陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的內(nèi)涵、意義與機(jī)制建設(shè)

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

盡管中央反復(fù)強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，但績(jī)效不高，社會(huì)詬病甚多。如何走出困境并開啟“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的良性局面？文章從不同角度闡述了“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的內(nèi)涵、重要性，并提出了“加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、明確分工、健全機(jī)制、實(shí)行問責(zé)”的改革思路與建議。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)；內(nèi)涵；意義；機(jī)制建設(shè)

中央歷來強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，新醫(yī)改以來，中央在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中把公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)保障和醫(yī)療保障列為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的四大體系，從理論上明晰了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革之間以及與醫(yī)改全局的關(guān)聯(lián)性。十八屆五中全會(huì)更為明確地提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)）。但從實(shí)際效果看，績(jī)效不高，甚至被社會(huì)詬病為“聯(lián)而不動(dòng)”“不聯(lián)亂動(dòng)”。如何落實(shí)中央要求，走出困境，開啟“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的良性局面？筆者認(rèn)為，應(yīng)在正確理解“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)內(nèi)涵、意義基礎(chǔ)上，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，按照政府部門職能明確分工，建立與強(qiáng)化行政協(xié)調(diào)機(jī)制、考核評(píng)估機(jī)制和工作問責(zé)機(jī)制等旨在提升聯(lián)動(dòng)績(jī)效的相關(guān)機(jī)制建設(shè)。

1 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的內(nèi)涵

1.1 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的要義

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是中央在分析醫(yī)改規(guī)律性基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，為破解醫(yī)改難題提出的要求。這一要求貫徹了政府主導(dǎo)醫(yī)改的基本方針，體現(xiàn)了中央在新一輪深化改革中倡導(dǎo)的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性思維?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)的要義是強(qiáng)調(diào)與醫(yī)改關(guān)系密切的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的改革，互相協(xié)調(diào)，形成合力，共同推進(jìn)醫(yī)改向縱深發(fā)展。

1.2 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的基本問題

貫徹中央“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)要求，首先要弄清圍繞聯(lián)動(dòng)什么、誰聯(lián)動(dòng)等基本問題。很明確，當(dāng)然是圍繞與醫(yī)改緊密相關(guān)的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)，這里強(qiáng)調(diào)的是改革內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)相關(guān)改革要協(xié)調(diào)。誰聯(lián)動(dòng)呢？當(dāng)然改革內(nèi)容不會(huì)自己彼此配合，聯(lián)動(dòng)行為的主體只能是與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革有關(guān)的政府職能部門，涉及到哪些部門哪些部門就應(yīng)該參與聯(lián)動(dòng)。所以，不能機(jī)械地理解三醫(yī)聯(lián)動(dòng)只要求醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個(gè)政府部門之間的聯(lián)動(dòng)。比如醫(yī)療改革，就涉及醫(yī)療衛(wèi)生、改革發(fā)展、財(cái)政、人社等多個(gè)部門，醫(yī)藥改革涉及改革發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生、人社、藥品監(jiān)管等多個(gè)部門，醫(yī)保改革同樣不只是人社部門的事情，準(zhǔn)確地說三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是政府各部門聯(lián)動(dòng)。因此，主張通過歸并跨部門職能于一個(gè)機(jī)構(gòu)來克服所謂體制性障礙，用以替代部門聯(lián)動(dòng)，是不切實(shí)際的。

1.3 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的本質(zhì)

從政府與市場(chǎng)關(guān)系角度看，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)總體上是政府與市場(chǎng)的綜合聯(lián)動(dòng)，屬于市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，更好地發(fā)揮政府積極作用。但別忘了我們是從計(jì)劃體制向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型，要充分發(fā)揮市場(chǎng)和市場(chǎng)機(jī)制作用，首先要改革政府職能，該放權(quán)的放權(quán)，該取消的取消，該加強(qiáng)的加強(qiáng)。所以，改革舉措的初始化行為更多地是以政府行為表現(xiàn)出來，但這并不意味著要強(qiáng)化行政手段，政府的介入程度應(yīng)根據(jù)改革取向作出調(diào)整。有些改革要求政府放權(quán)或取消行政干預(yù)，更多發(fā)揮市場(chǎng)和市場(chǎng)機(jī)制作用，如藥品加成、藥品價(jià)格、公立醫(yī)院管理；有些改革要求政府承擔(dān)更多責(zé)任，如財(cái)政補(bǔ)償、大病救助?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)成效的關(guān)鍵在于改革取向的認(rèn)同一致，如果有的朝強(qiáng)化行政方向動(dòng)，有的朝發(fā)揮市場(chǎng)方向動(dòng)，其結(jié)果必然呈亂動(dòng)之狀。

2 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的意義

2.1 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是提高政策協(xié)調(diào)與管理效能的需要

醫(yī)改難在關(guān)系太復(fù)雜，相關(guān)利益方眾多。涉及醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保各領(lǐng)域，涉及作為服務(wù)提供方的醫(yī)院醫(yī)生和藥品供應(yīng)商，作為服務(wù)接受方的患者和家庭，作為醫(yī)保服務(wù)購買方的參保單位、參保人、政府。如果各行其是，必然政策不協(xié)調(diào)，管理低效能，改革的效果互相抵消。要實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，尋求公共利益最大化，政策措施就要相互呼應(yīng)，互相配合，形成方向一致的合力。

2.2 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是深化各領(lǐng)域改革的需要

醫(yī)改所觸及的問題大多是根深蒂固的體制機(jī)制性問題，深層次改革的一大特點(diǎn)是部門聯(lián)合作戰(zhàn)，單個(gè)部門孤軍奮戰(zhàn)越來越不行，這不僅因?yàn)轶w制機(jī)制問題是牽一發(fā)而動(dòng)全身的綜合性復(fù)雜問題，需要各部門出手，而且因?yàn)閱栴}的表象和原因彼此交叉，互為因果，本部門改革遭遇的瓶頸和難點(diǎn)，破解的鑰匙往往在他部門手里。正因?yàn)槿绱?，中央才?qiáng)調(diào)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，企圖關(guān)門搞改革是違背醫(yī)改規(guī)律的，是根本行不通的。

2.3 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是破解中國(guó)醫(yī)改難題的需要

醫(yī)改是世界性難題，但中國(guó)醫(yī)改到底難在哪里？即使都認(rèn)為是難的問題，表現(xiàn)和根源也并不相同。從全民醫(yī)保角度分析，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)，在中國(guó)現(xiàn)階段有它的特殊性。

第一，公立醫(yī)院實(shí)質(zhì)上的壟斷地位破壞了供方市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，醫(yī)療服務(wù)本來就是供方即醫(yī)生主導(dǎo)的消費(fèi)市場(chǎng)，公立大醫(yī)院的超常發(fā)展和創(chuàng)收經(jīng)營(yíng)更加惡化了患者選擇，導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)普遍化。

第二，公立醫(yī)院實(shí)行事業(yè)編制管理，享受財(cái)政補(bǔ)貼，有對(duì)應(yīng)的行政級(jí)別，管理行政化，距離與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的管辦分離等改革目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)，導(dǎo)致定點(diǎn)管理、協(xié)議管理、團(tuán)購談判等社保運(yùn)行機(jī)制失靈，或功效打折，激勵(lì)約束機(jī)制不能充分發(fā)揮應(yīng)有作用。

第三，醫(yī)生實(shí)行有別于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家的人事制度和薪酬分配制度，醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展與事業(yè)編制、崗位設(shè)置捆綁起來，從而使醫(yī)生依附于上層、依附于單位，不僅鞏固了公立醫(yī)院的壟斷地位，削弱了基層醫(yī)療資源，使合理醫(yī)療必須的分級(jí)診療體系建立不起來，而且使醫(yī)保的支付作用和買方主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)由于缺乏執(zhí)行主體而大為衰減。

第四，計(jì)劃時(shí)期形成的價(jià)格管制，在進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)后并無根本改變，導(dǎo)致價(jià)格虛高亂象存在已久，不當(dāng)?shù)恼苤坪图映烧?，使亂象更亂。

如上分析可以得出結(jié)論，中國(guó)醫(yī)改之難，不僅在普遍性，而且在特殊性。成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中不能稱之為問題的問題（如醫(yī)療服務(wù)購買方影響醫(yī)療服務(wù)提供方），在轉(zhuǎn)型期的中國(guó)就會(huì)因?yàn)槊媾R舊體制抵抗而成為問題。因此，中國(guó)醫(yī)改既不是簡(jiǎn)單地回歸政府主導(dǎo)，也不是簡(jiǎn)單地市場(chǎng)化，而是重新分清政府、市場(chǎng)、社會(huì)邊界，重構(gòu)新的體制建立新的機(jī)制。所以就“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)內(nèi)容而言，既包含醫(yī)、保、藥制度改革，又包含體制改革，如公立醫(yī)院管理體制，而體制改革必然涉及政府自身利益，在缺乏足夠外界壓力的情況下，部門自我革命談何容易？這既說明“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的必要，又說明“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的難度。

3 “三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的機(jī)制建設(shè)

“三醫(yī)”聯(lián)而不動(dòng)或不聯(lián)亂動(dòng)反映出政府運(yùn)行機(jī)制存在嚴(yán)重缺陷。因此，應(yīng)從以下方面入手，提高“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)績(jī)效。

3.1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

集中黨政資源，加強(qiáng)對(duì)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)是基本前提，這也是中國(guó)行政執(zhí)行力的優(yōu)勢(shì)所在。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)必須建立在科學(xué)決策基礎(chǔ)上，必須尊重規(guī)律，依法行政。

3.2 統(tǒng)一認(rèn)識(shí)

“三醫(yī)”聯(lián)而不動(dòng)的主要原因是認(rèn)識(shí)不一致。因此，首先要增強(qiáng)大局意識(shí)、改革意識(shí)和使命意識(shí)，提高自覺性，認(rèn)清“三醫(yī)”改革各自在醫(yī)改全局中的角色定位。明確聯(lián)動(dòng)改革的目的是為了醫(yī)改全局。其中醫(yī)、藥改革難點(diǎn)頗多，要下更大功夫。由于醫(yī)療、醫(yī)藥改革相對(duì)滯后，醫(yī)保作用的發(fā)揮缺少必要條件和環(huán)境，否則，醫(yī)保的作用可以更大。同時(shí)，要認(rèn)清政府各部門在醫(yī)改中的作用，尋找結(jié)合點(diǎn)和切入點(diǎn)，主動(dòng)作為。從職能分工看，醫(yī)療衛(wèi)生部門任務(wù)很重，更要緊緊依靠其他相關(guān)部門，積極主動(dòng)商討改革方案，以求互相支持配合。人社部門作為綜合部門，不僅要在完善醫(yī)保制度方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，而且要承擔(dān)公立醫(yī)院改革涉及的人事、分配制度改革的相關(guān)責(zé)任，發(fā)揮綜合部門作用。

只愿意當(dāng)主角不愿意當(dāng)配角，是阻礙三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的錯(cuò)誤思想之一?！叭t(yī)”互為支撐，缺一不可。但在某個(gè)階段某個(gè)改革任務(wù)中角色會(huì)不同，主配角會(huì)互換。比如醫(yī)療服務(wù)體系的總量和結(jié)構(gòu)問題，主責(zé)在衛(wèi)生、發(fā)展等部門，但人社部門可以通過支付方式、就醫(yī)管理等改革助推醫(yī)療資源下沉。改革支付方式主角是人社部門，實(shí)行總額預(yù)算基礎(chǔ)上的按病種支付、DRGS-PPS，又需要衛(wèi)生部門配合，建立疾病診療規(guī)范，為病種支付方式奠定基礎(chǔ)。只希望他部門支持配合本部門改革，不支持配合他部門改革，是缺乏大局觀的表現(xiàn)。正確的做法是結(jié)合本部門職能，思考如何為醫(yī)改大局出力，主動(dòng)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

3.3 明確分工

按照政府各部門職能進(jìn)行分工，建立任務(wù)清單。醫(yī)療衛(wèi)生部門在抓好公立醫(yī)院改革等同時(shí)，要主動(dòng)支持配合醫(yī)保，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費(fèi)用，支持醫(yī)保對(duì)醫(yī)生行為監(jiān)管和實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師制度等改革，而不是指責(zé)，更不能政事不分，直接取代經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)藥部門應(yīng)當(dāng)組織生產(chǎn)銷售質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品，與其他部門一起克服流通領(lǐng)域亂象，徹底杜絕價(jià)格虛高。只有這樣，醫(yī)保才有可能充分發(fā)揮好基礎(chǔ)性作用或更大更好作用，同時(shí)又反過來更好支持醫(yī)療、醫(yī)藥改革。

最近，人社部發(fā)布《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，要求統(tǒng)籌優(yōu)化人事制度、收入分配制度、專業(yè)技術(shù)人才評(píng)價(jià)、醫(yī)保管理等各項(xiàng)職能，發(fā)揮人力資源社會(huì)保障部門整體效應(yīng)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)人事薪酬制度改革，配合有關(guān)部門形成合力。這是自醫(yī)改以來國(guó)務(wù)院職能部門為貫徹中央“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)要求專門下發(fā)的部門文件，值得點(diǎn)贊。

3.4 健全機(jī)制

一要建立協(xié)調(diào)工作機(jī)制。政府各部門職能是分工，不是分家。分工有助于提高效率，分家就會(huì)損害效率。正確的方法是分工不分家。長(zhǎng)期分工容易產(chǎn)生偏見和慣性，把部門職能“封建化”，忽視協(xié)調(diào)聯(lián)合，割裂與其他部門的聯(lián)系。這對(duì)于與外部聯(lián)系緊密的工作（如醫(yī)改）損害尤為巨大。為保證聯(lián)動(dòng)效率，要在提高認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)工作機(jī)制（不要理解為非要建立什么機(jī)構(gòu)），專司協(xié)調(diào)之責(zé)，重點(diǎn)是協(xié)調(diào)政策舉措，確保方向一致。實(shí)踐中有兩種傾向須關(guān)注，一種是協(xié)調(diào)不力。部門擅出新政，造成既成事實(shí)，或抵消改革效力。另一種是越趄代皰。以臨時(shí)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)取代職能部門直接發(fā)號(hào)施令，殊不知這種做法的結(jié)果是，產(chǎn)生的問題比解決的問題更多。

二要建立考核評(píng)估機(jī)制。考評(píng)可以了解成績(jī)和問題，也為追責(zé)奠定基礎(chǔ)。只有布置沒有考核、只有指標(biāo)沒有評(píng)估，效果便無從知曉，聯(lián)動(dòng)便成為一句口號(hào)。

3.5 實(shí)行問責(zé)

問責(zé)也是一種機(jī)制，管理學(xué)認(rèn)為，一切管理行為都以強(qiáng)制性為前提，號(hào)召千遍不如問責(zé)一次?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)是中央要求，意義重大，內(nèi)涵豐富，關(guān)涉體制，需要壯士斷腕的自我革命精神，所以，必須在考核評(píng)估基礎(chǔ)上對(duì)不作為亂作為的行為實(shí)行問責(zé)，追究責(zé)任并嚴(yán)肅處理，以保障行政行為合規(guī)有效和政令暢通。

[1]王東進(jìn). 論全民醫(yī)保制度的基礎(chǔ)性作用[J].中國(guó)社會(huì)保障, 2016(9).

[2]王東進(jìn). 醫(yī)保管理體制另起爐灶純屬瞎折騰[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2016(8):5-8.

The Connotation, Signif i cance and Mechanism Construction of Tripartite System Reform

Chen Yangdong
(Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Although the central government have repeatedly emphasized deepening the medical system reform and carrying out co-acting of medical service, insurance and pharmacy, the performance is not so good and has brought a lot of social criticism. How to step out of the dif f culties and bring a benign situation of tripartite co-acting? The author states the connotation and significance of tripartite co-acting from different aspects, and proposes the reform thought with the contents of “intensifying leadership, unifying understanding, clearly de f ning responsibliites, improving mechanism, and implementing accountability”.

tripartite system reform, connotation, signif cance, mechanism construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-19-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.004

2016-9-6

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授、清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要研究方向：社會(huì)保障。