐造影未見明顯異常。頸部B超未見明顯異常。

應(yīng)用消炎止咳等藥物內(nèi)科治療1個月無明顯效果，轉(zhuǎn)入心胸外科進(jìn)行憩室切除手術(shù)。具體步驟：下頸部領(lǐng)狀切口約7cm，逐層切開與分離組織至氣管入胸廓處右后側(cè)?？梢娨淮笮〖s1.5cm囊性腫瘤，與周圍組織關(guān)系緊密，充分游離后見一纖維管道與氣管相連（圖2）。切斷靠近氣管處的纖維管道后切除憩室，蒂部予以結(jié)扎加縫扎，并用部分胸腺組織覆蓋。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)其腔壁主要由氣管上皮構(gòu)成，而不包含平滑肌和軟骨，病理診斷為氣管憩室。

圖1 胸部CT三維重建發(fā)現(xiàn)胸廓入口處主支氣管右側(cè)1.9cm×1.1cm內(nèi)含氣體的卵圓形囊泡影，未見液平，邊界清，與氣管無交通，明確診斷為氣管憩室

圖2 頸部切口于胸廓入口處主支氣管右側(cè)可見一大小約1.5cm囊性腫瘤，與周圍組織關(guān)系緊密，充分游離后見一纖維管道與氣管相連，予蒂部完整切除

患者術(shù)后恢復(fù)良好，咳嗽咳痰逐漸減少，尤其是夜間咳嗽咳痰完全消失。隨訪至今，癥狀未再復(fù)發(fā)。復(fù)查高分辨胸部CT和氣管三維重建顯示胸廓入口處主支氣管右側(cè)的原含氣的卵圓形囊泡影消失，肺部未見異常。

2 討論

氣管憩室是指位于氣管旁或與其交通的含氣囊狀影，是一種少見類型的氣管源性含氣囊腫。早先因?yàn)閷υ摬≌J(rèn)識不足以及檢查手段的限制，臨床上報道不多。最早由Rikitansky于1838年尸檢偶然發(fā)現(xiàn)而報道，檢出率在尸檢或纖支鏡中成人約為1%，兒童0.3%左右，在自然人群中的發(fā)病率還不清楚[1]。氣管憩室可分為先天性和獲得性兩類，前者多數(shù)較小，組織學(xué)上具有氣管類似的解剖結(jié)構(gòu)，包括氣管壁、平滑肌及柱狀上皮；后者多數(shù)較大，且憩室開口也較大，常出現(xiàn)在胸廓入口氣管的右后側(cè)，可能是該部位解剖缺陷所致，其腔壁主要由氣管上皮構(gòu)成，而不包含平滑肌和軟骨[1]。本例病變位于胸廓入口處主支氣管右側(cè)，呈1.9cm×1.1cm的內(nèi)含氣體的卵圓形囊泡影，術(shù)后病理顯示其腔壁主要由氣管上皮構(gòu)成，而未發(fā)現(xiàn)平滑肌和軟骨，因此系獲得性氣管憩室。

該病患者多數(shù)無明顯癥狀，大部分在體檢或診治其他疾病時無意中發(fā)現(xiàn)。部分患者由于憩室內(nèi)痰液潴留，可出現(xiàn)類似氣管支氣管慢性炎癥的呼吸道非特異性癥狀，或憩室壓迫局部周圍組織產(chǎn)生癥狀，如：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、喘鳴以及頸部異物感，壓迫迷走神經(jīng)可導(dǎo)致迷走神經(jīng)刺激，壓迫喉返神經(jīng)可導(dǎo)致發(fā)音障礙或聲音嘶啞[1-2]。部分患者氣管插管后可出現(xiàn)通氣困難，亦有氣管插管后導(dǎo)致憩室破裂，進(jìn)而出現(xiàn)縱隔氣腫的報道[1-4]。本例主要表現(xiàn)咳嗽咳痰等呼吸道非特異性癥狀，嚴(yán)重干擾睡眠，影響正常的生活和工作。

胸部CT對于氣管憩室的檢出率約在1%～3%左右，但也有在重度吸煙中高達(dá)45.5%的報道[5]。其CT表現(xiàn)為卵圓形或圓形的含氣囊腫，囊內(nèi)有不規(guī)則線狀、索條狀分隔，外緣多呈不規(guī)則分葉狀，壁厚薄不一。多位于胸廓入口，T1～T2椎體之間，氣管右后外方7～8點(diǎn)鐘水平。在呼吸動態(tài)CT中，可見氣管憩室在呼氣相增大，吸氣相縮小，這提示憩室與氣管有明確的溝通。近年來隨著高分辨CT（HRCT）及多層螺旋CT（MDCT）的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步提高氣管憩室的檢出率。一是可以發(fā)現(xiàn)更多直徑＜1cm甚至幾毫米的憩室，二是有助于提高交通細(xì)管的檢出，因?yàn)榭梢姷杰浗M織密度的交通管道和在氣管內(nèi)壁上的開口，而發(fā)現(xiàn)憩室和氣管間的含氣交通細(xì)管則可完全確定診斷，發(fā)現(xiàn)率約8.0%～56.2%[6]。纖維支氣管鏡有助于進(jìn)一步確診，但多數(shù)患者氣管憩室的開口比較隱蔽或交通細(xì)管已纖維化，常規(guī)氣管鏡下難以發(fā)現(xiàn)，故單純依靠氣管鏡的診斷陽性率偏低僅為0.57%。本例術(shù)前檢查未能發(fā)現(xiàn)交通細(xì)管及其氣管上的開口，原因是已經(jīng)變?yōu)閷?shí)性的纖維管道，而且在術(shù)中得到證實(shí)。B超對于高位頸部憩室有一定診斷提示價值。氣管憩室應(yīng)該與包括咽憩室、喉憩室、食管憩室、肺疝、肺大泡等疾病相鑒別，食管造影、纖維支氣管鏡及MDCT等檢查有助于其鑒別診斷。

對于多數(shù)無癥狀患者，無需特別治療；對于有癥狀的患者可給予抗炎、體位引流等保守治療；個別壓迫癥狀嚴(yán)重者或合并反復(fù)支氣管炎癥發(fā)作者可考慮手術(shù)治療；對于老年患者多采用保守治療，對于癥狀嚴(yán)重的兒童患者可以考慮積極治療。憩室修補(bǔ)術(shù)包括電凝、激光和手術(shù)切除等方式，手術(shù)可采用經(jīng)頸、胸或內(nèi)鏡下治療，手術(shù)療效滿意，術(shù)前呼吸道和壓迫癥狀可明顯減輕或完全消退[1-2，7]。本例經(jīng)頸部行憩室切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)極佳，呼吸道癥狀完全消失。

［1］Ceulemans LJ，Lerut P，Moor SD，et al.Recurrent laryngeal nerve paralysis by compression from a tracheal diverticulum ［J］.Ann Thorac Surg，2014，97（3）：1068-1071.

［2］Chaudhry I，Mutairi H，Hassan E，et al.Tracheal diverticulum：a rare cause of hoarseness of the voice［J］.Ann Thorac Surg，2014，97（2）：e29-31.

［3］Han S，Dikmen E，Aydin S，et al.Tracheal diverticulum：a rare cause of dysphagia［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34（4）：916-917.

［4］Kokkonouzis I，Haramis D，Kornezos I，et al.Tracheal diverticulum in an asymptomatic male：a case report［J］.Cases J，2008，1（1）：181-183.

［5］Sverzellati N，Ingegnoli A，Calabro E，et al.Bronchial diverticula in smokers on thin-section CT［J］.Eur Radiol，2010，20（1）：88-94.

［6］Polverosi R，Carloni A，Poletti V.Tracheal and main bronchial diverticula：the role of CT［J］.Radiol Med，2008，113 （2）：181-189.

［7］Collin JD，Batchelor T，Hughes CW.Transcervical Repair of Tracheal Diverticulum［J］.Ann Thorac Surg，2014，98（4）：1490-1492.

（收稿：2015-12-20 修回：2016-02-19）

浙江省立同德醫(yī)院心胸外科（杭州 310012）

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