羅熹廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧　530021

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快速康復(fù)外科護(hù)理的進(jìn)展

羅熹
廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧530021

［摘要］現(xiàn)階段，臨床已逐步推廣快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）。尤其胃、結(jié)直腸等臨床手術(shù)中，快速康復(fù)外科護(hù)理正在打破很多傳統(tǒng)“常規(guī)”。但是，快速康復(fù)外科并非外科醫(yī)生個(gè)人的職責(zé)，它的實(shí)現(xiàn)離不開整個(gè)團(tuán)隊(duì)（外科和麻醉科醫(yī)生，廣大護(hù)士等）的配合。通過深入探索，將FTS理念用于臨床實(shí)踐，加快患者術(shù)后康復(fù)，這是推行FTS的最終目的。下文將從FTS的概念、病理生理基礎(chǔ)、在圍術(shù)期的應(yīng)用程序與注意事項(xiàng)以及可行性評(píng)估等方面，對(duì)FTS臨床應(yīng)用最新進(jìn)展做一綜述。

［關(guān)鍵詞］快速康復(fù)外科；護(hù)理；病理變化；應(yīng)用進(jìn)展

將FTS理念用于臨床實(shí)踐，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)，這也是臨床推行FTS的最終目的。該文在介紹FTS的基本概念、病理生理等基礎(chǔ)上，對(duì)FTS在圍術(shù)期中的具體應(yīng)用和操作程序進(jìn)行論述，希望能給臨床實(shí)踐提供一定的幫助。

1　FTS的概念

快速康復(fù)外科（FTS），率先由丹麥著名的腹部外科醫(yī)生—Henrik Kehlet提出，時(shí)間為2001年。FTS的概念，即術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過各種確有成效的方法，降低手術(shù)應(yīng)激和相關(guān)并發(fā)癥，幫助患者術(shù)后更快康復(fù)［1-2］。FTS，主要是根據(jù)患者圍手術(shù)期所出現(xiàn)的病理生理變化，采取各類管理措施，減少診治時(shí)間、手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥，屬于多學(xué)科醫(yī)療模式。有文獻(xiàn)，將FTS叫做快速流程［3］。快速康復(fù)外科通常分成術(shù)前教育、麻醉、止痛以及術(shù)后康復(fù)治療（如下床活動(dòng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。所以說，F(xiàn)TS需要多學(xué)科協(xié)作，如外科醫(yī)生、康復(fù)治療師和麻醉師，患者本身及其家屬等人共同參與。

2　FTS的病理生理基礎(chǔ)

FTS的進(jìn)程和圍手術(shù)期應(yīng)激、疼痛以及腸麻痹等因素直接掛鉤。應(yīng)激反應(yīng)，具體指下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalammic—pitui—tary—adrenal axis，HPA）激活，表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素明顯增加，通過分析兒茶酚胺能夠明確交感神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)際的興奮程度。外科應(yīng)激，則基本上和分解代謝、器官功能衰竭等因素相關(guān)。通過拖延患者恢復(fù)，使其出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，對(duì)患者的免疫和抑制胃腸道功能造成影響［4］。李銀玲等［5］通過對(duì)胃癌患者血清IgA、IgM和IgG三個(gè)指標(biāo)，最終得出：術(shù)后24 h起，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的血清IgA、IgM和IgG均在明顯降低，約7 d開始恢復(fù)。上述表明，胃癌手術(shù)創(chuàng)傷或可降低病人的體液免疫功能，不利于其術(shù)后康復(fù)。圍手術(shù)期應(yīng)激，基本上是由情緒、麻醉、疼痛、輸液、低溫以及置管等原因引起。Wilmore等［6］通過研究表明，大部分術(shù)后器官功能不全、并發(fā)癥均與應(yīng)激狀態(tài)存在明顯關(guān)聯(lián)。應(yīng)激反應(yīng)，一般可從術(shù)前病人的焦慮、緊張和失眠，麻醉或手術(shù)過程中機(jī)體的對(duì)抗性反應(yīng)、痛感予以體現(xiàn)。

3　FTS在圍手術(shù)期的應(yīng)用程序及其內(nèi)容

3.1FTS在圍術(shù)期中的具體應(yīng)用

2009年Cochrane［7］通過對(duì)4 777例患者進(jìn)行回顧分析，得出術(shù)前腸道準(zhǔn)備組和空白組患者的吻合口漏率，分別為4.2％、3.4％；術(shù)后感染率分別為9.6％、8.3％，表明腸道準(zhǔn)備的益處不明顯。李智等［8］通過對(duì)腸道準(zhǔn)備的患者進(jìn)行對(duì)照研究，最終得出：未行腸道準(zhǔn)備的病人，其腸道質(zhì)量更具優(yōu)勢(shì)、腸壁水腫不明顯，術(shù)中出血不多。所以，腸道準(zhǔn)備不再成為胃腸外科手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備。另有研究表明，皮膚準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)間的距離相隔越短，切口感染率則越低［9］。近年來，臨床對(duì)此做出了改進(jìn)，并建議在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。為緩解手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前有必要對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。若患者體質(zhì)不佳、年事已高，則應(yīng)在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)前鍛煉，減少緊張和應(yīng)激反應(yīng)。

外周神經(jīng)阻滯和硬膜外止痛等局麻技術(shù)一方面能夠止痛，同時(shí)也可以對(duì)肺功能提供保護(hù)，降低心血管負(fù)擔(dān)和腸麻痹等癥狀。Lewis等［10］研究證實(shí)，行下腹部手術(shù)時(shí)，采用硬膜外麻醉患者的死亡率要比全身麻醉低出30％。陸鳳媚［11］通過抽選擬行肝膽手術(shù)的128例病人，將其分成康復(fù)組64例（FTS），常規(guī)組64例（常規(guī)護(hù)理）；結(jié)果得知：相比常規(guī)組，康復(fù)組患者術(shù)后下床、進(jìn)食、排氣以及排便時(shí)間均較對(duì)照組更快，且耗費(fèi)的住院成本低（P＜0.05）。另外，康復(fù)組患者術(shù)后并發(fā)癥率12.5％，較常規(guī)組29.7％低出很多（P＜0.05）。翁延宏等認(rèn)為，膽囊切除術(shù)前應(yīng)做好如下幾點(diǎn)：無需常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不禁食（術(shù)前8 h，以10％濃度的葡萄糖（劑量為800 mL）；或術(shù)前2 h，口服400 mL）；手術(shù)過程中限制補(bǔ)液；術(shù)后24 h暫停補(bǔ)液，并盡早下床活動(dòng)和進(jìn)食，觀察患者的并發(fā)癥情況。

3.2FTS應(yīng)用過程中需注意的事項(xiàng)

首先，術(shù)前宣教。責(zé)任護(hù)士需對(duì)患者開展必要的健康教育，幫助他們減輕壓力，用最好的心態(tài)去配合手術(shù)，從而盡早康復(fù)。應(yīng)注重講解次日手術(shù)的基本情況、注意事項(xiàng)、應(yīng)做準(zhǔn)備以及術(shù)后應(yīng)配合的各項(xiàng)工作等。術(shù)前12 h，禁食水是“常規(guī)”事宜。臨床上，普遍認(rèn)為術(shù)前禁食水太早，會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗行為，術(shù)中、術(shù)后需擴(kuò)大補(bǔ)液量，使應(yīng)激反應(yīng)加劇。若不能確定，術(shù)前則可經(jīng)靜脈或者服用補(bǔ)充葡萄糖，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的胰島素抵抗。胃管，可選擇麻醉后予以放置，減少患者的心理壓力。

其次，引流管放置與拆除。一直以來，放置引流管均為術(shù)后常規(guī)步驟。引流管，目的在于將殘留在患者體腔里面的液體排出，避免出現(xiàn)繼發(fā)性感染或者其他并發(fā)癥。但近年研究顯示，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用預(yù)防性引流，開展精細(xì)化手術(shù)，避免置入引流管。原因在于：引流管若置入不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)其術(shù)后活動(dòng)造成影響，并引發(fā)切口感染。

最后，早期進(jìn)食。有研究顯示，早期恢復(fù)飲食能夠降低腹部手術(shù)后患者的感染并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，降低患者的吻合口漏率［12］?？焖倏祻?fù)計(jì)劃中，充分止痛是不可忽略的環(huán)節(jié)，能促進(jìn)患者早期活動(dòng)，降低手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外阻滯麻醉，能夠避免術(shù)后患者出現(xiàn)惡心、腸脹氣以及嘔吐等癥狀。FTS提倡術(shù)后患者盡早下床活動(dòng)。早期進(jìn)食有助于加快腸蠕動(dòng)，加快切口愈合。國(guó)外醫(yī)生普遍認(rèn)為，早期進(jìn)食并不會(huì)引起腹脹或者嘔吐等不適，而是有助于患者更快恢復(fù)腸道功能。

4　FTS應(yīng)用可行性評(píng)估

大量研究表明，結(jié)腸癌手術(shù)患者根據(jù)FTS程序，能夠?qū)⒃瓉淼?～12 d住院天數(shù)降至3～4 d。不過，F(xiàn)TS的再次住院率也會(huì)相應(yīng)增加。Mora等［13］根據(jù)多國(guó)多中心研究得出，F(xiàn)TS再次住院率接近22％，傳統(tǒng)組則為2％～16％（P＜0.05）。通過將原來的住院天數(shù)增加1 d，再次住院率可從20.1％下降到11.3％，P＜0.020）。栗超躍等［14］證實(shí)，相比傳統(tǒng)治療組，F(xiàn)TS組患者術(shù)后頭疼頭暈（4：13）、嘔吐（5：15）、顱內(nèi)感染（2：8）以及肺部感染（1：11）出現(xiàn)率上均較傳統(tǒng)治療組更低，住院費(fèi)用少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？焖倏祻?fù)外科理念在經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中，能夠緩解病人的術(shù)前焦慮、減輕他們的疼痛感。

另通過研究［15-16］證實(shí)，堅(jiān)持FTS程序的手術(shù)患者要比傳統(tǒng)手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥率明顯下降，失血、輸血率顯著下降20％～30％，肺部感染、腎衰竭幾率降低30％，血栓引起的呼吸抑制下降40％，肺部栓塞下降50％，腸麻痹恢復(fù)將提前2 d。但FTS對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥和傷口感染等作用不顯著。陳蕾［17］通過引入FTS理念，得出神經(jīng)外科垂體瘤患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)得到明顯縮短，康復(fù)速度快，且患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，表明該類患者應(yīng)用FTS安全可行。微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)下降等新理念的出現(xiàn)，傳統(tǒng)神經(jīng)外科治療模式遭到嚴(yán)重的沖擊。總體上看，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)FTS程序能夠減少住院成本，已達(dá)成共識(shí)。我們推測(cè)，是由于FTS有助于促進(jìn)患者恢復(fù)，減少住院天數(shù)；同時(shí)，F(xiàn)TS在不擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用的前提下，有助于病床周轉(zhuǎn)，使醫(yī)療資源得到高效、充分利用，具有較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

5　未來與展望

臨床上，F(xiàn)TS雖被用于諸多領(lǐng)域，但其技術(shù)實(shí)施尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)特定病例，使用FTS可能事與愿違，再次住院率、并發(fā)癥率均會(huì)增加。結(jié)直腸手術(shù)中，患者應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢(shì)，F(xiàn)TS價(jià)值已被認(rèn)同，并對(duì)傳統(tǒng)“常規(guī)”提出新的挑戰(zhàn)。FTS研究通常排除了很多基礎(chǔ)疾病患者，F(xiàn)TS觀念使用后引起的高再住院率，提示該方案存在較大的局限性。為此，臨床對(duì)此需謹(jǐn)慎選用。未來，F(xiàn)TS的大范圍應(yīng)用，還應(yīng)做出宣傳教育、技能培訓(xùn)。唯有各科室協(xié)調(diào)應(yīng)用FTS理念，積極探索，才能加快患者康復(fù)，最終完成FTS的目標(biāo)。

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Advances in Rapid Rehabilitation of Surgical Nursing

LUO Xi
Department of Neurosurgery，the Guangxi Zhuang Autonomous Region Jiangbin hospital，Nanning，Guangxi Province，530021 China

［Abstract］In this stage，clinical has gradually extended fast track surgery care（fast track surgery，F(xiàn)TS）. In particular，stomach，colorectal and other clinical surgery，fast recovery surgical care is breaking a lot of the traditional "normal." However，the fast track surgery is not the responsibility of the individual surgeon，it is possible without the entire team（surgery and anesthesiologists，the majority of nurses，etc.）complexes. Through in-depth exploration of the FTS concept used in clinical practice，speed up the rehabilitation of patients after surgery，which is the ultimate goal of the implementation of FTS. FTS concept from below，the pathophysiological basis，in the perioperative applications and content，and other aspects of the feasibility assessment，F(xiàn)TS clinical applications for a comprehensive overview of the latest developments.

［Key words］Rapid rehabilitation of surgical；Nursing；Pathological changes；Application progress

［中圖分類號(hào)］R473.6

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）05（b）-0196-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.196

［作者簡(jiǎn)介］羅熹（1983.6-），女，廣西玉林人，研究生，主管護(hù)師，研究方向：神經(jīng)胃口臨床護(hù)理。

收稿日期：（2016-01-25）