文／王東進

全民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合關(guān)鍵在于認識自覺和責(zé)任擔(dān)當(dāng)

文／王東進

統(tǒng)籌發(fā)展，是科學(xué)發(fā)展觀和五大新的發(fā)展理念的核心要義，而統(tǒng)籌城鄉(xiāng)則是首要環(huán)節(jié)。只有統(tǒng)籌謀劃、綜合協(xié)調(diào)，才能增強改革和發(fā)展的整體性、協(xié)同性、系統(tǒng)性和有效性，只有實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，才能實現(xiàn)“四個全面”的戰(zhàn)略布局。如果各自為政、各行其是，各唱各的調(diào)、各吹各的號，東一榔頭西一棒子，就不可能精準施策、綜合治理，就不可能形成政策合力和良法善治體制環(huán)境，就不可能向著共同的目標通力配合、協(xié)同推進改革和發(fā)展的各項工作，就不可能建成更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度（以下簡稱“四更”目標制度）。

城鄉(xiāng)整合的推進艱難而曲折

“城鄉(xiāng)整合”，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)全民醫(yī)保改革發(fā)展的基本要求和首要任務(wù)。正因如此，黨的十八大報告和十八屆三中全會“決定”都明確提出了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的要求。國務(wù)院也據(jù)此作出了部署，列出了時間表，還在2013年“兩會”上作出了莊嚴承諾。

然而，由于認識不自覺、不統(tǒng)一，特別是來自陳舊觀念的束縛、既得利益格局的藩籬和不按規(guī)矩辦事的種種干擾和阻礙，導(dǎo)致黨中央、國務(wù)院的決策部署遲遲不能得到落實，到2015年全國才有9個省份（包括新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團）和數(shù)十個市、縣實現(xiàn)了整合。

去年中央深改組會議后，今年國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，形勢才發(fā)生了變化，開始步入“快車道”。短短幾個月時間，又有8個省（市、區(qū)）（北京、河北、內(nèi)蒙古、江西、湖北、湖南、廣西、新疆）實現(xiàn)了整合。云南省于8月初出臺了“整合”實施意見，但并沒有在省級層面明確管理體制。截至目前，全國共有20個省份實現(xiàn)了整合。不算福建和陜西，還有12個地區(qū)仍在東張西望、舉棋不定?？偟膩碚f，仍然沒有實現(xiàn)國務(wù)院提出的在6月底前全部出臺整合方案的要求?？梢?，全民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的推進是多么艱難而曲折。

認識自覺和責(zé)任擔(dān)當(dāng)是推進全民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的思想力量和價值取向

提出這個觀點，并非主觀臆斷，亦非空穴來風(fēng)，而是從這幾年整合實踐中得到的深切體悟和基本結(jié)論。在一定意義上說，已經(jīng)整合的地區(qū)的基本經(jīng)驗在于茲，而尚未整合的地區(qū)的根本原因也在于茲。

何謂認識自覺？概括地說，就是“五個深刻認識到”：一是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是中央的重大決策。在思想上、政治上、行動上和中央保持高度一致，最重要的標志就是要不折不扣地落實中央的重大決策，任何遲疑、講價錢、打折扣的想法和做法，都是不講政治、不守規(guī)矩的表現(xiàn)。二是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是建設(shè)“四更”全民醫(yī)保制度的內(nèi)在邏輯和基本要求（社會保障制度的“六性”，統(tǒng)一性是前提和基礎(chǔ)，沒有統(tǒng)一性，其他各“性”都無從談起）。三是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律和必然趨勢（“三分格局”下的“三重復(fù)一浪費”的問題相當(dāng)突出和嚴重。問題倒逼改革，用改革的辦法才能解決問題）。四是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是踐行法律、依法施保的重要內(nèi)容（社會保險法已有明確規(guī)定）。五是深刻認識到城鄉(xiāng)整合是唯一正確的抉擇（實踐證明，早整合早受益，越拖問題越多、損失浪費越大。先行整合的山東等省取得的顯著成效就是明證）。

何謂責(zé)任擔(dān)當(dāng)？領(lǐng)導(dǎo)、決策本質(zhì)上是一種責(zé)任，也是一種擔(dān)當(dāng)，是對黨、對人民、對事業(yè)負責(zé)，是對決策風(fēng)險的擔(dān)當(dāng)。沒有敢于負責(zé)、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木瘢菙嗖豢尚械?。古人曰：“大道至簡”。整合就是符合客觀規(guī)律的“大道”，本身并不復(fù)雜，本來是瓜熟蒂落、水到渠成、順理成章，相對“簡單”的，所謂的“復(fù)雜”都是外在的、人為的，在一定程度上，可以說是那些有權(quán)就任性的“關(guān)鍵的少數(shù)”造成的。他們所考量的并非應(yīng)該不應(yīng)該整合和如何整合，而是利益格局的變化和對“權(quán)威”的影響，硬是把一個“簡單”的問題人為地搞復(fù)雜了。一些地方之所以猶豫不決，深層次的問題也不是在考量醫(yī)保制度建設(shè)本身，而是在考量權(quán)力架構(gòu)中的人際關(guān)系和利益得失。

所以，整合與否、往何處整合、如何整合，這樣的決策，背后是需要有正確而堅強的思想力量、政治定力和價值取向作支撐的。有則“一錘定音”，無則“裹足不前”。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的前提是理順醫(yī)保管理體制

先講三個常識性觀點：

1. 體制衍生機制。有什么樣的體制就會生成什么樣的機制。

2. 管理體制本質(zhì)上是一個責(zé)任體制。也就是說，要對所管理的事項負責(zé)任，而且是負主體責(zé)任。

3. 不能離開制度模式論管理體制。管理體制本身難分好壞，適者為優(yōu)，即管理體制必須適應(yīng)制度模式的選擇。

明乎此，也就明白了為什么說整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，管理體制是回避不得也回避不了的一個命題。因為，不首先統(tǒng)一管理體制，制度統(tǒng)一（無論幾統(tǒng)一）是難以做到的。因為它沒有明確由誰去統(tǒng)，往哪里統(tǒng)，統(tǒng)什么，怎么統(tǒng)，以及統(tǒng)與不統(tǒng)、統(tǒng)好統(tǒng)壞由誰負責(zé)（或者追究責(zé)任），等等。換句話說，沒有組織落實、組織保證，是什么政策、什么事情也落實不了、做不成的。關(guān)照歷史與現(xiàn)實，這都是不爭之論。

實踐是檢驗真理（也包括政策舉措）的唯一標準。實踐也是我們最好的老師。在“整合”實踐中，又一次印證了孟夫子“天下定于一”的古老命題。凡是整合推進順利的、真正實現(xiàn)制度“六統(tǒng)一”的地方，都是首先統(tǒng)一管理體制的地方，“四兩撥千斤，一統(tǒng)促六統(tǒng)”。凡是避開管理體制，或者在管理體制上爭論不休、舉棋不定的地方，或者旁生枝節(jié)、另搞一套的地方，制度的統(tǒng)一也都裹足不前，盡管“限期”（今年6月底）已過，仍沒有拿出方案，更沒有邁出實質(zhì)性的步伐。

統(tǒng)一醫(yī)保管理體制的核心要義就是由政府主管社會保障的部門統(tǒng)管各項基本醫(yī)療保險

邏輯學(xué)上有個“充足理由律”。由社會保障部門統(tǒng)管各項基本醫(yī)療保險就具有“充足理由”：

1. 符合制度模式的要求。

2. 有法律（社會保險法）授權(quán)。

3. 符合國際通識和通行做法。

4. 是中國醫(yī)改的產(chǎn)物。

5. 近20年的實踐業(yè)已證明可行、可靠，且成績斐然，國人認可，國際贊譽。

所以，可以得出基本結(jié)論：一是“一手托兩家”的“一肩挑”管理體制是站不住腳的，早已被歷史證明是弊端叢生、難以為繼的體制。二是妄設(shè)“第三方”、另起爐灶，更是有百害而無一利的瞎折騰。必須警惕、必須防范、必須打住。因為它至少有五大弊端（危害）：

1. 否定改革成果，開歷史的倒車。

2. 違反社會保險法。

3. 違反管理體制必須適應(yīng)制度模式的基本原則和國際通識。

4. 撕裂統(tǒng)一的社會保障制度體系。

5. 必然給事業(yè)、給國家造成嚴重的損失和巨大的浪費。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保是建設(shè)“四更”全民醫(yī)保制度的基礎(chǔ)性一著，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的第一步

雖然整合十分重要，實現(xiàn)正確的整合的確殊屬不易。但要認識到，整合是建設(shè)“四更”醫(yī)保目標的基本要求，整合是為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展奠定基礎(chǔ)，套用一句大家耳熟能詳?shù)睦显挘赫现皇浅青l(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展萬里長征走完了第一步。今后的路還很長、任務(wù)更艱巨。因為我們的目標是要在“十三五”期間，建成“四更”的社會保障制度。目標宏偉，任務(wù)艱巨，任重而時短，不可有絲毫懈怠，更不可有任何的動搖、折騰和逆襲！

建設(shè)“四更”的全民醫(yī)保制度，就要牢牢抓住“補齊短板”和“健全機制”這兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)（這也是“十三五”時期深化改革和醫(yī)保制度建設(shè)兩個最顯著的特征）。要在正確而充分發(fā)揮全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的同時，推動“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略全面實施，進一步助力醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革，為全民醫(yī)保建設(shè)營造良好的體制環(huán)境和社會環(huán)境。

方向已經(jīng)指明，目標已經(jīng)確定。光榮而艱巨的任務(wù)擺在我們面前，那就是要在整合的基礎(chǔ)上，圍繞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，實現(xiàn)“四更”醫(yī)保目標，“補齊短板”“健全機制”?；镜乃悸泛吐窂骄褪?，堅持以問題為導(dǎo)向，缺什么補什么，哪些方面和環(huán)節(jié)的機制不健全就健全什么機制。堅持用改革與法制相結(jié)合的辦法研究解決有礙于實現(xiàn)“四更”制度目標的問題。只要我們認真貫徹落實黨的十八大以來中央關(guān)于社會保障制度建設(shè)的一系列決策部署，按照“三嚴三實”的要求思考、研究、謀劃、抓好城鄉(xiāng)整合后統(tǒng)籌發(fā)展的各項工作，建設(shè)“四更”全民醫(yī)保制度的目標就一定能夠?qū)崿F(xiàn)。我們應(yīng)該有這樣的決心和信心，也應(yīng)該有這樣的認識自覺和責(zé)任擔(dān)當(dāng)！

作者系中國醫(yī)療保險研究會會長