程華中 岳蘇蘇

·臨床分析·

鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血46例分析

程華中 岳蘇蘇

目的 探討鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血的有效性與安全性。方法 對(duì)2011年6月～2016年3月我院收治的46例頑固性鼻出血患者行鼻內(nèi)鏡下電凝止血，觀察患者治療效果、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 46例患者鼻內(nèi)鏡下電凝止血均一次成功，治愈率100%；1例患者鼻黏膜擦傷，并發(fā)癥發(fā)生率2.17%；隨訪3個(gè)月以上，無再出血病例，鼻出血復(fù)發(fā)率0%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血，止血速度快、治療效果好，不良反應(yīng)少。

鼻內(nèi)鏡；頑固性出血；電凝止血；療效

鼻出血是臨床常見癥狀，致病原因有很多，輕者可自愈，重者則可導(dǎo)致貧血或失血性休克，需要臨床干預(yù)治療[1］。頑固性鼻出血的出血點(diǎn)多位于鼻腔后端，出血量大，以鼻腔填塞止血治療常不能徹底止血，而且易損傷鼻腔黏膜，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[2］。鼻內(nèi)窺鏡是一種能對(duì)鼻腔進(jìn)行詳細(xì)檢查的光學(xué)設(shè)備，具有視角大、探測靈活、分辨率高等優(yōu)勢，十分適用于探查鼻腔后端人眼難以觀察到的組織損傷及病變，臨床應(yīng)用廣泛。我院近年來以鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)治療頑固性鼻出血取得良好臨床效果，文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

以2011年6月～2016年3月我院收治的46例頑固性鼻出血患者為研究對(duì)象，全部患者均為單側(cè)鼻腔出血，出血量大且反復(fù)發(fā)作，經(jīng)鼻孔填塞等治療無效后改行手術(shù)治療。病例排除白血病、血友病等血液疾病患者。入選病例中，男35例，女11例，患者年齡30～65歲，平均年齡（50.4±6.3）歲，合并高血壓16例，合并糖尿病12例。出血部位：鼻中隔后段15例（32.61%），中鼻道后上部13例（28.26%），下鼻甲穹窿部18例（39.13%）。

1.2方法

接診后，給予患者對(duì)癥檢查和常規(guī)支持治療，貧血者積極補(bǔ)充血容量，鼻腔常規(guī)填塞。患者術(shù)中全麻，仰臥位，頭高足低。以德國STORZ鼻內(nèi)窺鏡尋找出血點(diǎn)，探查時(shí)注意要緩慢抽出填塞物，吸引器吸血，避免大量血液涌出鼻腔，影響對(duì)出血部位的辨認(rèn)。尋找出血點(diǎn)要堅(jiān)持從前向后、自上而下、由易到難的原則，先檢查鼻中隔，再依次檢查鼻道、鼻腔頂?shù)?，重點(diǎn)檢查鼻腔后端穹窿頂部等處。嗅裂鼻中隔部出血者，觀察中鼻甲后端血流方向，如血流從內(nèi)側(cè)流向鼻咽部，則將中鼻甲外側(cè)移位，邊吸血找出血點(diǎn)，找到后清潔術(shù)區(qū)，直接電凝止血，確認(rèn)無滲血或活動(dòng)性出血即可；中鼻道后上部出血者，如后鼻道積血過多或后鼻孔處可見血液流向鼻咽部，則鼻甲內(nèi)測骨折移位，吸凈積血可見出血點(diǎn)，如檢查時(shí)無顯出血點(diǎn)，可用鼻內(nèi)鏡仔細(xì)探查黏膜，發(fā)現(xiàn)隆起處輕觸，如引起出血即可明確出血點(diǎn)，可疑部位如碰觸不出血亦需要電凝；下鼻道后端出血者出血位置較為隱蔽，特別是穹隆頂部，如吸凈積血后，下鼻道側(cè)壁仍有血流，則取丁卡因腎上腺素棉片收縮下鼻道，一般可在穹隆頂部后1/3除觀察到出血點(diǎn)，必要者剝離子向內(nèi)掀起下鼻甲探查或作部分切除，以明確出血點(diǎn)。找到出血點(diǎn)后，常規(guī)清理術(shù)區(qū)，除盡積血、分泌物后，以電凝局部灼燒止血，注意掌握電凝時(shí)間，術(shù)后使用鈉吸棉填壓創(chuàng)面。

2　結(jié)果

全部患者鼻內(nèi)鏡下電凝止血均一次成功，其中45例患者術(shù)后鼻腔出血癥狀完全消失，觀察2～3天后痊愈出院，1例患者術(shù)后鼻腔少量滲血，鼻內(nèi)鏡診斷發(fā)現(xiàn)為鼻黏膜擦傷出血，而非出血點(diǎn)出血，治愈率100%。1例患者鼻黏膜出血，并發(fā)癥發(fā)生率2.17%。術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，無患者主訴有明顯不適感，無再出血病例，復(fù)發(fā)率0%。

3　討論

人體鼻腔內(nèi)血管豐富，眼動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈等在鼻腔中均有分支，靜脈也在鼻腔內(nèi)吻合形成網(wǎng)狀靜脈叢，故在鼻部損傷、炎癥、出血性疾病、心血管疾病等因素所致血管破裂時(shí)，極易誘發(fā)鼻出血癥狀[3］。現(xiàn)階段臨床可行鼻出血治療方法有多種，具體止血方法的選擇需綜合考慮出血部位、出血量、出血速度及病因等因素?fù)駜?yōu)選取[4］。對(duì)于出血量大、止血困難、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的頑固性鼻出血而言，在維持生命體征的基礎(chǔ)上找到出血點(diǎn)迅速止血并對(duì)因處理是臨床治療的關(guān)鍵[5］。鼻孔填塞術(shù)是既往臨床治療鼻出血的常用方法，臨床實(shí)踐證實(shí)，其應(yīng)用對(duì)一般鼻出血具備良好療效，但對(duì)比頑固性鼻出血而言，止血效果并不顯著，且反復(fù)填塞會(huì)增加患者痛苦，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，總體療效不理想。

近年隨著耳鼻喉科醫(yī)療器械技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血在鼻出血的臨床治療中獲得顯著效果并得到推廣使用。其中鼻內(nèi)窺鏡是一種能夠?qū)Ρ乔贿M(jìn)行詳細(xì)檢查的光學(xué)設(shè)備，其主要應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)如下[6］：（1）白色LED光源，照明良好，能使鼻腔內(nèi)部影像顯示更為清晰和逼真，成功使傳統(tǒng)鼻外科手術(shù)由“在黑暗中摸索”過渡到了“在光明中直視”；（2）攝像機(jī)分辨率高、視角大，不僅遠(yuǎn)近景物均能清晰顯示，而且不同直徑與角度的內(nèi)窺鏡的使用也便于對(duì)鼻腔組織做全方位觀察；（3）鼻內(nèi)窺鏡有放大作用，能清晰放大觀察到的物體，便于對(duì)鼻腔內(nèi)病變做細(xì)致診斷。本研究中，鼻內(nèi)窺鏡貼近鼻腔黏膜探查無明顯活動(dòng)性出血患者鼻黏膜隆起以判斷出血點(diǎn)即充分應(yīng)用了鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用技術(shù)優(yōu)勢；（4）內(nèi)窺鏡連接攝像系統(tǒng)，可通過監(jiān)視器將鼻腔內(nèi)情況及手術(shù)全程充分顯示出來，便于疾病研討、手術(shù)指導(dǎo)等，對(duì)提高耳鼻喉科醫(yī)療技術(shù)水平具有重要意義。電凝止血是指利用電凝器高頻電刀有效電極尖端產(chǎn)生的高頻電壓電流與身體接觸，使其對(duì)目標(biāo)組織進(jìn)行加熱來實(shí)現(xiàn)分離和凝固，以達(dá)到切割和止血目的的一種醫(yī)療技術(shù)。本次臨床研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血，治愈率100%，并發(fā)癥發(fā)生率2.17%，復(fù)發(fā)率0%。李良波[7］等人與鼻內(nèi)鏡下對(duì)42例隱蔽部位頑固性鼻出血患者行電凝止血治療，結(jié)果顯示治愈率100%，并發(fā)癥0%，6個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)率0%，與本文研究結(jié)論基本一致。羅鵬[8］等人分別對(duì)54例頑固性鼻出血患者行鼻內(nèi)鏡下電凝治療和傳統(tǒng)填塞止血，結(jié)果顯示前者治療總有效率98.15%，不良反應(yīng)發(fā)生率3.70%，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療，與本文研究結(jié)論也比較相近。

綜上所述，以鼻內(nèi)鏡聯(lián)合電凝止血治療頑固性鼻出血具有出血部位探查明確、止血速度快、治療效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，對(duì)減輕患者痛苦、提高患者生存治療、促進(jìn)早期預(yù)后具有重要意義。

[1]劉剛，鄧雅玲，楊海剛，等. 鼻內(nèi)鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J］. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21（1）：34-37.

[2]遲玉梅. 鼻內(nèi)鏡下微波治療頑固性鼻出血臨床療效觀察[J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（10）：127-128.

[3]Rodríguez Valiente A，Ro ldan Fidalgo A，Laguna O rtega D. Bleeding control in endoscopic sinus surgery：a systematic review of the literature[J］. Rhinology，2013，51（4）：298-305.

[4]何國平，楊盈坡，皮慶梅，等. 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療頑固性鼻出血患者的臨床觀察[J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（9）：997-998.

[5]李希平，顧湘，于榮. 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療抗凝藥相關(guān)頑固性鼻出血[J］. 中國醫(yī)藥，2013，8（7）：991-992.

[6]Torretta S，Gaffuri M，Cantarella G，et al. Narrow-band imaging in the diagnosis of vascular nasal lesions[J］. Am J O tolaryngol，2013，34（1）：75-78.

[7]李良波，龔成，廖勇，等. 全身麻醉鼻內(nèi)鏡下隱蔽部位頑固性鼻出血的治療[J］. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21（10）：553-554.

[8]羅鵬. 頑固性鼻出血應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下電凝治療的臨床體會(huì)[J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（11）：1645-1646.

Analysis o f 46 Cases of Refractory Ep istaxis Under Nasal Endoscope

CHENG Huazhong YUE Susu Otolaryngology Department， Shuyang County Traditional Chinese Medicine Hospital， Suqian Jiangsu 223600， China

Ob jective To explore the effectiveness and safety of nasal endoscopic treatment of intractable nasal bleeding. Methods 46 cases of refractory nasal bleeding were treated with endoscopic coagulation and hemostasis in our hospital from June 2011 to March 2016， treatment ef ect，complications and recurrence rate were observated. Resu lts 46 cases of patients with nasal endoscopic coagulation and hemostasis were successful treated， the cure rate was 100%， there was 1 case of nasal mucosa scratches，the incidence of com plications was 2.17%， follow-up for more than 3 months， there was no rebleeding cases， the recurrence rate was 0%. Conclusion Nasal endoscopic treatment of refractory nasal bleeding has rapid hemostasis， good treatment ef ect， and less adverse reactions.

Nasal endoscopic， Refractory epistaxis， Electric coagulation hemostasis， Curative ef ect

R 765.23

A

1674-9308（2016）29-0093-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.054

江蘇省宿遷市沭陽縣中醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 宿遷 223600

觀察治療效果及患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪3個(gè)月以上，統(tǒng)計(jì)患者鼻出血復(fù)發(fā)率。本研究以患者一次鼻內(nèi)鏡下電凝術(shù)后出血點(diǎn)再無出血癥狀為治愈。