韓錚　謝惠華　黃超有

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游離脂肪移植修復乳腺癌保乳術后局部凹陷畸形的臨床研究

韓錚①謝惠華①黃超有①

目的：探討應用游離脂肪移植技術修復乳腺癌保乳手術后造成的乳房局部缺損畸形的臨床效果。方法：選取2012年1月-2015年6月于本科接受乳腺癌保乳手術后又接受脂肪移植修復局部凹陷畸形的45例患者作為試驗組，只接受保乳手術未行修復手術的55例患者作為對照組，試驗組通過自體脂肪游離移植的方法，從患者腹部抽出脂肪組織經過處理后注射至患側乳房的凹陷部位以達到填充的效果，試驗組脂肪移植術后患者隨訪3個月~1年，比較兩組患者的滿意率。結果：試驗組通過第一次游離脂肪移植后對乳房外形滿意者22例，占48.89%，第二次行游離脂肪移植后對乳房外形滿意者17例，占37.78%，總體滿意率86.67%；對照組對乳房外形滿意者13例，總體滿意率為23.63%，兩組患者滿意率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：脂肪移植技術效果可靠，安全性高，在臨床上可用于修復乳腺癌術后乳房的局部凹陷缺損。

游離脂肪移植；乳腺癌；保乳手術；局部凹陷畸形

①南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院廣東廣州511400

First-author’s address：Hexian Memorial Hospital Affiliated Southern Medical University，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.032

乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，治療方法包括手術、術后的化療、放療及分子靶向治療等綜合性治療。隨著早期診斷技術的發(fā)展和放療技術的推廣，保乳手術越來越多的應用于較早期的乳腺癌患者，對于患者的身心康復和術后生活質量的提高均起到了積極的作用。接受保乳手術的患者盡管保留了乳房，但仍可能會遺留了局部的凹陷畸形。游離脂肪移植技術作為整形外科的常用技術之一，具有來源豐富、操作簡單、填充后效果滿意及無排異反應等優(yōu)點，被廣泛地應用于面部老化及面部輪廓的改善[1-2]。通過應用整形外科技術中的游離脂肪移植技術，修復保乳手術后乳房的缺損畸形，在國內鮮有報道。本科自2012年1月-2015年6月應用游離脂肪移植填充乳腺癌保乳術后局部凹陷患者45例，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月-2015年6月于本科接受乳腺癌保乳手術后又接受脂肪移植修復局部凹陷畸形的45例患者作為試驗組，試驗組平均年齡（36.13±5.48）歲；病理結果：左側乳腺導管原位癌3例，浸潤性導管癌14例，右側乳腺導管原位癌4例，浸潤性導管癌24例；選取同期于本科只接受乳腺癌保乳手術未行修復手術的55例患者作為對照組，對照組平均年齡（35.64±7.67）歲；病理結果：左側乳腺導管原位癌5例，浸潤性導管癌20例，右側乳腺導管原位癌3例，浸潤性導管癌27例。兩組患者年齡和病理結果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均于術后出現了患側乳房不同程度的凹陷畸形，試驗組行游離脂肪移植手術的時間在保乳術后6個月~1年。

1.2方法

1.2.1術前準備術前充分與患者交流溝通，確認患者要求矯正乳房凹陷畸形的強烈愿望和可耐受手術可能帶來的并發(fā)癥，確定游離脂肪的填充范圍，根據乳房凹陷的程度估計填充量，需30~80 mL，并以美蘭標記患側乳房受區(qū)及腹部脂肪供區(qū)。

1.2.2脂肪獲取本研究采用的是目前最常用的Coleman脂肪提取技術，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，麻醉選擇在脂肪供區(qū)行腫脹麻醉，腫脹液配制采用0.9%氯化鈉注射液500 mL+2%利多卡因10 mL+0.1%腎上腺素1.0 mL+5%碳酸氫鈉10 mL。采用注射器抽吸法，20 mL注射器，用手持注射器的活塞，用2 mm孔徑吸脂針吸脂，保持負壓抽吸足量的脂肪與腫脹液的混懸液，轉入20 mL注射器直立靜置分層，去除上層油脂，用生理鹽水沖洗，靜置，直至下層液體清亮，不離心，剔除其中的纖維結締組織，提取黃色脂肪顆粒轉入5 mL注射器中備用[3]。

1.2.3游離脂肪移植1%利多卡因在患側乳房凹陷處及注射點進行局部浸潤麻醉，脂肪移植的注射點選擇乳房凹陷的外側緣上、下兩個點。選用5 mL注射器，1.5 mm孔徑鈍頭脂肪注射針，在凹陷的皮下組織層次行脂肪注射，注射采用采用多點、多層次、多隧道注射及退針注射方法，使脂肪顆粒均勻分布于受區(qū)，注射時可一手按壓注射附近部位，幫助準確注射，防止脂肪向其他疏松部位移動，每部位、每次注射5~30 mL不等，注射完后應仔細檢查注射部位的平整度和對稱性，注射的脂肪量使得凹陷部位達到局部輕度膨隆的狀態(tài)。

1.2.4術后護理術區(qū)的注射點無需縫合，脂肪注射區(qū)域周圍采用無菌紗布進行局部塑形包扎固定，無需加壓，脂肪供區(qū)則采用加壓包扎1周，1周后佩戴彈力腹帶1個月。術后口服抗生素3 d，囑患者保持術區(qū)傷口清潔，隔日更換敷料。

1.2.5術后隨訪及評價試驗組脂肪移植術后患者隨訪3個月~1年，術后3個月如發(fā)現患者出現局部凹陷矯正不足，建議患者再次進行脂肪移植補充修復。比較兩組患者的滿意率。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

試驗組乳腺癌保乳術后45例患者，第一次游離脂肪移植后，對乳房外形滿意者22例，對乳房外形不滿意者23例，其中18例同意接受第二次行游離脂肪移植，5例因第一次移植后自覺效果不佳拒絕行第二次脂肪移植；第二次游離脂肪移植后，后對乳房外形滿意者17例，1例對乳房外形不滿意并最終放棄再次行脂肪移植手術，故試驗組共39例對乳房外形滿意，總體滿意率為86.67%。對照組乳腺癌保乳術后55例患者，未行脂肪移植手術而對乳房外形滿意者13例，滿意率為23.63%。兩組患者滿意率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。試驗組大多數患者在脂肪移植術后，填充區(qū)豐滿柔和，形態(tài)質感與周圍正常組織基本一致，凹陷畸形得到了明顯的修復，未見發(fā)生感染和血腫等并發(fā)癥。試驗組脂肪移植術后患者隨訪3個月~1年，臨床體查填充區(qū)未捫及明顯皮下硬結，乳腺彩超顯示填充區(qū)域均未見明顯異常?？傮w來說，患者對脂肪移植修復乳腺癌保乳術后的乳房局部凹陷的效果比較滿意。

3　討論

自體游離脂肪移植技術是整形美容外科常用的技術之一，該技術因無免疫排斥、創(chuàng)傷小、術后形態(tài)改善明顯、手感自然等優(yōu)點已經廣泛應用于先天性乳房發(fā)育不良、哺乳后乳房萎縮、雙側乳房不對稱、乳頭凹陷等乳腺疾病，并在臨床上取得了比較滿意的效果。自體游離脂肪移植充填技術是從身體腹部、大腿等脂肪堆積的部位通過抽吸的方法獲得足量的脂肪顆粒組織，經過體外靜置純化后注射移植到受區(qū)部位，矯正受區(qū)部位的凹陷，達到填充的目的。脂肪組織游離移植到受區(qū)后的成活率一直是脂肪移植技術開展的難題，成活率低的原因多見于移植脂肪的缺血壞死和細胞分化，受區(qū)的血供條件也是很重要的因素[3]。本研究針對的是乳腺癌保乳術后凹陷畸形，考慮到手術創(chuàng)傷后的瘢痕黏連，局部血供情況差，可能對移植后的脂肪成活造成較大的影響，所以在受區(qū)注射的脂肪量要稍多于局部缺損的需要量[4]。同時也要注意控制每次的注射量，注射過多容易形成纖維鈣化，可能產生硬結。在整個手術過程中負壓抽吸脂肪動作要輕柔，盡量減少對脂肪細胞的破壞，純化沉淀時選用中下層具有更強生存活性的純黃色脂肪顆粒，進行脂肪注射時要采用多隧道、均勻，分散的方式，使脂肪顆粒充分吸收周圍組織和血管的營養(yǎng)，移植術后注重局部按摩，進一步使脂肪均勻分布，盡可能的提高成活率。本研究中的試驗組乳腺癌保乳術后患者，經過第一次游離脂肪移植后，對乳房外形滿意率較高，但隨著時間的延長，移植脂肪的部分吸收導致局部外形的改變，所以部分患者同意并接受第二次行游離脂肪移植，第二次脂肪移植后絕大多數患者對乳房外形感到滿意，但同時也有患者因為第一次移植后效果不佳拒絕行第二次脂肪移植，說明臨床上不可耐受多次手術的患者可能不適合接受脂肪移植的治療。試驗組大多數患者的乳房凹陷畸形得到了明顯的改善，同時術后未發(fā)生感染和血腫等并發(fā)癥，在患者隨訪3個月~1年后，臨床體查及乳腺彩超均未見明顯異常，說明脂肪移植后的安全性較高。

對于自體脂肪移植在乳房矯正中的應用，國內外學者的觀點有所不同。國外學者認為脂肪移植應用的適應證包括小乳癥、隆胸術后畸形及乳房再造術后畸形等，大量研究表明針對乳房再造術后畸形和要求乳房增大的患者，自體脂肪隆乳的效果較好。國內學者對于自體脂肪移植隆乳的研究報道很多，其中大多數學者認為對于假體隆乳術后繼發(fā)畸形的患者而言，自體脂肪移植具有很好的適應證[5]。假體隆乳手術的常見并發(fā)癥是假體包膜攣縮后引起的繼發(fā)乳房畸形，往往需要取出假體并松解包膜。據相關研究的報道，硅膠假體包膜攣縮的發(fā)生率為5%左右，并且在臨床上目前沒有成熟的技術手段來預防。因此，自體脂肪移植就成為了假體取出術后矯正畸形的最佳選擇。對于假體取出后不宜再置入的患者，自體脂肪成為唯一的低損傷移植材料。研究報道乳房皮膚過緊是限制乳房部位脂肪移植量的主要原因，而假體取出術后的乳房皮膚和軟組織更疏松，條件更適合移植脂肪的存活。最新最熱門的Brava輔助脂肪隆乳技術已經廣泛的應用于臨床，其優(yōu)點在于皮膚的擴張和皮下組織的拉松能夠同時完成，既獲得了皮膚的充分延展，又給脂肪移植物以充分的空間，最終的再造乳房完全來自于自身組織，相比假體置入物有規(guī)避免疫排斥、包囊攣縮的優(yōu)勢；相比自體皮瓣進行乳房再造的方法，有避免供區(qū)新損傷、降低手術難度及節(jié)約醫(yī)療成本等優(yōu)勢，有望成為乳房再造的未來方向[6]。

脂肪移植技術應用于乳腺癌患者最需要關注的問題是腫瘤學的安全性。Petit[7]開展的多中心大規(guī)模臨床試驗顯示脂肪移植是安全的，研究中513例患者接受了646例脂肪移植手術，其中乳腺癌手術距離行脂肪移植手術的平均間隔時間為39.7個月，術后平均隨訪時間為19.2個月，通過研究顯示脂肪移植后的并發(fā)癥較少，同時統(tǒng)計患者總的腫瘤復發(fā)率為5.6%（平均每年3.6%），總的局部不良事件發(fā)生率2.4%。Seth等[8]對已收治的886例乳腺癌患者（共1202側乳腺）進行回顧性比較研究，試驗結果表明接受脂肪移植手術組（90側）與未接受脂肪移植組（1112側）在人口學特點、手術特征、腫瘤分期及放射治療上并無明顯差異。脂肪移植用于修復乳房缺損的效果同樣值得關注。Illouz等[9]報道了一項820例患者的臨床調查，所有患者均接受自體脂肪移植并隨訪25年以上，820例患者中大部分行隆乳術，但也包括乳腺癌術后乳房重建及先天性雙側乳房不對稱的患者，隨訪結果顯示大部分患者對結果滿意。Kaeolinska大學附屬醫(yī)院制定了一份對乳房切除和乳房重塑或保乳乳癌根治術后行脂肪移植患者的問卷調查。問卷內容主要對乳房的連續(xù)性、乳房大小、皮膚感覺、移植質量及乳房的不規(guī)則進行調查。44例接受調查的結果顯示，脂肪移植后乳房外形和大小都得到改觀，僅有1例患者出現脂肪壞疽[10]。脂肪移植的效果取決于實施手術的醫(yī)療專業(yè)組的治療方案，有報道稱移植脂肪大約40%~60%會被吸收，可能與移植物時間、移植物總量、血管形成、放射治療、甚至是個人主客觀因素有關[11]。脂肪移植技術的臨床應用同樣可能導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，比如脂肪壞疽、脂肪囊腫形成、脂肪硬化、畸形矯正不足或矯正過度、注射時不慎破壞了深部的組織導致乳房植入物破裂或者氣胸，最嚴重的莫過于注入血管形成脂肪栓塞[12]。以往學者認為脂肪移植用于矯正乳房被認為會干擾乳腺癌的早期發(fā)現，分析原因一方面可能是由于當時的移植技術的不成熟，另一方面就是當時影像學技術設備的欠發(fā)達。但目前越來越多的學者指出，脂肪移植用于乳房矯正不會影響乳腺癌的早期診斷。Costantini等[13]都對行脂肪移植用于隆乳的24例患者進行了為期3年的定期隨訪，均采用乳腺鉬靶、乳腺彩色超聲聯合MRI進行評估，最后得出結論：脂肪移植用于隆乳不會干擾乳腺癌的早期診斷[13-15]。Pierrefeu-Lagrange等[14]對30例背闊肌重建術后并進行了自體脂肪移植的患者進行術后1年的隨訪，用超聲、鉬靶及MRI進行了檢查，4例患者發(fā)現了良性鈣化，1例懷疑癌變的患者進行了活檢，病理證實為良性巨細胞肉芽腫，所以該研究認為脂肪移植技術不會影響術后隨訪。

綜上所述，脂肪移植技術效果可靠，安全性高，在臨床上可用于修復乳腺癌術后乳房的局部凹陷缺損。隨著組織工程技術和干細胞領域的研究逐步深入，相信脂肪移植技術在未來的應用會更加廣闊。

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Clinical Research of Free Fat Transplantation Used for Repairing Local Depression Deformity after Breast Conserving Surgery for Breast Cancer

/HAN Zheng，XIE Hui-hua，HUANG Chao-you.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：108-111

Objective：To investigate clinical effect of free fat transplantation used for repairing the local depression deformity after breast conserving surgery for breast cancer.Method：From January 2012 to June 2015，45 patients who got free fat transplantation after breast conserving surgery for breast cancer in our department were selected as the experimental group，and 55 patients who only got breast conserving surgery for breast cancer as the control group.Patients in the experimental group were treated by autologous fat transplantation，abdominal fat was extracted to filling the depression deformity of breast after surgery.Patients in the experimental group were followed up for 3 months to 1 years after free fat transplantation.The satisfaction rate of two groups were compared.Result：Forty-five cases of breast conserving surgery for breast cancer in experimental group，22 cases were satisfied for breast appearance after the first free fat transplantation，accounted for 48.89%，17 cases were satisfied for breast appearance after the second free fat transplantation，accounted for 37.78%，the overall satisfaction rate was 86.67%.55 cases of breast conserving surgery for breast cancer in the control group，13 cases were satisfied for breast appearance without fat transplant operation，accounted for 23.63%.There were significant differences in the satisfaction rate of two groups，the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Free fat transplantation has the advantages of significant effect and high safety，can be used to repairing the local depression deformity after breast cancer surgery in clinic.

Free fat transplantation；Breast cancer；Breast conserving surgery；Local depression deformity

韓錚

（2015-11-17）（本文編輯：李穎）