文/王東進

全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎性作用（下）

文/王東進

王東進同志的《全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎性作用（上）》已發(fā)表在2016年第11期。

三、全民醫(yī)保在推進“健康中國”戰(zhàn)略中要有新的作為、新的貢獻

推進“健康中國”國家戰(zhàn)略、實施“健康中國2030”規(guī)劃綱要，是各級各部門的共同任務，是全民醫(yī)保和從事醫(yī)保研究、管理、經辦的機構與醫(yī)保人責無旁貸的歷史使命。面對新的形勢、新的使命和新的任務，應在對全民醫(yī)保改革發(fā)展歷程和已取得成就進行全面深刻的回顧總結的基礎上，以新的精神狀態(tài)、新的思想境界、新的發(fā)展理念、新的工作格局，使全民醫(yī)保在推進“健康中國”國家戰(zhàn)略和實施“健康中國2030”規(guī)劃綱要中有新的更大的作為和貢獻。撮其大端，至少在九個方面要有新的作為：

1.堅持用“生命全周期保障人民健康”的理念統(tǒng)領全民醫(yī)保?！敖】抵袊睉?zhàn)略的精神內涵和核心要義，就是以人為本、健康至上，以全民健康為中心?！叭芷诒Ｕ先嗣窠】怠?，是以人為本、執(zhí)政為民理念和經濟社會發(fā)展根本目的的拓展與升華。它不僅把傳統(tǒng)的衛(wèi)生工作的內涵提升到一個新的高度，同樣也給全民醫(yī)保賦予了更為深刻更加廣闊的內涵，提升到一個新的高度。用“生命全周期保障人民健康”的理念統(tǒng)領全民醫(yī)保，一是要把一切為了人民健康、一切服從人民健康作為想問題、定舉措、抓工作的最基本的立足點和落腳點；二是要把全民醫(yī)保納入“健康中國”國家戰(zhàn)略中統(tǒng)籌謀劃、準確定位、協同推進；三是要跳出單就醫(yī)保論醫(yī)保的偏窄，要從經濟社會全局審視、定位醫(yī)保，不僅要關注疾病譜變化、醫(yī)學科學進步對全民醫(yī)保的制約和影響，而且要關注健康GDP和如何控制健康危險因素、降低發(fā)病率等經濟社會問題對醫(yī)保的制約和影響；四是要把人民健康融入全民醫(yī)保的所有政策舉措之中，有利于人民健康的政策舉措就堅持，并不斷完善，不利于人民健康的就堅決廢止；五是要從傳統(tǒng)的疾病保險模式轉變?yōu)榧膊”ｋU與健康促進相結合的模式，從專注于下游疾病救治的被動保障轉變?yōu)椤胺乐谓Y合”，積極主動地向上游疾病預防和健康管理方面延伸拓展。

2.堅持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，在做好做足“?；尽鄙舷赂罡蟮墓Ψ?。這個方針與“健康中國”的要旨是完全一致的。都是強調要共建共享，讓健康福祉惠及全民。在這個方針中，“保基本”是中心環(huán)節(jié)和重中之重。只有堅持并做好“?；尽保拍軐崿F“廣覆蓋”（全覆蓋），讓全體人民群眾公平共享基本醫(yī)療保障權益和改革發(fā)展成果；只有堅持并做好“?；尽?，才能為“多層次”創(chuàng)造條件，提供發(fā)展空間，滿足人民群眾多元化、個性化的健康保障需求；只有堅持并做好“?；尽?，全民醫(yī)保制度才能穩(wěn)健運行、實現可持續(xù)發(fā)展。“?；尽笔且粋€相對的、動態(tài)的概念，“?；尽钡姆秶退绞请S著經濟發(fā)展和人民群眾的健康需求的提高而相應變化的。前些年，在“?；尽鄙峡偟闹v做得是比較好的。但是也應該看到，做得不到位和超出“?；尽钡姆懂爟煞N傾向都不同程度地存在，而在某些地方、某些方面混淆“?；尽迸c“多層次”、社保與商保、制度功能與個人健康保障責任的定位與界限，把全民醫(yī)保泛福利化，甚至當成一個“口袋”制度，什么都往里邊裝，違背了“保基本”的制度定位，看似在為民辦好事，實際是妨礙制度的可持續(xù)發(fā)展，損害了人民群眾長遠的根本的利益。這些都是值得糾正和防范的。

3.堅持按“四更”（更加公平、更可持續(xù) 、更加成熟、更加定型）目標要求規(guī)治全民醫(yī)保制度。理論和實踐都一再證明，只有公平、持續(xù)、成熟、定型的全民醫(yī)保制度，才能為全民提供公平、可及、可靠、可持續(xù)生命全周期的健康保障，也才能在推進“健康中國”戰(zhàn)略中更好地、更可持續(xù)地發(fā)揮制度性功能和基礎性作用?，F行的全民醫(yī)保制度離“四更”目標的要求還有很大的差距，還有很長的路要走。其中最大的“短板”或最致命的缺陷有兩個：一是制度不統(tǒng)一，二是機制不健全。前者直接妨礙制度的公平與效率，后者嚴重影響政策舉措的規(guī)范、精準和制度的穩(wěn)健運行。要抓住當前大好的改革窗口期，牢牢抓住“補齊短板”和“健全機制”兩個關鍵和重點，既發(fā)“洪荒之力”又精準施策，盡快在統(tǒng)一醫(yī)保管理體制的基礎上，統(tǒng)一制度（亦即“六統(tǒng)一”）；在健全完善籌資機制、保障機制和待遇調整機制等基礎性機制的同時，改革和完善醫(yī)保支付機制、價格形成機制、議價談判機制、管理和風控機制等，使全民醫(yī)保制度日臻成熟和定型。

4.堅持發(fā)揮醫(yī)保支付的調節(jié)作用，積極助推醫(yī)療服務供給側改革和分級診療制度的全面實施。我國醫(yī)療領域諸多矛盾和問題都與醫(yī)療服務的體制、體系有著千絲萬縷的聯系，不扭轉醫(yī)療服務“頭重腳輕根底淺、基層不強”的局面，不但群眾反映“看病難、看病貴”的難題恒不得解，而且會累及全民醫(yī)保，使醫(yī)保的績效大大拉低，給醫(yī)?；鹪斐伞皦毫ι酱蟆钡娘L險。化解這個矛盾的重要抓手和出路就是在“強基層”的基礎上，全面實施分級診療制度，把占70%左右的常見病、慢性病的患者就醫(yī)問題解決在基層衛(wèi)生機構，其余的則通過正常的轉診制度介紹到專科醫(yī)院，形成合理的就醫(yī)格局和就醫(yī)秩序。全民醫(yī)?？赏ㄟ^支付傾斜、幫助人員培訓和輿論導向等一系列舉措予以配合與支持，以取得各方共贏之效。

5.堅持借鑒和創(chuàng)新“健康守門人”制度，實現由被動的疾病救治保險向助力預防和健康促進的轉變。在國際上，尤其是發(fā)達國家（也包括古巴等一些發(fā)展中國家）早已實施的家庭醫(yī)生制度，被譽為“健康守門人”（亦稱“打更者”）制度，是一項較為成熟的、有效的健康促進與管理的好制度。我國雖然也提倡經年，但由于體制與機制、人才培訓與管理、收入分配、職稱晉級與事業(yè)發(fā)展等方面的制約與束縛，仍未形成氣候。應以推進“健康中國”為契機，各級各部門相互配合，形成政策合力，健全激勵機制，共同推動這項制度的實施。其中全民醫(yī)?？赏ㄟ^加大醫(yī)保支付改革的力度（其中較為有效的是給簽約醫(yī)生按人頭付費，如果他平時的健康知識普及、健康管理與健康咨詢等方面的工作做得好，生病的人少，其收入可大大增加），促使“健康守門人”制度早日全面實施，早見成效?！白詈玫尼t(yī)生是自己”，是21世紀的健康新概念。在影響健康的因素中，生物學因素占15%，環(huán)境影響占17%，行為和生活方式占60%，醫(yī)療服務僅占8%。有關調查顯示，我國僅有11.2%的居民能夠保持健康的行為和生活方式。我國86.6%（2012年）的死亡人口是因為患有慢性病，而衛(wèi)生費用的70%-80%都用在慢性病上。如果通過“健康守門人”制度和一系列的健康知識普及工作，使國民的健康觀念和素養(yǎng)普遍提高了（譬如提高到50%-60%），全民健康就有了關鍵要素和良好基石，許多常見的“生活方式病”如高血壓、心腦血管病、高血脂、糖尿病等發(fā)生的概率就會大大降低，而全民醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫惋L險也會大為降低（有調查顯示，健康促進和疾病預防最具成本效益，投入產出比達到1:13-1:20，即投入1元錢，可使疾病治療費用減少13-20元錢）。這件事做好了，就會收到“不生病不受罪、家人不受累、節(jié)省醫(yī)療費、有益于社會”之奇效。反之，如果死守在下游單純搞疾病保險，就會始終處于被動地位，醫(yī)?；饘⒉豢柏撝?，甚至難以為繼。

6.堅持在總結“大病保險”實施效果的基礎上，完善重特大疾病保障和救助機制。這是對發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭精準施策，保障其健康，助力其脫貧奔小康的特定舉措和有效途徑?！柏毑〗患印睈盒匝h(huán)，是為害健康和小康的兩大罪魁禍首。7000萬貧困人口中約4成（3000萬人）是因重特大疾病發(fā)生災難性衛(wèi)生支出造成的。不切實解決這部分群眾的保障和救助，他們不能得到健康保障、不能實現小康，勢必影響全民健康、全面小康目標的實現。要在客觀全面總結前些年推行“大病保險”的實際成效和存在問題的基礎上，深化改革、匡正和健全機制、精準施策，更好地發(fā)揮全民醫(yī)保在助力扶貧脫貧攻堅中的功能效用。

7.堅持從完善社會保障制度體系和全方位全周期保障人民健康的戰(zhàn)略高度，深刻認識和積極探索建立長期照護保險制度。我國已經進入老齡化社會，60歲以上的老年人已超過2.2億人，失能、半失能者也超過了4000萬人。全方位全周期保障人民健康的任務異常艱巨，單靠現行的全民醫(yī)保等保障制度難以擔當此重任。必須探索建立一個新的保險制度，即既依托醫(yī)保（德國稱為“跟隨醫(yī)保原則”）而又相對獨立的長期照護保險制度。國際經驗證明，這是有效應對老齡化、實現生命周期健康保障和生活照料的不二之策?？上驳氖?，這些年特別是十八屆五中全會以來，一些地方已經進行了有益的探索，并逐步形成了以需求認定為基礎，以服務方式和服務標準評定為中心環(huán)節(jié)；以家庭為主體、社區(qū)為依托、機構為補充的照顧格局；政府主導、社會參與、市場化運作的實施路徑。應該認真總結、科學論證，盡快作出制度安排。全民醫(yī)保與長護保險制度協同發(fā)展，形成制度合力，在全方位全周期保障人民健康、生存質量和人生尊嚴等方面，必然收到相得益彰的制度功能倍增效應。

8.堅持在適度提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次和全面實施分級診療制度的基礎上，分層次、有重點、有節(jié)制地解決一部分人的異地就醫(yī)需求。“本地”與“異地”是一個相對的區(qū)域概念，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，“本地”的范圍相應擴大，譬如由縣級統(tǒng)籌變?yōu)槭校ǖ兀┘壗y(tǒng)籌，則在市的各縣、區(qū)之間就都是“本地”而無“異地”了，同理，如果實現了省級統(tǒng)籌，則在全省范圍內都無“異地”了。隨著統(tǒng)籌層次的提高，應該說絕大多數參保者的就醫(yī)診治在“本地”都能解決。至于異地安置的退休人員、長期在外就業(yè)人員、通過合理的轉診制度介紹到特定異地就醫(yī)人員和在異地臨時患病需急診的人員等，畢竟人數有限，可通過點對點的對接、網上結算等方式解決。解決這部分人的異地就醫(yī)需求，一定要把握三個要點：一是必須有分級診療、首診制、轉診制作為制度支撐；二是必須分層次、有重點、有節(jié)制；三是順勢而為、緩步徐行、不事聲張、不造輿論。否則，會造成三個不良后果：一是使本已存在的“就醫(yī)向上”的趨勢和大醫(yī)院“門庭若市”、基層衛(wèi)生機構“門可羅雀”的不正常的就醫(yī)格局、就醫(yī)秩序更加惡化；二是造成醫(yī)療資源的浪費，加重醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫惋L險；三是容易給具有某種優(yōu)勢的“小眾”鉆空子漫游到“異地”就醫(yī)，這對普通“大眾”又造成了新的不公平。總之，要把“異地就醫(yī)”這件事辦實、辦好，必須妥為籌謀、掌控得當。

9.堅持在完善個人帳戶的同時，妥善解決好門診統(tǒng)籌。既要肯定職工醫(yī)保個人帳戶設計發(fā)揮的積極作用，又要正視其存在的缺陷和弊端，嚴格按照中央的要求做好完善個人帳戶的工作。完善的途徑主要有兩條：一是“瘦身”，即將劃入比例嚴格控制在一定的范圍內；二是“活化”，即拓展個人帳戶資金的使用范圍，激活其保障功能。門診是一個十分復雜而龐大的問題，邊界不好界定，管理難度極大，不宜普遍推行門診統(tǒng)籌（也就是全部門診都由醫(yī)保統(tǒng)管，很難管好，歷史上早有沉痛教訓）。而應該有條件、有限制地適度開展門診統(tǒng)籌。所謂有條件，是指基層衛(wèi)生機構比較強，分級診療制度基本建立，在基層能基本解決門診治療；所謂有限制，就是從各地實際出發(fā)選擇若干病種、項目（如透析、日間手術等）實行門診統(tǒng)籌，這樣，既可減輕住院壓力、節(jié)約醫(yī)保基金，又可早查早治，防止將小病拖成大病，有利于促進患者健康。

全民醫(yī)保在推進“健康中國”中要有新的作為和新的貢獻，并非靠一己之功、孤軍奮戰(zhàn)所能奏效的，還需要各方面的密切配合，形成良好的體制環(huán)境和政策合力。其中有四大要件是不可或缺的：一是真心實意地貫徹實施“三醫(yī)聯動”的改革方略，推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立健全符合中國國情、符合醫(yī)學規(guī)律的公共衛(wèi)生制度和基本醫(yī)療服務制度；二是全面提升全民醫(yī)保的治理能力，通過深化改革，將現行的經辦機構由醫(yī)保基金管理和醫(yī)療服務“埋單者”轉變?yōu)槿襻t(yī)保制度運行的掌控者和全民健康的管理者；三是加快全民醫(yī)保法制建設步伐，為依法規(guī)治制度、依法施保提供可靠的法律保障；四是所有從事醫(yī)保管理、經辦和研究的“醫(yī)保人”都要轉變角色定位，從專注于疾病保險轉變?yōu)椤敖】抵袊钡嫩`行者和全民健康的促進者（限于篇幅，本文恕不詳述）。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）