郭小平

·論著·

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過對急性重癥胰腺炎患者外周血IL-6、PCT及CRP的影響

郭小平

目的探討給予急性重癥胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）患者連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（Continuous venovenous hemofiltration，CVVH）對其外周血IL-6、PCT及CRP影響。方法選取在我院就診的SAP患者60例，隨機分為兩組，各30例。對照組行常規(guī)治療，觀察組行CVVH治療，對比分析兩組臨床療效、IL-6、PCT及CRP水平、APACHEⅡ積分及并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。結(jié)果治療后對照組IL-6、PCT及CRP水平、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、APACHEⅡ積分均高于觀察組，臨床療效差于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論給予SAP患者CVVH治療效果顯著，可明顯降低IL-6、PCT及CRP水平，改善預(yù)后。

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過；急性重癥胰腺炎；IL-6；PCT；CRP

SAP的病死率較高。以往常應(yīng)用手術(shù)及藥物治療，取得了一定療效，但預(yù)后欠佳[1]。近年來，多個臨床研究表明，連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification therapy CBP）能模擬腎臟對水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、等滲、緩慢地清除機體內(nèi)水分和溶質(zhì)，并通過濾過膜清除炎癥介質(zhì)和細胞因子，調(diào)節(jié)機體免疫失衡，改善SAP患者重要臟器功能，已成為治療SPA的重要治療措施之一[2]。基于此，本研究探討了給予SAP患者CVVH治療對外周血IL-6、PCT及CRP的影響。結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2016年6月在我院就診的SAP患者60例，所有患者均符合《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準（1996年第二次方案）》中關(guān)于急性胰腺炎臨床診斷及分級標準[3]；發(fā)病時間均在3 d內(nèi)；APACHEⅡ積分超過8分。將其隨機分為兩組，觀察組和對照組，各30例。對照組男18例，女12例；年齡為33～76歲，平均年齡為（54.8±10.8）歲。觀察組男17例，女13例；年齡為34～75歲，平均年齡為（54.5±10.3）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者入院后給予營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡、胃腸減壓、及抗感染等基礎(chǔ)治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予CVVH，用頸內(nèi)或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，行1～3次CBP治療。機器采用德國貝朗Diapact型連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)，濾器選擇HiFlo 18、膜面積1.8 m2（聚砜膜）。采取CVVH模式。血流量150～250 ml/min。置換液為上海長富制藥有限公司生廠的血液濾過置換液，每袋4 L。常溫保存，不加熱。置換液為湘雅三醫(yī)院標準配方（生理鹽水3 000 ml+注射用水1 100 ml+10%葡萄糖酸鈣注射液3O ml+25%硫酸鎂注射液3 ml+5%葡萄糖注射液100 ml+10%氯化鉀注射液14 ml，5%碳酸氫鈉注射液125～250 ml/h，單獨泵人），結(jié)合病情調(diào)整電解質(zhì)成分。碳酸氫鹽置換液用前稀釋方法輸入，置換液速度為2 000～4 000 ml/h。單次CVVH治療時間8～11 h，連續(xù)治療時間視病情而定。根據(jù)患者容量負荷設(shè)定超濾量。根據(jù)患者凝血和出血情況采用相應(yīng)的肝素或無肝素透析。

1.3 觀察指標

通過統(tǒng)計患者癥狀緩解時間，血、尿淀粉酶正常時間、住院時間、住院費用及呼吸機脫落時間來評定臨床療效。治療前后均抽取患者的外周血，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平。記錄并分析兩組并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括結(jié)腸瘺、胰腺膿腫、十二指腸瘺、胰腺假性膿腫；死亡原因：肺部嚴重感染、DIC、多器官功能衰竭。APACHEⅡ積分對重癥患者的危重程度進行評定[4]。主要包括年齡因素分值、急性生理學(xué)變量分值及慢性健康狀況分值這3方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，正態(tài)計量資料以（±s）表示，兩組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后對照組呼吸機脫時間為（18.65±6.55）d，尿淀粉酶正常時間為（28.76±12.66）d，腹部癥狀緩解時間為（30.15±14.32）d，血淀粉酶正常時間（25.67±11.34）d，住院時間為（58.15±14.37）d，治療費用為（28.53±15.25）萬元；觀察組的呼吸機脫時間為（8.51±2.66）d，尿淀粉酶正常時間為（13.91±6.95）d，腹部癥狀緩解時間為（16.09±4.31）d，血淀粉酶正常時間（13.61±5.92）d，住院時間為（33.41±12.26）d，治療費用為（13.72±4.94）萬元。兩組對比，對照組癥狀緩解時間、血、尿淀粉酶正常時間、住院時間、治療費用及呼吸機脫落時間均長于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.856、5.632、5.150、5.164、7.174、5.060，P＜0.05）。

2.2 IL-6、PCT及CRP水平

對照組治療前IL-6為（91.30±67.89）ng/L，CRP為（243.41± 18.63）ng/L，PCT為（19.38±12.67）ng/L；治療后IL-6為（42.53± 20.09）ng/L，CRP為（114.11±19.21）ng/L，PCT為（10.39±5.76）ng/L。觀察組治療前的IL-6為（90.61±66.70）ng/L，CRP為（243.09±17.85）ng/L，PCT為（20.42±13.04）ng/L； 治 療 后IL-6為（18.11±8.89）ng/L，CRP為（52.81±11.01）ng/L，PCT為（1.66±0.94）ng/L。治療前兩組IL-6、PCT及CRP水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.040、0.068、0.313，P＞0.05）；治療后兩組IL-6、PCT及CRP水平均比治療前降低，但觀察組降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.088、15.164、8.193，P＜0.05）。

2.3 APACHEⅡ積分

對照組治療前APACHEⅡ積分為（14.15±3.86）分，治療后為（9.17±1.95）分；觀察組治療前APACHEⅡ積分為（14.32±3.94）分，治療后為（3.15±0.73）分；兩組治療前APACHEⅡ積分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.169，P＞0.05），治療后兩組APACHEⅡ積分均比治療前減少，但觀察組減少更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.836，P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥及死亡率

對照組出現(xiàn)結(jié)腸瘺2例，胰腺膿腫3例，十二指腸瘺2例，胰腺假性膿腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30）；觀察組出現(xiàn)結(jié)腸瘺1例，胰腺膿腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30）。兩組對比，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.320，P＜0.05）。對照組出現(xiàn)死亡7例，死亡率為23.33%（7/30），致死原因為：1例DIC、嚴重肺部感染1例及多器官功能衰竭5例；觀察組未出現(xiàn)死亡，死亡率為0.00%，對照組死亡率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.822，P＜0.05）。

3 討論

機體內(nèi)過度炎癥反應(yīng)及內(nèi)環(huán)境紊亂是引起SAP患者死亡的重要原因。因此及時將炎癥介質(zhì)及相關(guān)炎性細胞因子清除對于SAP患者預(yù)后至關(guān)重要。以往常用的藥物及手術(shù)治療雖然取得一定療效，但是無法有效阻止病情進展。CBP可明顯達到清除機體內(nèi)炎癥介質(zhì)作用[5-6]。

CVVH治療SAP機制可能為：（1）通過對流清除細胞因子和炎癥介質(zhì)。（2）降低血液溫度，控制發(fā)熱。（3）能糾正代謝性酸中毒，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善機體細胞代謝。（4）清除體內(nèi)過多液體，減輕組織水腫，改善供氧和器官功能。（5）調(diào)整全身血液循環(huán)內(nèi)炎癥介質(zhì)，改善多器官功能障礙與阻斷SAP時胰腺壞死。（6）CVVH治療時間較長，在清除血液中代謝產(chǎn)物時，組織細胞內(nèi)代謝產(chǎn)物不斷進入血液中，再從血液中清除，可更徹底清除代謝產(chǎn)物[7-9]。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，屬于炎癥介質(zhì)，可及早發(fā)現(xiàn)重癥患者器官衰竭及感染，還可評估危重患者治療及預(yù)后狀況[10]。IL-6可直接激活炎性細胞及內(nèi)皮細胞，并具有毒性作用，此外其可誘導(dǎo)急性期患者體內(nèi)相應(yīng)蛋白合成，增加炎癥反應(yīng)，損傷組織細胞[11]。血清IL-6值持續(xù)時間可有效反映SAP患者病情，對于評估機體炎癥情況及SAP預(yù)后具有重要價值。多個臨床研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，CRP可與T細胞特異性結(jié)合，反映炎性反應(yīng)程度及疾病進展。SAP患者CRP濃度可超過正常值10倍至上百倍。CRP濃度越高與SAP患者病情呈正相關(guān)。臨床試驗發(fā)現(xiàn)[14-15]，當(dāng)SAP患者的CRP超過150 mg/L時，提示其胰腺已經(jīng)發(fā)生壞死，且病情逐漸加重。本研究結(jié)果顯示，治療后對照組IL-6、PCT及CRP水平、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、APACHEⅡ積分均高于觀察組，臨床療效差于觀察組。表明CVVH治療效果顯著，可明顯消除炎性細胞因子，延緩病情進展。近年來，由于醫(yī)師技術(shù)也較為成熟，連續(xù)血液濾過操作比較簡便，常規(guī)情況下無需特殊設(shè)備，可減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，此外其對血流變學(xué)影響較小，安全性高，明顯減少并發(fā)癥發(fā)生，促進預(yù)后，降低病死率[16]。

綜上所述，給予SAP患者CVVH治療效果顯著，可明顯降低IL-6、PCT及CRP水平，減輕炎癥反應(yīng)，降低死亡率，且操作較為簡便、安全。

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The Influence of Peripheral Blood IL-6, PCT and CRP of the Patients With Severe Acute Pancreatitis by Continuous Venovenous Hemofiltration

GUO Xiaoping Nephrology Department, Chongqing Dianjiang County People's Hospital, Chongqing 408300, China

ObjectiveTo discuss the influence of peripheral blood IL-6, PCT and CRP of the patients with severe acute pancreatitis (SAP) by given the continuous venovenous hemofltration (CVVH).Methods60 cases of patients with SAP in our hospital were selected, to randomly divided into two groups, 30 cases in each group. The control group was implemented the routine treatment, the treatment group was implemented the CVVH for treatment, to compared the IL-6, PCT and CRP level, APACHEⅡscore and death rate of them.ResultsAfter treatment, the IL-6, PCT and CRP level, death rate and APACHEⅡ score of the control group was significantly greater than the treatment group, there was statistical signifcance (P＜0.05).ConclusionThat signifcant efect of patients with SAP treated by CVVH, that able to signifcantly reduce the IL-6, PCT and CRP level, and to improve the prognosis.

Continuous venovenous hemofiltration, Severe acute pancreatitis, IL-6, PCT, CRP

R657.5

A

1674-9308（2016）36-0023-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.012

重慶市墊江縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 408300