葛文姝　蒲　瑾　周圓圓　鄧躍毅（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科，上?！?00032）

淺析中醫(yī)腎病實習(xí)中的難點及解決方案※

葛文姝蒲瑾周圓圓鄧躍毅*
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200032）

中醫(yī)學(xué)生的實習(xí)通常在一年時間內(nèi)完成，在一年時間中要完成所有的實習(xí)項目，這對學(xué)生來說是比較辛苦的過程，這一年中既要考試，也要培養(yǎng)溝通、實踐的能力，為將來的醫(yī)師之路做準備。腎科實習(xí)一直相對其他科室實習(xí)較為冷門，學(xué)生普遍反映知識點繁雜，比較難以掌握，且難點頗多，實習(xí)時間相對較短，而中醫(yī)腎病學(xué)對于學(xué)生來說，在學(xué)校接觸的時間更為短暫。因此針對這些難點文章將進行解析，提出幾方面可能的原因，并針對這些原因提供解決方案。

中醫(yī)腎?。恢嗅t(yī)實習(xí)；水腫；癃閉；關(guān)格；虛勞

中醫(yī)學(xué)是祖國傳統(tǒng)文化中的一塊瑰寶，然而學(xué)習(xí)中醫(yī)的過程并不是一蹴而就的，需要漫長的積累和實踐的積累。醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)的一年過程中，會遇到過去和書本截然不同的面對面的交流情況，也會遇到和書本單一病種不一樣的合并癥和中醫(yī)兼證交雜的疾病。而腎臟病在《內(nèi)科學(xué)》中本就屬于復(fù)雜而較難掌握的疾病系統(tǒng)，中醫(yī)腎病教學(xué)的難度就更加大了，文章將針對中醫(yī)腎病實習(xí)中遇到的難點進行探討，以期能夠找到有效解決的方法、對策。

1　中醫(yī)腎科實習(xí)涉及病種

1.1水腫 水腫形成初期常由于外邪侵襲，或內(nèi)濕為因，而正氣不足則是本病發(fā)生的內(nèi)在原因。若久病，或失治、誤治導(dǎo)致肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑代謝水液的功能失調(diào)，而使本病纏綿難愈，成為危重之證。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·水腫》提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說?！毒霸廊珪つ[脹》［1］：“凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫。”水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，人體氣化功能正常，水則可自行。水腫發(fā)病的基本病機為肺失通調(diào)，脾失健運，腎失開闔，三焦氣化失司。肺主一身之氣，主通調(diào)水道；脾主運化，可將水谷精微布散周身；腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化及其開闔功能。肺虛則氣不化精而化為水，脾虛則土不制水，腎虛則水無所主而妄行。氣虛則固攝無力，精微外泄，自小便而出，則見蛋白尿、血尿。

1.2癃閉《素問》最早提出癃閉證病因有虛實兩類，而其后醫(yī)家多以實邪致病為主導(dǎo)思想。癃閉在發(fā)展過程中常出現(xiàn)高度浮腫及小便不通等癥狀。唐代王燾認為癃閉的病機由膀胱與腎俱有熱故也，李東垣《蘭室秘藏》中提出：“治小便閉塞不通，乃血澀致氣不通，而竅澀也?！泵鞔鷱埥橘e《景岳全書》日：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也，若此者，本非無水之證，不過壅閉而然。”年老體弱或久病體虛．腎陽不足，命門火衰，無陽則陰無以生，致膀胱氣化無權(quán)，泌濁不能，致尿點滴而出或閉而不出；或因下焦積熱，日久不愈，津液耗損。導(dǎo)致腎陰不足，無陰則陽無以化．也可產(chǎn)生癃閉。通過整理古代文獻中癃閉證病因病機，癃閉可由內(nèi)因、外邪等導(dǎo)致，臨床因結(jié)合病因進行辯證論治。

1.3關(guān)格 關(guān)格指小便不通名曰關(guān)；嘔吐不止名曰格；小便不通與嘔吐不止并見名曰關(guān)格。傳統(tǒng)上認為關(guān)格就是上下不通的意思。“陰陽閉絕，一日即死，最為危候”［2］（《證治匯補·癃閉·附關(guān)格》）意思是因為脾陽虧損，腎陽衰微，濁邪壅塞三焦、正氣不得升降。所以小便不通，上逆為嘔吐。關(guān)格與慢性腎臟病晚期或急性加重期，大小便不通與惡心嘔吐同見的臨床表現(xiàn)十分相似

1.4虛勞 虛勞亦稱虛損，為臟腑虧虛、元氣虛弱而致的多種病的總稱?！熬珰鈯Z則虛” （《素問·通評虛實論》［3］）者，氣血之空虛也；損者，臟腑之壞損也” （《醫(yī)林》［4］），“虛者，陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津足是也；損者，外而皮、脈、肉、筋、骨，內(nèi)而肺、脾、肝、腎消損是也” （《醫(yī)宗金鑒》［5］）虛是正氣不勞疾病是以虛為主的疾病。虛損能夠體現(xiàn)精、氣、神受損的疾病本質(zhì)。虛者，損之漸；，虛之極，“積微成損，積損成衰” （《重訂嚴氏濟·諸虛門》［6］），體現(xiàn)了虛損的發(fā)生是一個漸進的過程，符合發(fā)病過程，能夠反映出疾病在病情階段的疾病本質(zhì)。

以上作為中醫(yī)腎臟病的基本知識點，常常分散在中醫(yī)內(nèi)科課程的各個角落，而被學(xué)生所忽略，進入臨床實習(xí)后，科室運用大量人員總結(jié)課本內(nèi)容，制定以上病種作為教學(xué)重點，深受學(xué)生歡迎。

2　中醫(yī)腎病實習(xí)的現(xiàn)狀

2.1基礎(chǔ)知識不扎實 中醫(yī)學(xué)生在實習(xí)之前在大學(xué)進行理論學(xué)習(xí)三到四年的時間，在這期間，許多學(xué)生由于各種原因造成進入臨床實習(xí)時個人基礎(chǔ)程度差別。有些學(xué)生因為個人興趣及學(xué)習(xí)能力在中醫(yī)理論學(xué)習(xí)時基礎(chǔ)較為扎實，而一些學(xué)生則相對基礎(chǔ)不那么扎實。在實習(xí)期間可能就造成帶教老師在講解過程中，學(xué)生理解、吸收情況參差不齊，造成教學(xué)效果不一。

2.2大量新知識涌入造成混淆 學(xué)生在實習(xí)過程中會接收到許多最新的醫(yī)學(xué)知識，這些知識大多數(shù)來自帶教老師在病例教學(xué)中講授。而大多數(shù)學(xué)生在臨床實習(xí)過程中同時需要學(xué)習(xí)其他臨床技能，如：臨床技能操作（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等）、各類手術(shù)實踐以及與患者溝通技能培養(yǎng)，這樣很容易造成實習(xí)中的學(xué)習(xí)時間無法自由分配，造成一些學(xué)生學(xué)習(xí)各科知識混淆。

2.3學(xué)校對于腎病知識講解過少 由于教時限制，盡管教材對于中醫(yī)腎病有許多章節(jié)，但是許多學(xué)院不作為重點講解課程進行教學(xué)。因此，許多學(xué)生進入臨床實習(xí)后，發(fā)現(xiàn)對于中醫(yī)腎病以及經(jīng)典幾乎一無所知，這加大了臨床腎病實習(xí)的帶教難度，幾乎很多時候都是從頭教起，但是整個實習(xí)安排又有時間限制，造成學(xué)生在初懂皮毛后就離開科室，未能更加深入學(xué)習(xí)和進修。

2.4腎科實習(xí)時間相對較短 目前中醫(yī)學(xué)生實習(xí)時間大多為一年，而在短短一年中幾乎要輪轉(zhuǎn)醫(yī)院十幾個科室。對于實習(xí)的安排一定程度上考驗了老師。所以往往學(xué)生在腎病科實習(xí)的時間只有短短一個月，在一個月中他們要學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典、中醫(yī)辨證、腎科常規(guī)操作規(guī)范（腎穿刺活檢、腹透置管術(shù)、血透造瘺術(shù)）等等。因此，許多實習(xí)生在實習(xí)結(jié)束之際才發(fā)現(xiàn)，需要掌握的東西很多，但是實習(xí)時間太短又緊接著去其他科室學(xué)習(xí)其他內(nèi)容造成前學(xué)后忘的反效果。

3　如何解決腎科學(xué)習(xí)中的難點問題

3.1利用晨間交班時間學(xué)習(xí)經(jīng)典 這個方案在科室中推行一段時間，受到實習(xí)學(xué)生們的歡迎。一方面容易熟記與中醫(yī)腎病有關(guān)的經(jīng)典原文；一方面在背誦過程對于中醫(yī)腎病有了進一步認識和理解。

3.2提倡讀書筆記的交流 每周以小組為單位，安排實習(xí)學(xué)生對于本周帶教老師所講的病例進行知識點的梳理。然后安排專門的老師，對學(xué)生的疑問進行解答，這樣既能了解學(xué)生學(xué)習(xí)進展，又能對學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難點進行解惑，使學(xué)生得到提高。

3.3根據(jù)每批學(xué)生特點 合理安排實習(xí)時間 前文所提學(xué)生進入實習(xí)學(xué)習(xí)程度參差不齊，因此在實習(xí)開始對每批學(xué)生的情況進行評估，制定有針對性的實習(xí)方案。如：動手能力差的小組增加臨床實踐時間；如理論知識薄弱的小組，增加理論學(xué)習(xí)時間；對于臨床邏輯能力較差的小組增加病例講解的時間。因人制宜進行實習(xí)時間的安排。

3.4中西醫(yī)知識進行梳理對比 由于實習(xí)中大量新知識的涌入，因此，要適當?shù)貙χ形麽t(yī)知識進行對比梳理，不能混為一談地教學(xué)，這樣容易引起學(xué)生知識的混淆，造成學(xué)習(xí)中不必要的麻煩。比如一些臟器與中醫(yī)藏象的區(qū)別需要對學(xué)生進行講解等等。

4　結(jié)論

中醫(yī)腎病在理論方面涵蓋面廣，理論及經(jīng)典知識往往沒有具體完善的總結(jié)，故而在學(xué)習(xí)過程中知識點分散，不易掌握，而實習(xí)時間相對較短，這都增加了實習(xí)中學(xué)習(xí)中醫(yī)腎病的難度，這些都需要實習(xí)中帶教老師耐心地講解。龍華醫(yī)院腎病科成立于1964年，擁有數(shù)十年臨床帶教經(jīng)驗，科室創(chuàng)始人徐嵩年教授師承“孟河醫(yī)派”丁濟萬老師，丁氏流派屬孟河學(xué)派四大家之一，在江浙乃至全國名聲響亮，徐老師畢生致力于中醫(yī)腎科的傳承工作，曾任上海市中醫(yī)學(xué)會腎病組組長，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會委員。1936年畢業(yè)于上海中醫(yī)專門學(xué)校后徐老不斷尋求古訓(xùn)、結(jié)合臨床、總結(jié)探索、形成理論，對中醫(yī)腎病學(xué)的學(xué)術(shù)研究提出了獨到的見解。他整理了歷代醫(yī)籍中與腎、膀胱病有關(guān)的中藥處方，在此后的臨床診療過程中逐一實踐，去偽存真，形成中醫(yī)腎臟病臨床診療體系，成為丁氏流派中中醫(yī)腎病的代表人物之一。臨證治療時強調(diào)“三焦氣化”的功能，從“肺、脾、腎”三臟論治“水腫”病，創(chuàng)新之處在于提出腎病可用“清利”之法。陳以平教授作為徐嵩年教授學(xué)術(shù)思想的代表性繼承人，于上個世紀八十年代與徐嵩年合創(chuàng)“腎病小組”，在此后五十年的臨床實踐中，對徐嵩年教授的學(xué)術(shù)思想進行提煉與升華，并結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，形成優(yōu)勢病種的診療方案，開科創(chuàng)業(yè)，形成腎臟病?？疲l(fā)揚丁氏內(nèi)科學(xué)在腎臟病領(lǐng)域中的特長。對不同病理類型的腎臟病分別采用不同的治則：腎風（即IgA腎病）以清利為重，斡旋三焦為治；水腫（膜性腎病）以健脾化濕活血為重；消渴腎?。ㄍ砥谔悄虿∧I?。┮詼啬I、活血為重。陳老師同樣注重臨床實習(xí)的重要性，陳以平教授的學(xué)生鄧躍毅則帶領(lǐng)新一代的學(xué)術(shù)團隊對流派學(xué)術(shù)思想的進一步梳理，帶領(lǐng)學(xué)術(shù)團隊推廣本流派的學(xué)術(shù)思想，團隊成員通過參加各種類型的學(xué)術(shù)會議，加強國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流工作。在學(xué)習(xí)充實專業(yè)知識及中醫(yī)基礎(chǔ)理論的同時，提高科室在國內(nèi)外的學(xué)術(shù)影響力和繼承人的學(xué)術(shù)地位。鄧教授和科室同仁一起對于中醫(yī)腎病特點努力鉆研，力求尋找解決當前學(xué)生實習(xí)中所遇到的困難。通過長期實踐，文中方案解決了實習(xí)時間分配問題，也因人制宜地進行教學(xué)，使不同程度的學(xué)生都能在實習(xí)中有所收獲，同時增加了中醫(yī)經(jīng)典背誦記憶的要求，對學(xué)生的中醫(yī)文化素養(yǎng)進行了培訓(xùn)。腎臟病在內(nèi)科學(xué)習(xí)中具有牽涉其他系統(tǒng)（循環(huán)、呼吸、免疫、消化）理論最多，知識點分散，學(xué)習(xí)難度大等特點，中醫(yī)腎病學(xué)習(xí)更結(jié)合這兩點，對實習(xí)學(xué)生的要求較高，過去在教學(xué)討論中較少，因此在這方面需要更多的解析和解決方案的提出，這樣使學(xué)生能夠更好踏上未來醫(yī)師之路。

［1］張景岳.景岳全書［M］.山西：山西出版集團，2006：744.

［2］趙獻可.醫(yī)貫［M］.北京：人民軍醫(yī)電子出版社，2011：210.

［3］王洪圖.黃帝內(nèi)經(jīng)白話解［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：51.

［4］王清任.醫(yī)林改錯［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：89.

［5］吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：79.

［6］嚴用和.重訂嚴氏濟生方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：10.

Analysis on the Difficulties and Solutions in Practice of Nephrology of TCM

GE Wenshu，PU Jin，ZHOU Yuanyuan，DENG Yueyi
（Department of Nephrology，Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China）

The internships of TCM student are usually completed in a year.All the internship projects were completed within a year，which is more difficult for students in the process.In this year，it is necessary to test，but also develop communication，practice capacity for future physicians'road paving.Nephrology practice has been compared to other sections of the more popular practice，students generally reflect the more difficult to grasp，a lot of difficulties，complex knowledge，and practice time is relatively short，while the nephrology of TCM for students，the contact time is more short in school.Therefore，these difficulties will be resolved，several possible causes will be proposed，and solutions for these reasons will be provided.

nephropathy of TCM；traditional Chinese medicine practice；edema；retention of urine；obstruction and rejection；consumptive disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.056

1672-2779（2016）-15-0126-03

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（No：zy3-cccx-1-1001）

dengyueyi@medmail.com.cn

（本文編輯：李海燕 本文校對：李海燕2016-05-06）