李聽松 宿玉璽 程敏

責(zé)任導(dǎo)師制在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實踐和探討

李聽松1，3，4，5宿玉璽2，3，4，5程敏1，3，4，5

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高醫(yī)院醫(yī)療水平和發(fā)展臨床醫(yī)學(xué)的科技戰(zhàn)略措施。培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)師是解決目前兒科臨床醫(yī)師缺失的一個主要途徑。該文通過總結(jié)多年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗，通過調(diào)查受訓(xùn)者臨床技術(shù)水平、科研能力等指標(biāo)，分析責(zé)任導(dǎo)師制在整個規(guī)范化培訓(xùn)過程中所發(fā)揮的作用，證實二者結(jié)合可相互彌補缺點，相得益彰，能有效提高受訓(xùn)醫(yī)師臨床技能水平、提升科研能力、有利于增進二者感情，達到教學(xué)相長的目的，為兒科及其他臨床學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了新的思路和手段。

規(guī)范化培訓(xùn)；兒科住院醫(yī)師；責(zé)任導(dǎo)師

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（包括本科生和研究生）為培養(yǎng)對象的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)臨床教育，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)區(qū)別于其他專業(yè)所特有的教育階段，同全日制教育不同，它更注重從臨床實用角度出發(fā)，強化臨床住院醫(yī)師專業(yè)基礎(chǔ)理論及臨床基本技能的規(guī)范化培養(yǎng)，也是提高臨床基本技能和臨床邏輯思維形成的重要途徑。自國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在2013年發(fā)出關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見以來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)迅速在全國有條件的單位展開，并結(jié)合實際情況，進行了有益的探索。筆者所在單位重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院從2004[1]年即開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點，迄今已有十余屆規(guī)培學(xué)員畢業(yè)，積累了豐富的培訓(xùn)經(jīng)驗，在針對既往培訓(xùn)過程中存在的不足的基礎(chǔ)上，于2010年引入了規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師責(zé)任導(dǎo)師制[2]，有效的提高了受訓(xùn)學(xué)員的臨床業(yè)務(wù)水平及科研思能力。

1 兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)中存在的問題

由于臨床技能和診療水平不能完全客觀量化及受考核病種﹑病例等限制，臨床技能考核流于形式，加之受訓(xùn)者本人原因，規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，受訓(xùn)者仍沒有完全達到規(guī)范化培訓(xùn)的要求[3]，畢業(yè)后必須經(jīng)過一定的?？婆嘤?xùn)方能承擔(dān)病房總住院醫(yī)師工作；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和整體素質(zhì)水平相對欠缺，具體表現(xiàn)在以患者為中心的服務(wù)意識不強，醫(yī)患溝通能力欠缺，工作上缺乏團結(jié)協(xié)作精神，學(xué)習(xí)懈怠，缺乏謙虛謹慎的敬業(yè)精神；科研意識及能力薄弱，不知道如何從臨床中發(fā)現(xiàn)問題，如何尋找解決問題的辦法，對于一般的臨床科研思維不了解；在整個培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)過程中集體觀念不強，沒有員工的歸屬感和認同感，缺乏系統(tǒng)的遠期規(guī)劃。

2 責(zé)任導(dǎo)師有助于提高規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量

導(dǎo)師制是一種教育制度，與學(xué)分制﹑班建制同為三大教育模式，對人才的培養(yǎng)有著獨特的優(yōu)勢。臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)不同于其他專業(yè)人才培養(yǎng)的規(guī)律，它的人才結(jié)構(gòu)也不只是單一的專業(yè)技術(shù)能力關(guān)系，而是存在較強的師承關(guān)系[4]。而設(shè)置規(guī)范化培訓(xùn)的責(zé)任導(dǎo)師從形式和內(nèi)容上確立了這種師承關(guān)系，在這一框架內(nèi)，導(dǎo)師有責(zé)任在臨床技能及理論學(xué)習(xí)上指導(dǎo)受訓(xùn)者，學(xué)員有熱情和義務(wù)學(xué)好相關(guān)知識，且在整個培訓(xùn)過程中也能以很高的熱情和較強的學(xué)習(xí)動力投入到臨床工作中[5]，真正做到二者相得益彰。

2.1 導(dǎo)師遴選與規(guī)培學(xué)員的雙向選擇

筆者所在單位不但是國內(nèi)最早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的單位之一，而且也是最早將導(dǎo)師制引入規(guī)范化培訓(xùn)的單位，遴選導(dǎo)師的基本標(biāo)準(zhǔn)是具有副主任醫(yī)師以上職稱或具備較強臨床業(yè)務(wù)能力的高年資主治醫(yī)生，同時必須擁有臨床研究課題和臨床核心文章，根據(jù)相關(guān)培訓(xùn)研究接受嚴格的定期考核，對于未達到要求者，取消其責(zé)任導(dǎo)師資格，實行退出機制。對于那些責(zé)任心強，且達到培訓(xùn)要求的導(dǎo)師，醫(yī)院會按規(guī)定根據(jù)招收學(xué)員的數(shù)量及考核質(zhì)量計入教學(xué)工作量﹑并予一定的物質(zhì)獎勵，這在一定程度上也有利于責(zé)任導(dǎo)師的職稱晉升。

責(zé)任導(dǎo)師制引入規(guī)范化培訓(xùn)過程同時，醫(yī)院針對學(xué)員和導(dǎo)師制訂了完善的培訓(xùn)目標(biāo)﹑輪轉(zhuǎn)計劃﹑培訓(xùn)考核等規(guī)章。根據(jù)自愿及雙向選擇的原則，確定導(dǎo)師及受訓(xùn)者的師生關(guān)系，并以書面形式簽字確認。之后，學(xué)院根據(jù)培訓(xùn)要求統(tǒng)一制定導(dǎo)師任務(wù)及受訓(xùn)者要達到的考核目標(biāo)，形成規(guī)范化的責(zé)任導(dǎo)師制下的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容﹑考核機制及評判方法；當(dāng)規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，按照“三基三嚴”要求對受訓(xùn)者實施考核，并且對于科研工作突出者進行表彰和一定的物質(zhì)獎勵。

2.2 導(dǎo)師制下專業(yè)技能的培養(yǎng)

兒科病情變化快，且患者本身不能用語言清晰的表達，整個社會對兒科臨床醫(yī)療期望值高，一項調(diào)查顯示[6]，有76.92%的兒科醫(yī)師表示周圍有同事放棄兒科醫(yī)師這個職位，上述眾多因素均使得一個剛剛畢業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)生對兒科臨床工作望而卻步。由于所聘任的導(dǎo)師既具有兒科學(xué)的深厚學(xué)術(shù)功底，且長時間在臨床一線工作，臨床業(yè)務(wù)能力強，故在帶教過程中除了注重對住院醫(yī)師基本知識與基本理論的培訓(xùn)外，還親自將書本上沒有的﹑而在臨床上又行之有效的非技術(shù)性臨床技巧傳授給學(xué)員。比如，如何與極度焦慮的患兒家長進行有效的溝通，如何甄別患兒照護人對于病情描述的客觀性等。這些技巧的掌握可有效的增加受訓(xùn)學(xué)員的自信心和求知欲望﹑而且規(guī)避了部分醫(yī)療糾紛。通過每天日常臨床查房﹑每周科室的教學(xué)大查房和不定期的臨床病例討論，引導(dǎo)受訓(xùn)者積極參與病人診治方案的制訂，并對其臨床思維進行點撥，提高了受訓(xùn)者的臨床決策水平。

2.3 導(dǎo)師制下科研能力的培養(yǎng)

“科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力”，創(chuàng)新與科學(xué)的思維是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和進步的源泉，也是服務(wù)和造福于患者的保證[7]?？蒲衼碓从谂R床，服務(wù)于臨床。在臨床實踐過程中，導(dǎo)師從臨床問題著手，啟發(fā)式的指導(dǎo)學(xué)員通過文獻檢索﹑撰寫綜述或讀書報告等方式尋找臨床問題的解決方式，或者追蹤某些臨床問題的最新進展，通過這些教學(xué)手段，也出現(xiàn)了較多的研究性和臨床分析文章，這主要得益于如下方面：導(dǎo)師對于受訓(xùn)者具有高度的責(zé)任感，真正將受訓(xùn)者當(dāng)成自己的“研究生”，通過啟迪其臨床思維和引導(dǎo)其如何科學(xué)的思考﹑分析和解決臨床問題，指導(dǎo)其撰寫臨床文章開拓專業(yè)視野，對受訓(xùn)者臨床科研能力培養(yǎng)，以及成長為優(yōu)秀的臨床?？漆t(yī)生奠定了堅實的基礎(chǔ)；受訓(xùn)者對于導(dǎo)師的工作團隊具有一定的歸屬感，通過參加科室的疑難病例討論﹑業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及某些最新臨床指南的學(xué)習(xí)，激發(fā)強烈的學(xué)習(xí)欲望，部分受訓(xùn)者通過查閱相關(guān)的文獻和專業(yè)書籍，甚至在科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會上講解某些診治指南的最新進展。此外，受訓(xùn)者可以直接與導(dǎo)師探討臨床診治過程中遇到的難題，達到通過“基于病例學(xué)習(xí)”進一步提高的效果。導(dǎo)師制確立后，導(dǎo)師與不同年級的受訓(xùn)者形成一個小團隊，團隊成員之間會相互競爭﹑形成你追我趕的學(xué)習(xí)氛圍，促成學(xué)員之間相互提高。

2.4 導(dǎo)師制下的人文關(guān)懷

導(dǎo)師制確立后，在長達2～3年的學(xué)習(xí)過程中，受訓(xùn)者與導(dǎo)師之間建立了良好師生感情，受訓(xùn)者尊敬愛戴導(dǎo)師，導(dǎo)師關(guān)心愛護學(xué)生，這將親切的人文關(guān)懷滲透到生硬的規(guī)范化培訓(xùn)過程中，不但使受訓(xùn)者感覺有員工的歸屬感，而且也為今后的就業(yè)創(chuàng)造良好條件。導(dǎo)師愿意將受訓(xùn)者推薦到醫(yī)療條件較好的醫(yī)院﹑甚至留在本科室工作。某些社會化規(guī)培學(xué)員畢業(yè)回到輸出單位后，為我院和受訓(xùn)者單位深入開展業(yè)務(wù)合作和患者快速有效轉(zhuǎn)診起到了很好的橋梁作用，這是單純規(guī)范化培訓(xùn)制度下無法達到的效果，也是導(dǎo)師制在規(guī)范化培訓(xùn)過程中體現(xiàn)的優(yōu)勢。

由此可見，住院醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)無疑是在新形勢下住院醫(yī)生培養(yǎng)的新途徑和有效方式。有效的解決了兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的部分問題，提高了受訓(xùn)學(xué)員的臨床業(yè)務(wù)能力﹑科研水平和人文素養(yǎng)。但是，如何因地制宜地﹑結(jié)合本院的實際情況和受訓(xùn)學(xué)員水平建立適合本地區(qū)的培訓(xùn)細則，以取得最佳培養(yǎng)效果，值得各級醫(yī)院認真思考[8]。

[1]宿玉璽，南國新. 導(dǎo)師制在臨床小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（1）：131-132.

[2]程敏，李秀娟，洪思琦，等. 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)體會[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（28）：1-2.

[3]黃志，楊仕英，陳瓊. 加強臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)促進臨床專業(yè)人才健康成長[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（1）：2-3.

[4]賈敏，張玲. 發(fā)揮住院醫(yī)師責(zé)任導(dǎo)師作用提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，21（10）：71-72.

[5]施萍，何旖旎. 導(dǎo)師負責(zé)制教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，33（10）：1360-1362.

[6]陸梅華. 兒科住院醫(yī)師工作現(xiàn)狀和流失情況分析與對策[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，30（2）：151-153.

[7]張嫻，丁志明，徐鍵. 導(dǎo)師制在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的實踐與探索[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，23（4）：63-64.

[8]王星月，黃丹丹，李為民，等. 從華西培訓(xùn)模式淺議開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重大意義[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2015，35（2）：138-141.

表格應(yīng)用中的注意事項

表格內(nèi)的數(shù)字：應(yīng)準(zhǔn)確無誤，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。表內(nèi)不宜用“同上” ﹑“同左”等詞，一律填入具體的數(shù)字或文字。表內(nèi)有效數(shù)字應(yīng)一致。

表格內(nèi)的單位：表格內(nèi)的單位有共用單位和特有單位，共用單位可直接寫在表題后并加圓括號，特有單位可寫在相應(yīng)標(biāo)目后并加圓括號，且表內(nèi)單位應(yīng)與正文一致。

表格的注釋：表中不設(shè)“備注”欄，表題﹑標(biāo)目或某個數(shù)據(jù)需注釋時，可在其右上角加標(biāo)準(zhǔn)形式的注釋符號，并在表的底線之下用相同的符號加注相應(yīng)的文字。對表需作附加說明者，可在表下加“注：……”，句末不用標(biāo)點。

Practice and Exploration of the Tutors’ Role in the Standardized Training of Pediatric Residents

LI Tingsong1,3,4,5SU Yuxi2,3,4,5CHENG Min1,3,4,51 Department of Neurology, Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China, 2 The Second Department of Orthopaedics, Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China, 3 Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, Chongqing 400014, China, 4 Key Laboratory of Pediatrics in Chongqing, Chongqing 400014, China, 5 Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child Development and Disorders, Chongqing 400014, China

Standardized training of pediatric residents plays an important role in medical further education, which is regarded as a strategy in advancing clinical practice. It is also a crucial approach to resolve the deficiency of qualified residential pediatrician. In the present paper, the experiences of training pediatric residents through analyzing the advantages of tutors’ sysytem in the training process were summarized and the results showed that the tutors’ participation in the residency training could effectively improve the clinical skills and enhance the scientific research ability of trainees. The introduction of tutors’ system in the residency training provided new ideas and practical pathway for the standardized training of pediatric residents.

Standardized training, Pediatric residents, Tutors’ system

R197.3；G64

A

1674-9308（2016）34-0002-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.002

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400014；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科二病房，重慶 400014；3 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，重慶 400014；4兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014；5 重慶市兒童發(fā)育與重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地，重慶 400014

程敏，E-mail：litscq@126.com