石國(guó)一　賀辰龍

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下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療

石國(guó)一1賀辰龍2

【摘要】目的 探討綜合介入治療下肢深靜脈血栓的療效。方法 選取2012年6月～2014年10月下肢深靜脈血栓形成患者21例，采用下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)、下肢靜脈置管溶栓、血栓抽吸、支架植入等綜合介入技術(shù)進(jìn)行治療。觀察術(shù)后患肢腫脹改善、深靜脈血流恢復(fù)通暢情況、下肢深靜脈血栓后遺癥發(fā)生情況。結(jié)果 14例中央型血栓患者經(jīng)介入治療癥狀完全消失、靜脈血流恢復(fù)、無(wú)深靜脈血栓后遺癥發(fā)生。7例混合型血栓患者靜脈完全再通3例，部分再通2例，未能再通2例。3例患者出現(xiàn)血栓后遺癥。結(jié)論 介入治療下肢深靜脈血栓恢復(fù)靜脈通暢率高，療效確切，中央型治療效果好于混合型。

【關(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓；介入治療

下肢深靜脈血栓是臨床常見(jiàn)病，近年有逐漸增加的趨勢(shì)，下肢深靜脈血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，栓子堵塞靜脈回流導(dǎo)致患肢出現(xiàn)腫脹，疼痛等，如在急性期不能有效清除栓子，可導(dǎo)致下肢血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病的傳統(tǒng)以抗凝為主，雖可阻止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，但由于不能有效清除栓子，易產(chǎn)生血栓后遺癥，可達(dá)50%以上。綜合介入技術(shù)包括下腔靜脈濾器置入、血栓內(nèi)置管接觸性溶栓、血栓抽吸、血管狹窄部位球囊擴(kuò)張支架置入等，可有效降低肺栓塞發(fā)生率，提高清除血栓率，改善患者預(yù)后，我院通過(guò)綜合介入技術(shù)治療21例下肢深靜脈血栓急性期患者，取得了較好的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2012年6月～2014年10在我院接受介入治療的21例患者，其中男性12例，女性9例，中位年齡46歲，均因患肢突發(fā)腫脹就診，從癥狀出現(xiàn)到接受介入治療時(shí)間為8 h～5 d，均經(jīng)超聲檢查確診，左下肢20例，右下肢1例。導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成原因包括：產(chǎn)后并發(fā)血栓7例，下肢骨折術(shù)后6例，膝關(guān)節(jié)炎行穿刺抽吸治療后1例，不明原因患者7例。按發(fā)病部位分：中央型血栓14例，混合血栓7例。

1.2綜合介入治療方法

以抗凝治療為基礎(chǔ)，再進(jìn)行介入治療，根據(jù)不同情況可以單用或聯(lián)用以下治療方法。

1.2.1下腔靜脈濾器置入術(shù) 常規(guī)以健側(cè)股靜脈作為操作入路，對(duì)于雙下肢病變者，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈為入路。下腔靜脈造影了解雙側(cè)深靜脈開(kāi)口位置及下腔靜脈有無(wú)異常。然后將濾網(wǎng)放置到深靜脈開(kāi)口下方，對(duì)于年齡小于70歲者放置臨時(shí)濾器，半月后取出，對(duì)于年齡大于70歲者放置永久性濾器。

1.2.2血栓抽吸術(shù) 適用于腘靜脈血流通暢患者或經(jīng)溶栓治療腘靜脈恢復(fù)通暢者。首先在超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈，留置8 F導(dǎo)管鞘，最后經(jīng)腘靜脈導(dǎo)管鞘引入8 F導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下將導(dǎo)管頭端抵達(dá)血栓部位，導(dǎo)管尾端接50 ml注射器反復(fù)抽吸血栓，直至將大部分血栓抽吸干凈。

1.2.3介入性藥物溶栓 根據(jù)不同病變血管受累情況可選擇經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈入路、同側(cè)腘靜脈入路、經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路等。對(duì)于髂股靜脈血栓形成者，首選經(jīng)健側(cè)股靜脈入路置管溶栓，如合并患側(cè)髂靜狹窄閉塞，溶栓導(dǎo)管不能植入者改行經(jīng)腘靜脈入路。對(duì)于全下肢血栓形成患者行經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路，將導(dǎo)管選擇到血栓近端以上動(dòng)脈水平留置。溶栓藥物為尿激酶，劑量為4萬(wàn)單位/h，經(jīng)微量泵持續(xù)泵入。總量不超過(guò)500萬(wàn)單位，溶栓期間注意監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)。停藥指征：PT＞正常值2.5倍，纖維蛋白原＜1.0 g/L,造影證實(shí)血栓完全溶解、溶栓3 d完全無(wú)效者。

1.2.4 靜脈狹窄球囊擴(kuò)張支架植入 對(duì)于合并髂靜脈狹窄閉塞患者，在血栓清除干凈后及時(shí)行球囊擴(kuò)張及靜脈支架植入，支架直徑12～14 mm，長(zhǎng)度覆蓋狹窄段，如果一個(gè)支架長(zhǎng)度不夠可以重疊防止另一枚支架，支架近端不能覆蓋對(duì)側(cè)髂靜脈入口，遠(yuǎn)端不超過(guò)股總靜脈。

2　結(jié)果

14例中央血栓形成患者，均行下腔靜脈濾器置入術(shù)＋經(jīng)腘靜脈途徑血栓抽吸術(shù)＋置管溶栓術(shù)，其中8例在血栓清除后發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)治療。治療后所有患者血栓被清除，髂靜脈狹窄閉塞段經(jīng)支架植入術(shù)開(kāi)通，靜脈血流恢復(fù)通暢。術(shù)后第2 d患肢腫脹明顯減退，術(shù)后4～6 d患肢腫脹癥狀基本完全消失。治療后6個(gè)月后9例患者得到超聲隨訪，患肢靜脈血流通暢，無(wú)活動(dòng)后腫脹等深靜脈血栓后遺癥發(fā)生。7例混合型血栓形成患者行下腔靜脈濾器置入＋經(jīng)動(dòng)脈途徑置管溶栓治療，溶栓時(shí)間3～5 d，溶栓后血管完全再通3例，部分再通2例，未通2例。其中2例患者因合并髂靜脈狹窄在血管再通后行支架植入治療。術(shù)后血管再通者現(xiàn)在腫脹很快消退，不能再通者腫脹消退較慢，出院時(shí)仍有較對(duì)側(cè)稍粗。術(shù)后6個(gè)月隨訪：靜脈完全再通3例中有1例出現(xiàn)下肢長(zhǎng)時(shí)間站立后腫脹感，超聲檢查顯示靜脈通暢，但有中度返流。下肢部分再通患者中1例出現(xiàn)明顯血栓后遺癥，未再通2例患者均出現(xiàn)了輕重不一下肢深靜脈血栓后遺癥。

3　討論

導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的常見(jiàn)原因包括：血液高凝狀態(tài)、靜脈血管血管壁損傷、靜脈血回流受阻等[1]。深靜脈血栓形成后阻塞靜脈回流、破壞靜脈瓣膜導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛、功能障礙、嚴(yán)重者導(dǎo)致肢體壞死、靜脈血栓脫落后導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生，如果血栓在急性期不能有效清除，往往導(dǎo)致下肢深靜脈血栓后遺癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。髂靜脈壓迫綜合征經(jīng)常與左下肢深靜脈血栓形成并存，左髂總靜脈前面是右股總動(dòng)脈、后面是脊椎，隨著長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)脈搏動(dòng)等原因刺激，容易產(chǎn)生狹窄閉塞，髂靜脈狹窄閉塞引起下肢靜脈血回流受阻，血流速度減慢及形成渦流進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，這是左下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率高的原因。在本組病例中左下肢血栓20例，右下肢血栓僅1例，說(shuō)明左下肢靜脈血栓發(fā)病率高于右下肢。對(duì)于左下深靜脈血栓形成患者，設(shè)計(jì)溶栓導(dǎo)管入路時(shí)應(yīng)考慮到左髂靜脈狹窄閉塞的可能。一旦從對(duì)側(cè)入路失敗應(yīng)能及時(shí)改行腘靜脈入路從而增加技術(shù)成功率。

對(duì)于累及髂股靜脈段的中央型下肢深靜脈血栓，我們常規(guī)首選在超聲引導(dǎo)下穿刺腘靜脈置鞘，穿刺對(duì)側(cè)股靜脈放置濾網(wǎng)，濾網(wǎng)放置成功后行導(dǎo)管抽吸血栓，對(duì)于殘留血栓行置管溶栓、血栓溶解后對(duì)于并存髂靜脈狹窄行支架植入術(shù)治療。能夠縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。部分學(xué)者[2]選擇先放置下腔靜脈濾網(wǎng)，然后經(jīng)對(duì)側(cè)翻山到患側(cè)髂股靜脈置管溶栓，由于髂靜脈狹窄的閉塞，存在增加操作難度及技術(shù)失敗率，我們提倡直接穿刺腘靜脈置鞘增加了手術(shù)成功率。本組無(wú)1例手術(shù)失敗，對(duì)于累及全下肢混合型血栓形成患者，經(jīng)動(dòng)脈置管溶栓增加患肢藥物濃度及溶栓效果，減少全身應(yīng)用溶栓藥物導(dǎo)致出血并發(fā)癥發(fā)生率。部分研究探討了經(jīng)小隱靜脈切口置管溶栓的方法[3]。但總體而言，對(duì)于全下肢混合型血栓形成患者，血管再通率沒(méi)有中央型效果好，需要研究更加有效的治療技術(shù)。

總之，介入治療下肢深靜脈血栓恢復(fù)靜脈通暢率高，療效確切，中央型治療效果好于混合型。

參考文獻(xiàn)

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The Comprehensive Interventional Therapy for Deep Venous Thrombosis of Low Limbs

SHI Guoyi1HE Chenlong21 Department of General Surgery, The People's Hospital of Zanhuang County, Zanhuang 050000, China. 2 Department of Interventional Radiology, The First Hospital of Shijiazhuang City, Shijiazhuang 050011, China

[Abstract]Objective To investigate the effect of comprehensive intervention in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis. Methods Selected 21 cases of lower extremity deep venous thrombosis by inferior vena cava filter implantation from June 2012 to October 2014 in our hospital, lower extremity venous catheter directed thrombolysis, thrombectomy, stent implantation, and comprehensive interventional treatment. To observe the postoperative limb swelling, improve deep vein patency, sequela of deep vein thrombosis incidence. Results 14 cases of central type of thrombosis in patients with symptoms completely disappeared, venous blood flow recovery, no deep venous thrombosis occurred. 7 cases of mixed type of thrombosis in patients with venous completely through 3 cases, 2 cases of partial again, failed to pass through 2 cases. 3 cases of patients with thrombosis. Conclusion Interventional treatment of deep venous thrombosis of lower extremity venous patency rate is high, curative effect is exact, the effect of central type is better than that of mixed type.

[Key words]Lower extremity deep venous thrombosis, Interventional treatment

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．104

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）04-0137-02

【中圖分類號(hào)】R543．3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者單位：1 050000河北省贊皇縣人民醫(yī)院普外科；2 050011河北省石家莊市第一醫(yī)院介入科