巫 堅 徐麗娜

（1.廣州市公安局荔灣區(qū)分局刑警大隊，廣東廣州510140；2.北京市豐臺區(qū)公安司法鑒定中心，北京豐臺100071）

頸內(nèi)動脈血栓形成致腦梗塞活體損傷程度鑒定分析1例

巫 堅1徐麗娜2

（1.廣州市公安局荔灣區(qū)分局刑警大隊，廣東廣州510140；2.北京市豐臺區(qū)公安司法鑒定中心，北京豐臺100071）

對于外傷后一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，造成對側(cè)大腦大范圍腦梗死，法醫(yī)檢驗中較為罕見，尤其是活體損傷程度鑒定，在實際檢驗工作中，不僅要考慮外傷是否與頸內(nèi)動脈閉塞具有因果關(guān)系，病程發(fā)展是否符合該損傷發(fā)展規(guī)律，還要考慮其他疾病是否參與，進行傷病參與分析，經(jīng)過科學的論證及分析，對損傷程度作出一個讓人信服的評定。

頸內(nèi)動脈閉塞損傷程度傷病關(guān)系

1 簡要案情

2015年11月12日22時許，廣州市荔灣區(qū)光復(fù)北路720號對出路面發(fā)生一宗傷害案，傷者許某某受傷后倒地，傷者朋友呼“120”急診出車，將傷者送往廣東省中醫(yī)院就行救治。次日凌晨2時許，傷者自行蘇醒，并與家人一起返家，7時許家屬發(fā)現(xiàn)其意識不清再次送往廣東省中醫(yī)院就行救治。

2 基本案情調(diào)查

案發(fā)前許某某有飲酒史，在路邊與一騎三輪車的人發(fā)生糾紛，調(diào)閱路面監(jiān)控顯示，發(fā)生口角糾紛后許某某追打?qū)Ψ?，對方在三輪車前拿起一個螺絲刀戳向許某某左側(cè)頜面部，造成頭頸部向右后方迅速伸展甩動，約十余秒后其右下肢失去支撐倒地?！?20”到達后，許某某在急救車上已經(jīng)蘇醒過來。

3 病歷資料

據(jù)2015年11月12日22時52分廣東省中醫(yī)院急診病歷記載：患者因“打傷頭面部疼痛流血半小時”入院。半小時前被人打傷頭面部，導(dǎo)致左側(cè)臉頰部腫脹疼痛，左側(cè)嘴角流血疼痛，伴嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射狀，當時無昏迷，無胸悶氣促，無心慌心悸，無腹脹腹痛，呼“120”出車接來我院急診就診。Bp133/ 89mmHg，P100次/分。

據(jù)2015年11月13日11時6分廣東省中醫(yī)院入院記載：患者因“被發(fā)現(xiàn)意識不清4小時”入院?；颊咦蛉找归g22時因酒后與人爭執(zhí)，被棍棒擊中左側(cè)頸部，當即倒地，倒地時頭部未著地，由朋友呼“120”送我院急診，急診留觀至今晨2時自行蘇醒，意識尚清，可對答，可扶行，未予重視，由家屬接回家中，當時未訴頭痛，未見噴射樣嘔吐。今晨7時許被家屬發(fā)現(xiàn)倒臥床上，意識不清，呼之不應(yīng)，身上有嘔吐物，二便失禁，未見肢體抽搐、牙關(guān)緊閉，急呼“120”送我院急診，到診時見神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔向左凝視，查頭顱CT未見明確出血灶，左側(cè)大腦半球腦溝消失，考慮左側(cè)大腦半球大面積腦梗死收治入院。查體：Bp140/90mmHg。意識不清，煩躁，呼之不應(yīng)，被動體位，查體不合作。左顴至左下頜腫脹，面積約15×15cm，膚色正常，質(zhì)軟，左嘴角下方見一長約1cm橫行挫裂傷口，少許滲血，雙側(cè)鼻腔、口腔見少許血跡，未見活動性出血。雙側(cè)瞳孔等圓等大，向左凝視，可見眼球水平浮動，直徑約3mm，對光反射遲鈍。?？魄闆r：顱神經(jīng)檢查基本不能配合。四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力正常。診斷：大面積腦梗死（定位：左側(cè)額頂顳枕葉，定性：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段—顱內(nèi)段長范圍閉塞）。

2015年11月14日廣東省中醫(yī)院手術(shù)記載：手術(shù)名稱：顱骨切除減壓術(shù)（左側(cè)）。手術(shù)經(jīng)過：全麻成功后，取仰臥位，頭偏向右側(cè)，頭圈固定，作左側(cè)額顳頂大問候切口，皮瓣翻向額部，肌瓣翻向顳部，作大小12cm×12cm骨瓣，見硬膜張力較高，懸吊硬膜，止血，弧形剪開硬膜，見硬膜下腦腫脹明顯，以筋膜及顳肌減張縫合硬膜，止血，縫合頭皮，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后診斷：大面積腦梗死（左側(cè)額顳頂葉）。

2015年11月13日廣東省中醫(yī)院頭頸部CT檢查報告：1）考慮左側(cè)額頂顳枕葉大面積腦梗塞；2）頸椎退行性變；3）左側(cè)嚼肌、胸鎖乳突肌、皮下軟組織及口咽左側(cè)壁腫脹；左側(cè)頜下腺前方類圓形混雜密度影，多考慮為血腫。

2015年11月13日廣東省中醫(yī)院頭頸部CTA檢查報告：1）左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段-顱內(nèi)段長范圍閉塞；2）腦動脈硬化，管腔多發(fā)狹窄；左側(cè)大腦中動脈為主，遠端分支稀少；3）左側(cè)半球大面積梗塞。（如圖1所示）

圖1 頸內(nèi)動脈開始閉塞

圖2 頸內(nèi)動脈完全閉塞

2015年11月23日廣東省中醫(yī)院頸動脈彩色多普勒超聲檢查報告雙側(cè)頸動脈顱外段走行正常，雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜層不厚，厚度均約0.6mm。左側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)徑約5.3mm，內(nèi)見低回聲填充。CDFI：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部可見渦流信號，余左側(cè)頸內(nèi)動脈未見明顯血流信號，左側(cè)頸總動脈血流呈高阻改變。右側(cè)頸動脈多普勒頻譜未見明顯異常。提示：左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。

2015年11月13日8時53分廣東省中醫(yī)院血常規(guī)檢驗記載：白細胞16.78×109/L（參考值3.5～9.5×109/L），中性粒細胞百分比86.4%（參考值40～75%）。

2015年11月14日5時22分廣東省中醫(yī)院血脂檢驗報告甘油三酯6.09mmol/L（參考值0.55～1.70），總膽固醇5.34mmol/L（參考值3.38～5.20），低密度脂蛋白膽固醇2.38mmol/L（參考值＜3.37）。

4 專家會診

2015年12月24日中山大學附屬第一醫(yī)院影像科楊有優(yōu)教授根據(jù)刻錄有2015年11月13日廣東省中醫(yī)院許某某頭頸部CT平掃與增強掃描的光盤提出會診意見：左側(cè)頸內(nèi)動脈自頸總動脈發(fā)出后即幾近全程完全閉塞。左側(cè)大腦中、前動脈可見顯影，但充盈欠佳，顯影較為纖細。雙側(cè)前交通動脈、雙側(cè)后交通動脈、右側(cè)大腦前動脈及中動脈、雙側(cè)大腦后動脈與基底動脈充盈良好。左頸總動脈、頸外動脈，右側(cè)頸總動脈及分支未見異常。左側(cè)大腦額頂顳島葉及基底節(jié)區(qū)平掃密度減低體積稍大，增強后其動脈分支顯著少于對側(cè)，相應(yīng)腦回腦溝減少，中線結(jié)構(gòu)向右移位。可見第五腦室形成。左側(cè)頜面部咀嚼肌周圍軟組織腫脹。影像診斷：1）左側(cè)頸內(nèi)動脈幾近全程完全閉塞，原因多考慮血栓形成，相應(yīng)供血之左側(cè)大腦額頂顳島葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死；2）先天性第五腦室形成；3）左側(cè)頜面部咀嚼肌周圍軟組織腫脹，結(jié)合病史，考慮外傷所致。（如圖2所示）

5 檢驗情況

初檢：發(fā)育正常，意識不清，呼之不應(yīng)，檢查不合作。左嘴角外側(cè)見一處大小為0.3cm× 0.1cm的創(chuàng)口，該創(chuàng)口創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)角鈍，創(chuàng)周可見軟組織充血，創(chuàng)腔內(nèi)有淡黃色液體滲出，創(chuàng)壁光滑，深達皮下。左下頜角下方見一處范圍大小為5cm×4cm的軟組織腫脹區(qū)，質(zhì)地軟，皮溫較周圍高，邊界不清。復(fù)查：表情淡漠，意識不清，雙眼向左側(cè)凝視，呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔不等大不等圓，右側(cè)瞳孔直徑3mm，左側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射存在。四肢肌張力增高，肌力0級。左額頂部經(jīng)左顳頂部至左耳上部見一處大小為30cm×1cm的半圓形瘢痕，瘢痕內(nèi)可見殘余縫線，該半圓形范圍內(nèi)顱骨缺失，頭顱膨出。左嘴角外側(cè)見一處大小為0.3cm×0.1cm的瘢痕。

6 討論

頸動脈血栓是由于各種原因?qū)е卵喊l(fā)生凝固或血液中的某些有形成分互相黏集，在頸動脈中形成的固體質(zhì)塊。它可以引起局部動脈狹窄或栓子脫落，從而導(dǎo)致腦缺血性損害，具有高致殘和高致死率的特點。

從法醫(yī)學人體損傷程度鑒定的實際工作角度出發(fā)，可以把頸動脈血栓的成因分成3類：外傷作用導(dǎo)致的、疾病導(dǎo)致的以及傷病共同作用導(dǎo)致的。3類頸動脈血栓均可對被鑒定人身體健康產(chǎn)生嚴重損害甚至死亡，但鑒定結(jié)論卻完全不同，極易引起鑒定糾紛；同時，因為活體損傷鑒定缺乏做病理組織學檢驗的條件，因此更應(yīng)格外慎重。明確的外傷史（頸部外傷、傷后時間等）、完善的輔助檢查（多普勒超聲、介入造影、血液學檢驗等）可幫助我們做出正確的判斷。

頸動脈血栓的發(fā)病機制尚不明確，多項研究表明，頸動脈粥樣硬化是最常見的病因。頸動脈粥樣硬化的許多危險因素同時也是頸動脈血栓的常見危險因素，常見危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙、酗酒、精神和情緒因素、腫瘤、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性動脈炎、抗凝血酶Ⅲ減少、缺鐵性貧血、低維生素D及低鎂飲食等。目前，有研究認為，頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致頸動脈血栓形成、腦梗死形成的機制是：斑塊破裂是血栓形成的先決條件。因斑塊內(nèi)出血、潰瘍導(dǎo)致頸動脈血栓形成，進而通過栓子脫落引起的遠端動脈栓塞或嚴重狹窄引起的遠端低灌注，最終導(dǎo)致腦缺血性損害。如頸內(nèi)動脈突然斑塊內(nèi)出血合并血栓形成，可使原狹窄50%左右管腔迅速完全閉塞。

本例為頸部鈍挫傷后發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈血栓。自1872年Verneuil首次報道頸部鈍挫傷引起腦血管疾病后，頸部鈍挫傷一直備受重視。目前，有研究認為，頸部外傷導(dǎo)致頸動脈血栓形成的機制是：1）頸部血管位置表淺，沒有骨的保護，血管損傷易發(fā)生；2）咽、頸部炎癥時，頸部易粘連固定，受外力作用時無伸縮余地，可能導(dǎo)致頸部血管損傷；3）血管在外力作用下過度牽拉、擠壓、屈曲及扭轉(zhuǎn)，使血管內(nèi)皮細胞損傷，局部反復(fù)出現(xiàn)血小板聚集、纖維蛋白和血細胞沉積，致血栓形成；4）對血管的機械性刺激可引起血管內(nèi)皮細胞電荷發(fā)生變化，吸附血小板，促使血栓形成。

本例中，據(jù)傷者受傷經(jīng)過，結(jié)合臨床對該例傷者頸椎病變、血液及血管病變的發(fā)現(xiàn)，不排除其第一次倒地的主要原因系頜面部外力作用使頭頸部向右后方迅速伸展甩動，瞬間加重了頸椎對其椎內(nèi)血管的壓迫，造成一過性大腦缺血，影響意識所致；亦不排除上述運動的同時，也造成了頸部大血管的牽拉，成為使原有病變血管損傷/血栓形成的始動因素或加重因素。

結(jié)合檢驗顯示傷者有腦動脈硬化，管腔多發(fā)狹窄，血壓高、血脂高等病理基礎(chǔ)，認為傷者目前病情是由外傷和疾病共同作用所造成。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.1.2i條、第5.5.2g條及第4.3.2條，綜合評定其損傷程度為輕傷一級。