史世鵬劉春黃小惠李偉

泌尿系結(jié)石病因認(rèn)識(shí)及綜合預(yù)防

史世鵬①劉春②黃小惠①李偉①

泌尿系結(jié)石是臨床常見疾病，成分復(fù)雜多樣，隨著結(jié)石治療技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以得到臨床治愈，但結(jié)石發(fā)病率高、治愈后容易復(fù)發(fā)仍是泌尿外科醫(yī)生面臨的難題。尿路結(jié)石的形成與代謝異常密切相關(guān)，在泌尿外科手術(shù)精準(zhǔn)化微創(chuàng)化發(fā)展的同時(shí)，如何通過(guò)結(jié)石預(yù)防降低結(jié)石患者患病風(fēng)險(xiǎn)，減少就診率與住院率成為學(xué)者研究的熱點(diǎn)。

泌尿系結(jié)石； 結(jié)石預(yù)防

First-author's address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

泌尿系結(jié)石是一種成分復(fù)雜多樣、發(fā)病率高、覆蓋人群廣的臨床疾病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，結(jié)石患者年住院率及手術(shù)占比居泌尿外科常規(guī)疾病之首。在中國(guó)，尿路結(jié)石發(fā)病有顯著地區(qū)差異，由于飲食習(xí)慣及氣候條件的不同，南方發(fā)病率為4%～5%，北方為1%～2%［1］。目前，泌尿系結(jié)石治療方式進(jìn)展顯著，但絕大多數(shù)患者初次治愈后仍有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)［2］報(bào)道，臨床尿路結(jié)石患者通過(guò)門診或住院結(jié)石微創(chuàng)治療后，50%～60%的患者預(yù)后10年之內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā)診治。泌尿系結(jié)石可分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石，原發(fā)性結(jié)石主要與代謝因素有關(guān)，主要為以草酸鈣為主的混合結(jié)石成分［3］。最新國(guó)民飲食及生活習(xí)慣調(diào)查顯示，人們普遍對(duì)尿路結(jié)石認(rèn)識(shí)不足，預(yù)防意識(shí)薄弱，尤其存在飲食習(xí)慣不健康不合理的情況，故泌尿系結(jié)石防治的重點(diǎn)在于預(yù)防，尤其是衛(wèi)生宣教和飲食控制，如何通過(guò)綜合預(yù)防控制結(jié)石發(fā)病率成為目前泌尿外科專家研究的重點(diǎn)。

1 泌尿系結(jié)石的形成機(jī)制研究現(xiàn)狀

泌尿系結(jié)石的形成機(jī)制存在多種學(xué)說(shuō)，主要有：（1）尿液成分過(guò)度飽和：尿液生化檢查顯示草酸及鈣離子等物質(zhì)含量過(guò)高增長(zhǎng)，在超過(guò)數(shù)倍物質(zhì)溶解度時(shí)這些成分會(huì)以固體形式析出，形成晶核，沉淀并附著在腎乳頭等部位，隨著不斷積累即可形成肉眼可見的結(jié)石。（2）腎組織氧化損傷：結(jié)石患者腎組織丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）等指標(biāo)測(cè)量值過(guò)高，腎小管炎癥損傷明顯，進(jìn)一步證明了結(jié)石成分改變了腎組織氧化/抗氧化系統(tǒng)的平衡，加重腎臟損傷，導(dǎo)致結(jié)晶沉積，最終形成不同成分的結(jié)石。（3）抗結(jié)晶析出物質(zhì)減少：過(guò)去有研究稱，大部分尿路結(jié)石患者血尿生化結(jié)果表明，尿路結(jié)石形成與枸緣酸成分過(guò)低有較大關(guān)聯(lián)，枸緣酸可以拮抗結(jié)晶成分從尿液析出。（4）腎乳頭鈣斑學(xué)說(shuō)：又稱為Randall學(xué)說(shuō)，Randall經(jīng)過(guò)廣泛的臨床病例研究后指出，在肉眼可見的結(jié)石形成之前腎乳頭端已經(jīng)附著有微小鈣鹽結(jié)晶，腎乳頭是草酸鈣等含鈣結(jié)石最初形成的最佳位點(diǎn)。現(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)，在以草酸鈣為主的絕大多數(shù)患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)圍繞腎乳頭端及其周圍的間質(zhì)組織中存在有鈣鹽結(jié)晶微小顆粒，大小不等［4］。在各種病因的作用下，泌尿系結(jié)石通過(guò)上述這些機(jī)制形成并不斷發(fā)展演化。

2 泌尿系結(jié)石病因研究現(xiàn)狀

泌尿系結(jié)石成因復(fù)雜多變，現(xiàn)代研究已經(jīng)證明，代謝異常、尿路結(jié)構(gòu)改變以及炎癥損傷、遺傳因素、氧化損傷、飲食營(yíng)養(yǎng)、氣候環(huán)境等成為導(dǎo)致泌尿系結(jié)石形成的重要病因。

2.1代謝異常因素 目前結(jié)石病因的研究重點(diǎn)為機(jī)體代謝紊亂，常見的代謝紊亂包括高草酸尿、高尿酸尿、高鈣尿、高磷尿、低鎂尿、低枸緣酸尿等，結(jié)石成分分析結(jié)果揭示了大部分結(jié)石患者體內(nèi)都不同程度存在著上述的代謝紊亂情況，而且復(fù)雜多變［5-6］。文獻(xiàn)［7］報(bào)道，草酸鈣組、尿酸鹽組、感染性結(jié)石組患者存在復(fù)雜交叉的代謝紊亂，高草酸尿、高尿酸尿、高鈣尿、高磷尿、低鎂尿、低枸緣酸尿等占據(jù)著較大的比例。高尿酸尿的形成還與飲食及遺傳因素有著較大關(guān)聯(lián)，而高胱氨酸尿是由于遺傳因素導(dǎo)致的一種比較少見的代謝紊亂。

2.2尿路異常 尿路異常包括泌尿系結(jié)構(gòu)畸形、梗阻、炎癥、損傷等，尿路結(jié)石合并泌尿系畸形以兒童發(fā)病率較高，有研究認(rèn)為，尿路畸形與梗阻容易導(dǎo)致尿液潴留、結(jié)晶附著和嵌頓，并且常并發(fā)尿路隱性感染，感染性結(jié)石又可以加重梗阻，使尿液潴留更加嚴(yán)重，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)［8］。在臨床結(jié)石治療中，對(duì)于這種復(fù)雜性泌尿系結(jié)石，如果只求單純?nèi)∈槭?，不處理尿路梗阻畸形等?fù)雜情況，結(jié)石將很難得到根治，且更加容易復(fù)發(fā)，因此，結(jié)石治療的復(fù)雜性和治療后的高復(fù)發(fā)率必須得到足夠的重視。

2.3遺傳因素 文獻(xiàn)［9］研究證實(shí)含鈣結(jié)石的發(fā)生與鈣離子通道SNPs和維生素D受體單基因多態(tài)性密切相關(guān)，TaqI的多態(tài)性與泌尿系結(jié)石發(fā)生的相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí)。由于基因因素導(dǎo)致的高鈣尿癥家族結(jié)石發(fā)病率高于一般人群。基因多態(tài)性與尿路結(jié)石發(fā)生的相關(guān)性值得進(jìn)一步深入研究。

2.4尿液酸堿度的改變 文獻(xiàn)［10］報(bào)道，尿路結(jié)石的形成與尿液酸堿度的改變有關(guān)，尿液pH的改變主要影響尿液溶質(zhì)的溶解度，尿酸、草酸、胱氨酸等在酸性尿液中溶解度會(huì)降低，容易析出形成結(jié)晶，而以磷酸鹽為主的感染性結(jié)石在堿性尿液中溶解度降低，容易析出形成結(jié)晶。臨床上枸緣酸鈉鉀鹽的應(yīng)用就是通過(guò)改變尿液pH而預(yù)防結(jié)石的形成。

2.5藥物因素 已有臨床實(shí)驗(yàn)證明，頭孢曲松、喹諾酮類抗生素有誘發(fā)結(jié)石形成的作用，碘海醇等造影劑能造成腎臟損害，進(jìn)而在其他致結(jié)石作用的影響下增加結(jié)石發(fā)病的概率［11］。

2.6其他因素 （1）職業(yè)因素。已經(jīng)得到公認(rèn)的結(jié)石發(fā)病率高的職業(yè)有飛行員、潛水員、外科醫(yī)生；（2）環(huán)境氣候因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，中國(guó)南方結(jié)石發(fā)病率明顯比北方高，熱帶地區(qū)結(jié)石發(fā)病率比寒冷地區(qū)高，因?yàn)楦邷貤l件下工作的人群常常伴有尿量少及體內(nèi)枸緣酸濃度過(guò)低等情況，易形成結(jié)石［12］；（3）據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究。男性腎結(jié)石發(fā)病率高于女性，而雄性激素有誘發(fā)結(jié)石形成的作用，而雌性激素可在一定程度上抑制結(jié)石的形成［13-14］。

3 泌尿系結(jié)石預(yù)防研究現(xiàn)狀

目前，尿路結(jié)石治療方式日趨完善，微創(chuàng)手術(shù)獲得長(zhǎng)足進(jìn)展，但仍然改變不了結(jié)石難以預(yù)防的現(xiàn)狀，醫(yī)院結(jié)石患者就診率居高不下，結(jié)石誘發(fā)的腎絞痛、泌尿系感染等急診患者逐年增多。因此，尿路結(jié)石的綜合預(yù)防近年來(lái)受到廣大專家學(xué)者的充分重視，已經(jīng)得到公認(rèn)的具體的預(yù)防措施如下。

3.1改變不良的飲食習(xí)慣 預(yù)防結(jié)石，需要轉(zhuǎn)變觀念，養(yǎng)成健康合理的飲食習(xí)慣，包括：（1）減少草酸含量高的食物攝入。有研究證明，高草酸尿的形成與機(jī)體攝入草酸含量過(guò)高的食物有關(guān)，尤其當(dāng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境呈偏酸性時(shí)草酸鈣結(jié)石容易形成［15］。（2）控制嘌呤含量高的食物攝入。高嘌呤食物導(dǎo)致尿酸大量形成，容易形成尿酸結(jié)石并可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。（3）限制高蛋白高脂肪飲食，多食膳食纖維。高蛋白飲食導(dǎo)致血液草酸含量明顯升高，低脂肪飲食和膳食纖維可以改善高鈣血癥［16］。（4）低維生素C高維生素E飲食：文獻(xiàn)［17］表明，高維生素C食物增加草酸鈣結(jié)石的發(fā)病危險(xiǎn)，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明維生素E可以降低草酸鈣結(jié)石發(fā)病率。（5）大量飲水。研究證明，尿量少于1000 mL/24 h的人群結(jié)石患病率會(huì)明顯升高，維持2500 mL以上/24 h的尿量，結(jié)石發(fā)病率明顯降低。

3.2加強(qiáng)院內(nèi)及社區(qū)結(jié)石預(yù)防的衛(wèi)生宣教工作 有研究表明，針對(duì)院內(nèi)術(shù)前和術(shù)后結(jié)石患者，有計(jì)劃的定期做關(guān)于預(yù)防結(jié)石發(fā)病和術(shù)后防止結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)講座，加強(qiáng)預(yù)防宣教，可以擴(kuò)展患者的知識(shí)面，增強(qiáng)患者防治結(jié)石的責(zé)任感，提高患者參與的積極性，對(duì)防治結(jié)石工作的開展大為有利，尤其通過(guò)電話或者其他聯(lián)系方式定期隨訪，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)即時(shí)掌握患者目前疾病診療動(dòng)態(tài)，在線幫助患者解決相關(guān)問題，醫(yī)患攜手，共同應(yīng)對(duì)疾病，即時(shí)預(yù)防，可顯著降低患者的住院率，事實(shí)也證明這些人群相對(duì)于普通人群結(jié)石發(fā)病率和復(fù)發(fā)率明顯降低。除此之外，在全國(guó)范圍內(nèi)社區(qū)和基層關(guān)于尿路結(jié)石防治的宣教工作也應(yīng)該積極推廣［18］。

3.3廣泛開展結(jié)石成分分析工作 近年來(lái)，由于結(jié)石成分分析工作的開展，每個(gè)地區(qū)都完善了具有地方特色的結(jié)石分布規(guī)律統(tǒng)計(jì)，并制定出對(duì)應(yīng)的結(jié)石預(yù)防策略。臨床實(shí)踐證明，在各個(gè)醫(yī)院，術(shù)后即時(shí)采集患者結(jié)石標(biāo)本，利用先進(jìn)的結(jié)石分析儀器精準(zhǔn)分析結(jié)石成分，然后針對(duì)不同結(jié)石成分的結(jié)石患者，指定一套個(gè)體化的結(jié)石預(yù)防方案，由臨床專業(yè)醫(yī)師在術(shù)前術(shù)后及出院之前對(duì)患者進(jìn)行結(jié)石預(yù)防知識(shí)的相關(guān)宣教，執(zhí)行長(zhǎng)期的電話隨訪，結(jié)果顯示出結(jié)石復(fù)發(fā)率和患者再次就診率在很大程度上明顯降低，同時(shí)也需要加強(qiáng)工作人員的專業(yè)培訓(xùn)，使結(jié)石成分分析過(guò)程更加專業(yè)化、系統(tǒng)化。

3.4多運(yùn)動(dòng)促進(jìn)結(jié)石排出 臨床試驗(yàn)證明，對(duì)結(jié)石患者按照運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)分組，并在運(yùn)動(dòng)后配合泌尿系統(tǒng)X線檢查，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組結(jié)石患者X線檢查結(jié)果陰性居多，部分運(yùn)動(dòng)前篩選為陽(yáng)性患者在運(yùn)動(dòng)后泌尿系平片結(jié)石可轉(zhuǎn)為陰性，證明運(yùn)動(dòng)組結(jié)石排出率要高，尤其能根據(jù)自身泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)制定合理的運(yùn)動(dòng)方案，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，多運(yùn)動(dòng)，并配合大量飲水的患者組結(jié)石排出率明顯要高，但這種方式只適用于較小的理論上可以排出的結(jié)石，超過(guò)0.6 cm的結(jié)石最合適的治療方式是行體外沖擊波碎石（ESWL）治療。

3.5定期體檢 尿路結(jié)石患者主要通過(guò)泌尿系B超、尿路平片X線檢查、IVU造影檢查及CT等輔助診斷檢查確診，門診或住院患者通過(guò)血液生化、尿液常規(guī)+沉渣鏡檢證明尿路結(jié)石患者普遍存在高草酸、高尿酸、高血鈣和晶體管型等病理異常。因此，對(duì)于結(jié)石易發(fā)人群，間隔4～6個(gè)月1次的體檢，行泌尿系B超及尿路平片檢查，同時(shí)配合血液尿液相關(guān)化驗(yàn)檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)尿路微小結(jié)石，并能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)石及血、尿生化結(jié)果，為早期結(jié)石診治提供依據(jù)，早診斷早防治勢(shì)必會(huì)降低手術(shù)處理的患者比例和發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6保持健康心態(tài) 健康的心態(tài)可以通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)機(jī)體消化、泌尿、血液與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等產(chǎn)生有益的影響，促進(jìn)平滑肌蠕動(dòng)加快結(jié)石排出，使肌肉放松，增加人體運(yùn)動(dòng)量以預(yù)防結(jié)石，增強(qiáng)人們防治疾病的意識(shí)與責(zé)任感，提高疾病防治參與的積極性，促進(jìn)養(yǎng)成健康良好的生活方式與飲食習(xí)慣，最終對(duì)人們預(yù)防結(jié)石與降低結(jié)石發(fā)病率產(chǎn)生有益的影響。

3.7其他預(yù)防方式 其他結(jié)石預(yù)防方式包括：（1）限制抗生素濫用。臨床研究已經(jīng)證明，頭孢曲松大量應(yīng)用可以增加結(jié)石的患病率，喹諾酮類抗生素可以增加腸源性草酸吸收，增加結(jié)石患病風(fēng)險(xiǎn)，抗生素的使用一定要規(guī)范。（2）預(yù)防性應(yīng)用中醫(yī)中藥。臨床試驗(yàn)證明，金錢草、溶石顆粒等有明顯溶石排石的作用，對(duì)易患結(jié)石人群或者已篩查出尿路微小結(jié)晶的人群預(yù)防性應(yīng)用排石中藥治療，可防止結(jié)石形成或增大，減少門診就診或住院率［19］。（3）治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致高鈣血癥，而高鈣血癥是含鈣結(jié)石發(fā)病的高危因素，所以臨床上對(duì)于結(jié)石患者要做相關(guān)檢查，檢測(cè)血鈣血磷及甲狀旁腺素（PTH），排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷。（4）造影劑的規(guī)范使用。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，碘海醇等造影劑對(duì)結(jié)石形成有一定促進(jìn)作用，故臨床上應(yīng)該針對(duì)患者個(gè)體化規(guī)范使用造影劑，以避免或降低患者發(fā)生尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)［19-26］。

4 展望

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于尿路結(jié)石的治療日趨完善，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展尤為可觀，結(jié)石清除率提高，然而臨床上尿路結(jié)石患者就診率及住院率卻逐年上升，究其原因，一方面因?yàn)樯鐓^(qū)結(jié)石預(yù)防工作沒有做好，民眾對(duì)結(jié)石病因了解甚少，即使是對(duì)結(jié)石比較了解的群體，也很少有一套完善的容易普及的預(yù)防方案，故針對(duì)普通民眾的社區(qū)預(yù)防宣教活動(dòng)需要加大力度，廣泛開展，使人們時(shí)刻保持一種警覺度，提高人們參與的積極性；另一方面，對(duì)于臨床患者，加強(qiáng)入院出院時(shí)的預(yù)防宣教，可通過(guò)組織演講，發(fā)放書籍的形式向民眾普及知識(shí)，提高患者預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的意識(shí)，指導(dǎo)正確的預(yù)防方法，可以降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，預(yù)防宣教能降低結(jié)石復(fù)發(fā)率已經(jīng)通過(guò)臨床資料得到證實(shí)。此外，進(jìn)一步深入對(duì)結(jié)石發(fā)病率低的地區(qū)人群生活飲食習(xí)慣的調(diào)查研究，是近年來(lái)結(jié)石預(yù)防工作一個(gè)新的切入點(diǎn)。有臨床研究證明，山西地區(qū)結(jié)石發(fā)病率較低，這與山西地區(qū)人們普遍有食用陳醋的飲食習(xí)慣有較大關(guān)聯(lián)，這項(xiàng)研究成果的推廣勢(shì)必會(huì)通過(guò)改變?nèi)珖?guó)大范圍人群的飲食觀念和習(xí)慣對(duì)降低結(jié)石防病率產(chǎn)生有益的影響；最后，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該改變觀念，不能只注重結(jié)石的單純治療效果，在提高治療的精準(zhǔn)性與微創(chuàng)性的同時(shí)更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)結(jié)石預(yù)防迫切性的認(rèn)識(shí)，充分發(fā)揮自己對(duì)患者預(yù)防宣教的專業(yè)性、權(quán)威性，承擔(dān)起對(duì)患者結(jié)石防治宣傳和引導(dǎo)的責(zé)任。

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Cognition of Etiology and Comprehensive Prevention of Urinary Calculi

SHI Shi-peng，LIU Chun，HUANG Xiao-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：145-148

Urolithiasis is a common disease in clinic，ingredients are complex and diverse，the vast majority of urinary calculi can get clinically cured with stone treatment technology development，but the high incidence of stones and easy to relapse after the cure are still the problem of urinary surgeons.Urinary calculus formation and metabolic abnormalities are closely related，in urological surgery precision of minimally invasive，how to reduce the risk of gallstone patients，the treatment and hospitalization rate through stone prevention becomes the focus of researchers.

Urinary calculus； Calculus prevention

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.041

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉春

（2016-05-27） （本文編輯：李穎）