張麗云貢桔夏寧王忠敏

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射介入科 （上海 200020）

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科 （上海 200025）

新型分段食管支架在治療食管惡性梗阻中的臨床應(yīng)用

張麗云1貢桔1夏寧1王忠敏2

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射介入科 （上海 200020）

2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科 （上海 200025）

目的：評估新型分段食管支架置入治療食管惡性梗阻的臨床療效。方法：24例食管惡性梗阻患者，行新型分段食管支架置入，記錄支架放置成功率、術(shù)后吞咽困難分級及生活質(zhì)量改善（Kamofsky評分）、并發(fā)癥情況。結(jié)果：24例患者均成功置入支架，術(shù)中、術(shù)后無支架相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。支架置入后患者吞咽困難明顯改善，其中顯效18例，好轉(zhuǎn)5例，無改善1例。吞咽困難緩解率為95.8%（23/24）。術(shù)后2周患者吞咽困難分級較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（t=15.91，P＜0.0001），Kamofsky評分也有所改善。隨訪期間未發(fā)生支架移位。結(jié)論：新型分段食管支架置入治療食管惡性狹窄安全、有效、不易移位。

食管 惡性梗阻 支架

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，晚期患者食管多發(fā)生狹窄及梗阻，表現(xiàn)為進(jìn)食困難或不能進(jìn)食，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且易加速其死亡。因此，減輕食管梗阻癥狀、改善生活質(zhì)量成為治療的主要目標(biāo)。食管支架置入可以恢復(fù)食管的通暢，解決進(jìn)食問題，同時(shí)能封閉瘺口。食管支架置入術(shù)因其操作簡便，效果良好且安全性高，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前的食管支架具有較好的支撐力，能快速擴(kuò)張狹窄，但支架不能彎曲，在不造成刺激、不易移位、容易取出等方面尚有不足。新型順應(yīng)性可彎曲全膜可回收食道支架的出現(xiàn)解決了上述難題，該支架采用分段結(jié)構(gòu)，可彎曲，能有效解決當(dāng)前食道支架的移位問題。我院自2015年1月至2016年5月間，采用該新型支架治療了24例食管惡性梗阻患者，取得了較好的療效，現(xiàn)綜述如下。

1.資料與方法

1.1 患者資料

共24例，男18例，女6例，年齡47～85歲，平均58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為食管癌患者，已無手術(shù)指征，放療后無效或復(fù)發(fā)合并食管梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能不全，合并有各種急、慢性感染和自身免疫性疾病。吞咽困難程度Stooler分級（0級：能進(jìn)普食；1級：能進(jìn)軟食；2級：能進(jìn)半流質(zhì)；3級：能進(jìn)流質(zhì)；4級：不能進(jìn)食）2級4例，3級10例，4級10例。1例患者伴有食管氣管瘺。所有患者進(jìn)行Kamofsky生活質(zhì)量評分。

1.2 介入設(shè)備、材料

DSA機(jī)（GE，INNOVA3100），分段食道支架（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司）（圖1），超滑泥鰍導(dǎo)絲、5F Cobra導(dǎo)管，造影劑為歐乃派克（Omnipaque，300mgI/ml）。牙墊、利多卡因膠漿。

圖1. 分段食道支架

1.3 操作過程

患者取仰臥位，利多卡因膠漿咽喉部麻醉，頭偏一側(cè)，置入牙墊，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管通過病灶狹窄段，邊回撤導(dǎo)管邊注入對比劑，顯示狹窄段的位置、長度及程度，再將導(dǎo)管引至狹窄段以遠(yuǎn)，置換超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲遠(yuǎn)段盡量至于胃內(nèi)，退出導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入支架釋放系統(tǒng)，結(jié)合造影圖像確定食道狹窄位置，釋放支架，支架超出病灶上下緣各20mm，撤出釋放系統(tǒng)，引入導(dǎo)管，注入對比劑，顯示支架的膨脹情況及梗阻緩解情況，如支架未完全膨脹，予以球囊導(dǎo)管使支架進(jìn)一步擴(kuò)張。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)后禁食24 h，禁水6 h，根據(jù)患者實(shí)際情況給予補(bǔ)液、止血、抗炎、止吐、抑酸等治療，必要時(shí)作鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后第2天，透視觀察支架位置及膨脹情況。

1.5 隨訪方法及內(nèi)容

術(shù)后2周記錄患者的吞咽困難程度分級評分及Kamofsky評分，觀察有無出血、肺炎、嚴(yán)重胸痛、食管氣管瘺等并發(fā)癥。食管鋇餐等影像檢查，了解支架的位置及通暢情況。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均一次性成功釋放支架，支架位置滿意、膨脹良好。術(shù)后即刻造影顯示食管梗阻緩解（圖2），1例伴有食管氣管瘺患者，支架置入后瘺口封閉（圖3）。術(shù)后2周隨訪時(shí)未出現(xiàn)支架移位情況。

2.2 手術(shù)后吞咽困難改善情況

術(shù)后2周按照Stooler分級進(jìn)行評估，其中0級5例，1級7例，2級9例，3級3例。較術(shù)前提高2級及以上為顯效，提高1級為好轉(zhuǎn)，無改善為無效。其中顯效18例，好轉(zhuǎn)5例，無改善1例。吞咽困難緩解率為95.8%[(18+5)/24]。患者逐步過渡至半流食或普食后，Kamofsky生活質(zhì)量評分較術(shù)前提高，術(shù)前術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.0001（表1）。

表1. 支架置入前后高位食管惡性狹窄患者情況對比

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔、大出血等急性嚴(yán)重并發(fā)癥。4例（16.7%）患者術(shù)后有不同程度的出血，多為少量滲血，能自行停止。11例（45.8%）患者出現(xiàn)不同程度胸骨后脹痛，9例未予特殊處理，2d后能自行緩解，其中2例患者出現(xiàn)不能耐受的胸骨后疼痛，在口服止痛藥3d后緩解。

圖2. 女性，62歲，食道下段癌。圖2A：DSA造影示食管下段狹窄；圖2B：分段支架置入后，膨脹良好，食道梗阻緩解

圖3. 男性，65歲，食管中段癌伴食管氣管瘺。圖3A：DSA造影示食管中段狹窄，伴食管氣管瘺。圖3B：分段支架置入后食管梗阻緩解、瘺口封閉。

3.討論

食道支架已廣泛應(yīng)用于臨床上食管良惡性狹窄及食管瘺口等疾病治療，對于解除梗阻、提高患者的生存質(zhì)量、封閉瘺口、改善預(yù)后均有良好的療效[1～18]。隨著支架材料及制造工藝的不斷發(fā)展，支架的性能也不斷革新。80年代初，第一代食道支架為筒狀外形，采用不銹鋼、鎳鈦材質(zhì)，其缺點(diǎn)為容易斷裂和移位，支架取出較困難，且容易出現(xiàn)再狹窄。2000年后出現(xiàn)了第二代支架，其具有啞鈴狀外形，有覆蓋全膜，支架的直徑減小，兩端的膨大過度緩慢，采用單根鎳鈦絲編織，Z型不銹鋼焊接，降低了支架斷裂風(fēng)險(xiǎn)，取出相對較容易，且減小對組織的刺激，不易發(fā)生移位。

能滿足臨床需求的支架需要具備以下特點(diǎn)：支撐力好；貼壁緊，即使劇烈蠕動(dòng)也不移位；能彎曲，以順應(yīng)腔道的解剖（包括手術(shù)后解剖），不造成刺激；好釋放，容易達(dá)到位置，定位準(zhǔn)，釋放不伸縮移位；不刺激食道造成反應(yīng)性增生，避免造成再次狹窄；不和食道壁粘連在一起，有可回收裝置，容易取出。第二代支架的支撐力較優(yōu)異，能快速擴(kuò)張狹窄，但不能彎曲，在不造成刺激、不易移位、容易取出等方面尚不能達(dá)到要求?；谏鲜霈F(xiàn)有支架的不足，第三代全新食道支架應(yīng)運(yùn)而生。該支架為順應(yīng)性可彎曲全膜可回收食道支架，采用分段結(jié)構(gòu)，節(jié)與節(jié)之間軟性連接，并有超過兩端端緣的外膜，外加雙回收線。這樣的設(shè)計(jì)使得支架局部受壓時(shí)不影響近端和遠(yuǎn)端的直徑，能自然順應(yīng)食道的彎曲，也能順應(yīng)食道癌術(shù)后的斜行食道。分段使得支撐力得到保證，進(jìn)而比原支架更能避免移位。該支架具有套筒狀全外膜，膜超過杯口兩端5mm，因此無刺激性。外膜經(jīng)過特殊處理，老化試驗(yàn)驗(yàn)證2年不粘連。此外，支架輸送器的韌性也較好，能順利通過食道彎曲，支架推出套筒后仍可以上下移動(dòng)調(diào)整位置。由于支架的分段結(jié)構(gòu)，第三代支架在輸送器中被壓縮的長度小于第二代支架，釋放的移位可能性大大降低。分段和軟性連接結(jié)構(gòu)使得支架在釋放時(shí)，無明顯回縮和移動(dòng)，保障了釋放位置的準(zhǔn)確。

臨床研究表明，新型分段食管支架置入能有效緩解食道惡性梗阻癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。支架置入后不易滑脫、移位，且具有較好的安全性。綜上所述，新型分段支架能有效解決當(dāng)前食道支架的刺激、移位的問題，是治療食管惡性狹窄的有效方法。

[1] 張文斌，郭斌，王峰.改良型超覆膜分段支架在高位食管惡性狹窄中的療效觀察.中華消化內(nèi)鏡雜志，2015,32(11)：739-742

[2] 朱光宇，滕皋軍，郭金和，等.支架端改型防治食管支架術(shù)后再狹窄的臨床應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志，2011,20(6)：440-443

[3] 單明，王傳卓，暢智慧，等.食管支架致上消化道大出血的危險(xiǎn)因素.介入放射學(xué)雜志，2012,21(2)：131-135

[4] 印于，倪才方，李智，等.食管覆膜金屬支架置入術(shù)治療食管癌放療后食管氣管瘺.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015,25(11)：1961-1964

[5] 顏士峰，安豐方，張杰.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010,26(11)：1675-1677

[6] 鐘立明，魏欣，胡鴻，等.食管惡性梗阻金屬內(nèi)支架治療的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分析.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012,28(1)：106-109

[7] 125I粒子食管支架治療食管癌術(shù)后食管再狹窄的療效與安全性.鹿博，吳明波，吳萍，等. 中華放射學(xué)雜志，2014,48(4)：311-315

[8] 朱海東，郭金和，滕皋軍.食管支架成形術(shù)治療食管狹窄現(xiàn)狀及研究緊張.介入放射學(xué)雜志，2011,20(6)：494-498

[9] 趙劍波，曾慶樂，陳勇，等.食管支架術(shù)后支架貼壁不良綜合征的初步探討.介入放射學(xué)雜志，2010,19(2)：141-145

[10] 蔣奡，王忠敏，茅愛武.食管良惡性狹窄治療中支架應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望.介入放射學(xué)雜志，2012,21(8)：700-704

[11] 楊凱，朱悅琦，程英升.食管良性狹窄藥物鎂合金可降解支架研究現(xiàn)狀及展望，介入放射學(xué)雜志，2015,24(5)：452-456

[12] 王文生，原明風(fēng)，劉尚潔.帶膜鎳鈦記憶合金食管支架臨床應(yīng)用35例的療效觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2011,40(7)：694-695

[13] 程錢，馬洪升.全覆膜可回收記憶金屬食管支架的臨床療效觀察.國際消化病雜志，2014,34(6)：414-415

[14] 何山，王德林，曹玉娟，等.覆膜食管支架的臨床療效評價(jià).中國醫(yī)療設(shè)備，2015,30(7)：125-127

[15] 王建坤，馬麗梅，范志寧.抗食管支架移位措施的研究進(jìn)展.中華消化內(nèi)鏡雜志，2016,33(1)：62-65

[16] 馮波，莊裕梅.食管支架在食管良惡性狹窄中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)綜述，2013,19(12)：2301-2303

[17] Zhongmin Wang , Kemin Chen , Ju Gong, et al. Combined Arterial Infusion and Stent Implantation Compared with Metal Stent Alone in Treatment of Malignant Gastroduodenal Obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol,2009, 32∶1011–1018

[18] Wang Zhongmin, Huang Xunbo, Cao Jun, et al . Intraluminal radioactive stent compared with covered stent alone in Treatment of malignant esophageal stricture. CardiovascIntervent Radiology.2012,35(2)∶351-358

Clinical Application of New Esophageal Stent for Malignant Esophageal Obstruction

ZHANG Li-yun1GONG Ju1XIA Ning1WANG Zhong-min2
1 Interventional radiology department, Ruijin hospital, Luwan Branch, Shanghai Jiaotong university school of medicine (Shanghai 200020)
2 Interventional radiology department, Ruijin hospital Shanghai Jiaotong university school of medicine (Shanghai 200025)

Objective∶ The aim of this study was to investigate the clinical efficacy of new stent for malignant esophageal obstruction. Method∶ We analysed the clinical data of 24 cases with malignant esophageal obstruction who were implanted with new stent. The postoperative effcacy observations including the success rate of stent implantation, swallow condition and complications after surgery. Results∶ All 24 patients were treated successfully with new stents，no complications related with stents occurred after surgery.Swallowing conditions were improved after surgery，there were 18 patients with obvious improvement，5 patients with better improvement,1 patient had no improvement.Remission rate of swallowing conditions was 95.8%(23/24).Two weeks after surgery，Stooler of swallowing conditions obviously improved(t=15.91，P＜0.0001)，Kamofsky scores also improved. There were no stents migration during follow up. Conclusion∶ The application of new stents for malignant esophageal obstruction is safe ,effective and not easily migrate.

esophagus, malignant obstruction, stent

1006-6586(2016)11-0013-04

R318

A

2016-09-21

王忠敏，通訊作者