呂 均 岳良明 賈天貴 馮子駒 楊永強(qiáng) 張素蓉 楊 杰 鮮 波 龐福佳 伏安成 陳圣堂 何靜蓉 沈麗蓉

（四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣元628000）

ICU患者肺部感染發(fā)病情況的臨床調(diào)查與中醫(yī)診治思維的探討※

呂 均 岳良明 賈天貴 馮子駒 楊永強(qiáng) 張素蓉 楊 杰 鮮 波 龐福佳 伏安成 陳圣堂 何靜蓉 沈麗蓉

（四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣元628000）

目的探討重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者肺部感染的發(fā)病特征與中醫(yī)診治思維。方法收集我院ICU近2年來合并肺部感染的患者183例，對(duì)患者的合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行分析匯總，探討其發(fā)病特征，探索中醫(yī)臨證時(shí)的診治思路，為重癥患者中醫(yī)治療思路的拓展，提供依據(jù)。結(jié)果入住ICU的肺部感染患者往往病情復(fù)雜，變化多端，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。結(jié)論ICU肺部感染患者多由內(nèi)生諸邪起病，容易耗損氣血，出現(xiàn)元?dú)馑ソ撸l(fā)多種變癥。一些現(xiàn)代治療手段具有輔助恢復(fù)肺臟功能的作用，值得借鑒。

肺部感染；病因；并發(fā)癥；中醫(yī)診治思維；咳嗽

肺部感染性疾病，簡稱肺部感染，是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染最為常見，還可由理化、免疫及藥物引起［1］。ICU內(nèi)肺部感染指發(fā)生在ICU這個(gè)特殊環(huán)境內(nèi)的獲得性肺部感染。為原無肺部感染的病人入ICU 48小時(shí)后發(fā)生咳嗽、咳膿痰或痰量明顯增多，伴發(fā)熱，肺部有實(shí)變或羅音等感染體征，胸部X線檢查有新發(fā)生的或進(jìn)展性浸潤、實(shí)變等炎癥改變，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體。近年來ICU內(nèi)肺部感染的發(fā)生率正日益增多，據(jù)1993年全國肺部感染學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告，ICU內(nèi)肺部感染的發(fā)生率達(dá)15%或以上。近年來，ICU患者院內(nèi)感染的發(fā)病率逐漸上升，病死率高。感染已成為ICU患者主要的并發(fā)癥和死亡病因，尤其以肺部感染，占第一位［2］。中醫(yī)在肺部感染的治療方面有一定的特色，但是仍然存在較大的盲區(qū)，為了更好的認(rèn)識(shí)ICU的肺部感染，現(xiàn)對(duì)我院2014年1月—2016年2月入住我院ICU的肺部感染患者進(jìn)行匯總和分析，并探討中醫(yī)的臨證思維和應(yīng)對(duì)思路，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院ICU2014年1月—2016年2月入住ICU時(shí)間≥2天的重癥患者共計(jì)539人次，病程中診斷肺部感染的患者共計(jì)183例，發(fā)病率為33.95%。平均年齡為（68.31±14.314）歲，平均ICU住院時(shí)間為（11.66± 19.334）天。其中：男125例，平均年齡（67.83±14.442）歲，ICU住院（12.98±21.896）天，女58例，平均年齡（69.34±14.103）歲，ICU住院（8.81±11.766）天，男女比例2.14∶1。性別年齡比的單因素方差分析（ANOVA）P=0.507＞0.05，提示183位患者中男女年齡比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示183位患者男女之間的年齡差距不大。

1.2 治療方法對(duì)183位患者的合并疾病和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析匯總，探討其變化特征，分析ICU肺部感染的危險(xiǎn)因素；同時(shí)對(duì)患者臨床嚴(yán)重情況進(jìn)行分析歸納，探索中醫(yī)在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)的病機(jī)特征和應(yīng)對(duì)措施，為重癥患者中醫(yī)治療思路的拓展，提供依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有資料在計(jì)算機(jī)上用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)食困難成為普遍問題183位肺部感染患者中，有135人不能自主進(jìn)食或不能進(jìn)食，占73.77%。其中因意識(shí)障礙不能進(jìn)食的有85人，包括各種昏迷、腦?。?9人因?yàn)橄莱鲅?，限制飲食，包括消化道潰瘍、腫瘤和肝硬化食道靜脈曲張破裂等等。也有因?yàn)橹委煵荒苓M(jìn)食的，如有109人機(jī)械通氣而不能進(jìn)食；8人消化道手術(shù)不能進(jìn)食等等。大部分患者都需要留置胃管來解決進(jìn)食問題，個(gè)別患者甚至需要特殊通道，如食道癌術(shù)后患者需要術(shù)中留置胃管，胃部手術(shù)需要留置鼻腸管，胰腺手術(shù)患者需要空腸造漏等等。

2.2 長期臥床制動(dòng)是肺部感染重要危險(xiǎn)因素183位患者中，除44位慢阻肺患者由于肺部感染加重入住ICU外，嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折臥床感染29人，腦血管意外昏迷后感染56人，食道和腹腔手術(shù)后感染7人，嚴(yán)重腹腔感染后合并肺部感染11人。這些患者大多需要臥床制動(dòng)，誤吸和痰液墜積是ICU肺部感染發(fā)生的主要原因，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。

2.3 機(jī)械通氣致肺部感染機(jī)械通氣既是治療肺部感染的重要手段，同時(shí)也是導(dǎo)致肺部感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。183位患者中，44人因慢阻肺加重入住ICU，有26人因呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療，平均帶機(jī)時(shí)間10.12天，恢復(fù)32人次，院內(nèi)死亡12人，好轉(zhuǎn)率72.73%。其他原因并發(fā)肺部感染84人次，平均帶機(jī)時(shí)間13.08天，恢復(fù)51人次，好轉(zhuǎn)率為60.71%，院內(nèi)死亡33人。顯示機(jī)械通氣對(duì)于嚴(yán)重感染患者的治療作用是明確的。539位患者中，共行手術(shù)127臺(tái)次，機(jī)械通氣治療72人次，發(fā)生肺部感染21人次，感染率為29.17%；未行機(jī)械通氣55人次，肺部感染6人次，感染率10.91%。手術(shù)患者，呼吸機(jī)帶機(jī)大于5天42人次，肺部感染15人，占比為47.86%，院內(nèi)死亡4人；小于5天以內(nèi)的30人，肺部感染5人，占比為35.89%，死亡2人。顯示機(jī)械通氣增加肺部感染幾率，帶機(jī)時(shí)間過長也可能增加肺部感染，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3-4］。

2.4 疾病并發(fā)肺部感染嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷、大型手術(shù)、嚴(yán)重慢性疾病急性加重和引起腹腔高壓的疾病都容易并發(fā)肺部感染。125位嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，肺部感染29人次，感染率為23.20%。127臺(tái)手術(shù)患者中，肺部感染27人次，感染率為21.26%。22位腸梗阻患者中，肺部感染10人次，感染率為45.45%；25位肝硬化患者中，6位大量腹水腹腔高壓患者均發(fā)生肺部感染，感染率24%；嚴(yán)重心功不全患者120人，有55人次合并肺部感染，感染率45.83%；11位嚴(yán)重腹腔感染患者均發(fā)生肺部感染。

2.5 ICU肺部感染嚴(yán)重ICU中的肺部感染大多都比較嚴(yán)重，多重耐藥菌居多，容易合并二重感染，并發(fā)癥多，預(yù)后較差［5］。183位患者中，發(fā)生感染性休克33人次，發(fā)生呼吸衰竭65人次，17人次出現(xiàn)多臟器損傷，發(fā)生缺氧性腦病23人次，發(fā)生低蛋白血癥61人次，院內(nèi)死亡53人次，放棄治療回家死亡（院外死亡）39人次，總死亡率達(dá)到50.27%。從細(xì)菌培養(yǎng)來看，培養(yǎng)標(biāo)本包括了咽拭子、血、尿、分泌物、胸腹水、痰等，培養(yǎng)菌株前10位分別為鮑曼不動(dòng)桿菌50次、銅綠假單胞菌18次、白色念珠菌14次、嗜麥芽窄食單胞菌11次、大腸埃希菌10次、腸球菌9次、格高菲腸桿菌6次、肺炎克雷伯菌5次、近平滑念珠菌、產(chǎn)氣腸桿菌各4次。

3 討論

ICU病房的患者病種復(fù)雜，病情危重，大多接受了侵入性操作和治療，加之長期大量應(yīng)用高效廣譜抗生素，醫(yī)院感染發(fā)生率較高，后果亦相當(dāng)嚴(yán)重，直接或間接增加了死亡率，而肺部感染占各種醫(yī)院感染的首位［6-7］。肺部感染以肺炎較典型，具有代表性。臨床常表現(xiàn)為呼吸困難，體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀變化等。ICU的肺部感染常見于吸入性損傷、氣管切開或插管、誤吸、肺水腫、肺不張、休克、手術(shù)麻醉、創(chuàng)面侵襲性感染、化膿性血栓性靜脈炎等［8］。本研究中顯示，誤吸、痰液墜積是ICU肺部感染主要原因，昏迷、氣管插管和原有心肺疾病加重是ICU肺部感染重要的危險(xiǎn)因素。氣管、支氣管的肅痰功能受到干擾，痰液引流不暢，就可能發(fā)生墜入性肺炎和氣道的反復(fù)感染。本研究還發(fā)現(xiàn)，ICU肺部感染的患者如果能及時(shí)有效的進(jìn)行痰液引流，避免心肺功能的損傷，則病情很容易得到控制，否則就容易發(fā)生呼吸衰竭、感染性休克、多臟器損傷和缺氧性腦病，容易發(fā)生多重耐藥菌感染和二重感染，容易發(fā)生營養(yǎng)不良和低蛋白血癥等等，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［9］。治療上難度較大，預(yù)后較差。本病的治療，首先是原發(fā)病積極有效的治療，同時(shí)針對(duì)病原菌的治療和有效的痰液引流，要注意保護(hù)心肺功能，避免臟器功能不全，還要加強(qiáng)對(duì)癥處理和支持治療。有效地翻身拍背、主動(dòng)咳嗽，促進(jìn)痰液引流和排出，是防止痰液淤滯而致感染難以有效控制和避免誘發(fā)支氣管阻塞及肺不張等并發(fā)癥的重要手段。發(fā)生呼吸衰竭和缺氧性腦病的，要及時(shí)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣治療和腦保護(hù)處理，發(fā)生休克的要及時(shí)抗休克治療，避免發(fā)生多臟器損傷。已經(jīng)發(fā)生多臟器損傷的和感染嚴(yán)重難以控制的，盡早行血液凈化治療。

4 中醫(yī)臨證思路分析

4.1 ICU肺部感染屬于肺癰范疇ICU肺部感染類似于《金匱要略》中的“肺癰”病，內(nèi)生諸邪致病是其顯著特征。ICU的肺部感染常常合并有發(fā)熱、咳嗽、氣喘、呼吸困難、痰液粘稠或呈膿性，或伴神昏譫語等癥狀表現(xiàn)，同時(shí)肺部常伴有典型的炎癥體征和影像改變，容易出現(xiàn)多種變證，具有典型的疾病演變過程。與《金匱要略》所描述的“肺癰”病特征極為相似，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云：“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血?！L(fēng)傷皮毛，熱傷血脈；風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒，熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死。上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大不治。……肺癰喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?？榷貪M，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾，腥臭久久吐膿如米粥者為肺癰，桔梗湯主之?！伟b胸滿脹，一身面目浮腫，……咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之?！逼渌枋霭Y狀與ICU常見肺部感染癥狀表現(xiàn)極為相似，故中醫(yī)按“肺癰”論治本病似乎更符合本病特征。但《金匱要略》所描述肺癰常常由于風(fēng)熱外邪侵襲，損傷肺絡(luò)，瘀熱互結(jié)，“血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”而發(fā)為肺癰。而ICU的“肺癰”，大多由于內(nèi)生諸邪，尤其是痰瘀邪熱內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)病，極少由于外感引起，這是ICU肺部感染的顯著特征。

4.2 直傷肺臟、元?dú)馐軗p是ICU肺部感染的重要特征ICU肺部感染患者常常由于吸入性損傷、氣管插管、誤吸、肺水腫、肺不張等因素直傷肺臟，引起肺之功能失調(diào)，臟器受損?；蛞蛩K病變，傳入于肺，或胸腹腔病變直接阻礙肺之氣機(jī)，致使肺之宣降功能受阻，清肅之力降低，肺司呼吸和通調(diào)水道功能不足，痰飲水濕內(nèi)生，郁久化熱成瘀生痰，痰飲瘀熱互結(jié)，壅遏氣道，“蓄結(jié)癰膿”，發(fā)為“肺癰”，故見咳嗽喘促，呼吸困難和發(fā)熱等表現(xiàn)，此類患者往往痰液粘稠，咳吐困難。內(nèi)生之痰飲瘀熱，極易傷陰耗氣動(dòng)血，引發(fā)多種變證。若胸中元?dú)獗缓?，肺氣不足，則肺之生理功能下降，可能出現(xiàn)氣喘、呼吸費(fèi)力、低氧血癥等呼吸衰竭表現(xiàn)，清陽之氣不能入內(nèi)，機(jī)體元?dú)夂膿p，神明失于滋養(yǎng)，則可能出現(xiàn)神昏、疲乏、困倦等缺氧性腦病表現(xiàn)。肺之肅降功能降低，痰涎清肅不足，蒙蔽神竅，則可能出現(xiàn)神識(shí)不清，神昏譫語等肺性腦病表現(xiàn)。氣血津液的嚴(yán)重耗損和元?dú)獯髠K腑相傳，五臟相因，產(chǎn)生多種內(nèi)邪為害，則出現(xiàn)多臟器功能不全的表現(xiàn)。若元?dú)夂膿p太過，胸中元?dú)獯筇?，甚至發(fā)生衰竭或暴脫危候，表現(xiàn)為休克猝死等危象。若影響了肺通調(diào)水道功能，就可能出現(xiàn)飲停胸膈、甚至水氣凌心的左心衰、肺水腫危象。臨床上患者的呼吸衰竭若不能得到及時(shí)糾正，病情就可能進(jìn)一步進(jìn)展，甚至很快就會(huì)發(fā)生死亡，及時(shí)恢復(fù)肺之生理功能顯得十分重要和緊迫。

4.3 扶正固本、驅(qū)邪排痰是本病治療的重點(diǎn)ICU肺部感染的發(fā)生主要在于痰飲瘀熱等邪氣的內(nèi)停，阻礙臟腑氣機(jī)，耗損機(jī)體元?dú)?，致使臟腑衰竭、內(nèi)生諸邪為患，治療早期應(yīng)注意在驅(qū)邪的同時(shí)，加強(qiáng)痰液的引流，同時(shí)要注意扶正補(bǔ)虛固本防脫，防止臟器功能衰竭，要注意虛實(shí)標(biāo)本兼顧。后期出現(xiàn)各種并發(fā)癥時(shí)注意及時(shí)早期采取有效的治療手段進(jìn)行干預(yù)。

4.4 現(xiàn)代治療手段具有輔助恢復(fù)肺臟功能的作用按傳統(tǒng)中醫(yī)思路，發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的患者，由于臟腑之氣衰竭，即出現(xiàn)了“臟絕”，大多無藥可治。如《素問·玉機(jī)真藏論》云：“急虛身中卒至，五臟絕閉，脈道不通，氣不往來，譬于墮溺，不可為期。其脈絕不來，若人一息五六至，其形肉不脫，真臟雖不見，猶死也?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》也指出：“上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大不治。”這是因?yàn)?，臟腑之間依靠元?dú)鈦砭S系，彼此之間形成生克制化、相互制約、相互影響的依存關(guān)系，元?dú)獾母緛碜杂诜纹⒛I三臟氣血的補(bǔ)充，自然界中的清陽之氣要進(jìn)入人體，形成元?dú)猓匈囉诜沃鳉馑竞粑椭喂?jié)功能的正常調(diào)節(jié)。呼吸衰竭患者表現(xiàn)為臟絕之“肺絕”證，由于正氣暴虛，元?dú)夂膿p，外邪陡然中人，倉卒獲病，五臟氣機(jī)閉塞，周身脈道不通，氣不往來，肺不能順利轉(zhuǎn)化和利用自然界中的清陽之氣，機(jī)體元?dú)獠荒艿玫郊皶r(shí)有效的補(bǔ)充，維系臟腑之間生克制化關(guān)系的元?dú)獠荒苷０l(fā)揮其功能，甚至出現(xiàn)臟腑之間的生克制化關(guān)系衰退或消亡，則五臟功能失常，相關(guān)臟腑功能就可能出現(xiàn)紊亂，各種病理產(chǎn)物（內(nèi)生諸邪）大量產(chǎn)生，且不能及時(shí)排出體外，滯留在體內(nèi)干擾各臟腑機(jī)能，形成惡性循環(huán)，最終可能導(dǎo)致病情惡化進(jìn)展，出現(xiàn)元?dú)夂慕撸枤獗┟?，而表現(xiàn)為多臟器功能不全，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。隨著科技發(fā)展，尤其是機(jī)械通氣治療技術(shù)的日趨完善，機(jī)械通氣能部分模擬肺的功能，包括主氣和司呼吸作用，肺衰早期及時(shí)行機(jī)械通氣治療和氧氣的補(bǔ)充，大多能阻斷疾病進(jìn)展，為疾病恢復(fù)創(chuàng)造條件。部分患者通過吸入濃度較高的氧氣，如鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，就可能為疾病的恢復(fù)贏得時(shí)間。隨著疾病進(jìn)展，多臟器損傷逐漸加重，病理產(chǎn)物增多，內(nèi)生諸邪增加，擾亂了內(nèi)環(huán)境平衡，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，最終可能出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。血液凈化治療是目前發(fā)展較快的一種治療手段，可在較短的時(shí)間內(nèi)清除體內(nèi)雜質(zhì)，清除內(nèi)生諸邪，凈化血液，恢復(fù)臟腑之間的協(xié)調(diào)平衡，達(dá)到調(diào)整內(nèi)環(huán)境平衡的目的，為促進(jìn)機(jī)體元?dú)獾幕謴?fù)，促使臟腑功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

4.5 進(jìn)食和服藥問題的思考元?dú)獾暮膿p，則脾胃運(yùn)化功能也會(huì)受到影響，胃不能受納傳導(dǎo)，則飲食不能進(jìn)，脾胃運(yùn)化不足，則元?dú)夂膿p后不能得到及時(shí)的補(bǔ)充，就會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，表現(xiàn)為疲乏困倦、消瘦等。中醫(yī)中藥重要功能作用的發(fā)揮前提條件就是患者必須能進(jìn)食服藥，“有胃氣則生，無胃氣則死”，故有“保得一分胃氣，便有一分生機(jī)”，“胃氣一傷，非但不能運(yùn)化飲食亦且不能運(yùn)載藥力”，尤其對(duì)于重癥患者，不能進(jìn)食就不能服藥，也就“不能運(yùn)載藥力”，重癥患者如何解決進(jìn)食困難問題成為歷代醫(yī)家難以跨越的障礙，近年來，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，尤其是“管喂”技術(shù)的運(yùn)用，為中藥服用方法的創(chuàng)新提供了依據(jù)，使中藥在重癥患者中的運(yùn)用成為可能。

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Discussion on the Clinical Investigation and TCM Diagnosis and Treatment Thinking of Pulmonary Infections in ICU Patients

LYU Jun，YUE Liangming，JIA Tiangui，F(xiàn)ENG Ziju，YANG Yongqiang，ZHANG Surong，YANG Jie，XIAN Bo，PANG Fujia，F(xiàn)U Ancheng，CHEN Shengtang，HE Jingrong，SHEN Lirong
Department of Intensive Care Medicine，Guangyuan Hospital of TCM，Sichuan Province，Guangyuan 628000，China

Objective To study the characteristic and TCM diagnosis and treatment thinking of intensive care medicine（ICU）patients with pulmonary infection disease.Methods 183 cases ICU patients with pulmonary infection in almost 2 years were collected. The pulmonary infection in patients with comorbidities and complications was analyzed.Its characteristics were discussed.The diagnosis and treatment of TCM in clinical thinking was explored，which provided basis for traditional Chinese medicine in the treatment of severe patients.Results Pulmonary infection in ICU patients'condition is complex，often change multiterminal，and prone to a variety of complications.Conclusion Most of ICU patients with pulmonary infection is due to a variety of endogenous pathogens，the pathogen easy to damage the body，qi and blood，energy attenuation and leakage，and caused all sorts of change.Some modern treatments have the function of the lung function restoration，and are worth using for reference.

pulmonary infection；causes；complications；TCM diagnosis and treatment thinking；cough

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.20.018

1672-2779（2016）-20-0038-04

楊杰 本文校對(duì)：張雄

2016-05-25）

國家中醫(yī)藥管理局國醫(yī)大師孫光榮傳承工作室項(xiàng)目；國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目