賴偉強 陳楚群 黃啟治 繆海雄 邵晏清 鐘錫鴻

(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院骨科，惠州市 516003，E-mail：224849573@qq.com)

論著·臨床研究

腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼前柱骨折的臨床效果▲

賴偉強 陳楚群 黃啟治 繆海雄 邵晏清 鐘錫鴻

(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院骨科，惠州市 516003，E-mail：224849573@qq.com)

目的 評價經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼前柱骨折的臨床效果。方法 選擇60例髖臼前柱骨折患者，分為觀察組和對照組各30例，均接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其中對照組采用經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù)，觀察組采用經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路方式。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后解剖復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量短于或少于對照組(P<0.05)；觀察組復(fù)位優(yōu)良率為93.3%，高于對照組的66.7%(P<0.05)； 觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.7%，高于對照組的63.3%(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，低于對照組的43.3%(P<0.05)。結(jié)論 腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼前柱骨折操作簡便、創(chuàng)傷小，視野顯露充分，復(fù)位良好，有利于術(shù)后臨床功能的更好恢復(fù)，因此可作為臨床治療此類骨折類型的首選入路方式。

髖臼前柱骨折；腹直肌外側(cè)；手術(shù)入路

髖臼骨折多由暴力引起，引起髖臼骨折的最常見原因是人體自高處墜落時一側(cè)股骨大粗隆撞擊地面，此時股骨頭撞擊髖臼可造成髖臼無移位骨折或髖臼內(nèi)壁骨折塊向盆腔內(nèi)移位[1]。而當(dāng)屈髖屈膝時沿股骨縱軸的暴力亦可造成髖臼的后緣骨折。如果下肢處于內(nèi)收位時則除了導(dǎo)致髖臼骨折之外還容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)的后脫位，而當(dāng)下肢外展時則可造成髖臼頂部的粉碎骨折。此外，擠壓傷亦可造成髖臼骨折。目前臨床最為常用的髖臼骨折分型為Letournel-Judet分型[2]，該分類系統(tǒng)把骨折分為5種基本骨折類型和5種復(fù)合骨折類型。其中前柱骨折在臨床較為少見，發(fā)生率為4%～5%[3]，因此對髖臼前柱骨折的手術(shù)治療方法研究較少。經(jīng)髂腹股溝入路由Letournel提出，是臨床治療髖臼骨折最常用的手術(shù)入路方式，主要用于治療前柱、前壁骨折和以前方移位為主的橫形、“T”形、雙柱骨折等[4]。本研究以傳統(tǒng)的經(jīng)髂腹股溝入路手術(shù)作為對照，對腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼前柱骨折的臨床效果進行評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2011年1月至2013年10月我院收治的60例髖臼前柱骨折患者為研究對象，所有患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療。其中男43例，女17例；年齡22～74(42.31±3.50)歲。致傷原因：車禍傷39例，高處墜落傷12例，壓砸傷5例，摔傷4例。受傷距手術(shù)時間為5～14(6.52±2.10)d。將60例患者按照入院時間隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組在性別構(gòu)成、年齡分布、致傷原因、受傷距手術(shù)時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用經(jīng)髂腹股溝入路。步驟如下：采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，沿切口線依次切開皮膚、淺筋膜，至腹外斜肌腱膜層；用電刀或骨刀自髂嵴后緣向前分離肌肉起點，將髂肌從髂骨內(nèi)板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣；在髂前上棘下方3 cm稍內(nèi)側(cè)深筋膜下游離并保護股外側(cè)皮神經(jīng)；用止血鉗沿腹股溝韌帶向下滑行至皮下環(huán)處，達腹股溝管外環(huán)上方1 cm。外側(cè)窗顯露髂窩及弓狀線，中間窗口顯露坐骨棘、大小切跡、方形區(qū)、髖臼前壁、恥骨上支外側(cè)部和閉孔上緣，內(nèi)側(cè)窗口顯露恥骨上支、閉孔上緣和Retzius恥骨后間隙；采用半徑88～108 cm弧度的弧形重建鋼板固定。固定完畢，將腹部筋膜與髂嵴的闊筋膜用粗絲線縫合，將腹直肌腱與恥骨骨膜縫合；將腹橫筋膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌與腹股溝韌帶縫合，縫合腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚。

1.2.2 觀察組：采用經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路方式。步驟如下：采用全身麻醉，取仰臥位，消毒皮膚，距中線3～4 cm，腹直肌內(nèi)外緣之是切開皮膚及皮下組織，逐層分離皮下至腹直肌外緣、分離腹壁肌層致腹膜外間隙，暴露骨盆內(nèi)側(cè)、顯露髖臼四邊體、前柱。復(fù)位前柱或是髖臼方形區(qū)骨折，以重建鋼板或空心螺釘進行固定。術(shù)后復(fù)查骨盆X線片，常規(guī)應(yīng)用抗生素，引流管留置24～48 h。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)時間及術(shù)中出血量；(2)術(shù)后隨訪2年，按照Matta影像學(xué)標準[5]評價兩組解剖復(fù)位質(zhì)量；(3)采用改良Merle D′Aubigné 和 Postel評分標準[6]，于術(shù)后6個月兩組髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進行評價；(4)術(shù)后1周比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 觀察組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均短于或少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較(x±s)

2.2 兩組復(fù)位質(zhì)量比較 觀察組復(fù)位優(yōu)良率為93.3%，高于對照組的66.7%(χ2=6.667，P=0.010)。見表3。

表3 兩組復(fù)位質(zhì)量比較(n，%)

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達86.7%，高于對照組的63.3%(χ2=4.356，P=0.037)。見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(n，%)

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，低于對照組的43.3%(χ2=13.416，P<0.001)。見表5。

表5 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較(n，%)

3 討 論

手術(shù)入路的選擇是治療髖臼骨折的關(guān)鍵。髂腹股溝入路是臨床常用的經(jīng)典骨盆前側(cè)入路方法，具有切口美觀、異位骨化發(fā)生率低等優(yōu)點。但該入路在術(shù)中需經(jīng)過個手術(shù)窗口進行復(fù)位固定，操作復(fù)雜，手術(shù)需在一個或幾個間隙內(nèi)操作，手術(shù)時間長，出血量多[7]；術(shù)中需反復(fù)牽拉股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束、精索等組織，以顯露完整的骨盆環(huán)，因此發(fā)生神經(jīng)損傷、血管血栓及淋巴水腫的幾率較高，有文獻報告，其術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率高達30%[8]；此外由于術(shù)中破壞了正常的腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)，術(shù)后發(fā)生腹股溝疝的風(fēng)險較大。

針對髂腹股溝入路存在的不足，Hirvensalo和Cole等將用于普通外科疝修補術(shù)的下腹正中切口(Stoppa入路)經(jīng)過改良，用以治療髖臼骨折[9]。與髂腹股溝入路比較，改良Stoppa入路更易掌握，顯露更加充分，復(fù)位效果更好，此外無需解剖腹股溝管，因此手術(shù)創(chuàng)傷較小。但其同時也有局限性[10-11]：(1)切口太小，骨折嚴重移位或肥胖患者復(fù)位操作困難；(2)由于改良Stoppa切口入路下方為膀胱，有膀胱損傷或有膀胱手術(shù)史的患者無法應(yīng)用此切口；(3)改良Stoppa入路不暴露髂骨翼，故對合并髂骨翼骨折的高位前柱骨折、前壁骨折、骶骨骨折等難以達到理想效果。而采用腹直肌外側(cè)切口入路，具有以下優(yōu)勢[12-14]：(1)術(shù)中經(jīng)髂腰肌與髂外血管之間的窗口，顯露骨盆環(huán)，避免了術(shù)中對組織的過度牽拉，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低；(2)切口偏于一側(cè)，對高位髂骨的骨折顯露效果更佳；(3)術(shù)中無需解剖腹股溝管，創(chuàng)傷小、操作簡單。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均低于對照組(P<0.05)；觀察組復(fù)位優(yōu)良率及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均顯著高于對照組(P<0.05)；同時并發(fā)癥發(fā)生率則低于對照組(P<0.05)。表明與髂腹股溝入路相比，腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)創(chuàng)傷更小，暴露髖臼及前柱充分、手術(shù)時間縮短，因此有效減少了術(shù)中出血量，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；充分的視野暴露使得術(shù)中復(fù)位效果更佳，因此觀察組術(shù)后復(fù)位質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組。

綜上所述，腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼前柱骨折操作簡便、創(chuàng)傷小，視野顯露充分，復(fù)位良好，有利于術(shù)后臨床功能的更好恢復(fù)，因此可作為臨床治療此類骨折類型的首選入路方式。

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Clinical efficacy of lateral incision of abdominal rectus muscle for treatment of acetabulum anterior column fracture

LAIWei-qiang,CHENChu-qun,HUANGQi-zhi,MIAOHai-xiong,SHAOYan-qing,ZHONGXi-hong

(DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople′sHospitalofHuizhou,Huizhou516003,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of lateral incision of abdominal rectus muscle for the treatment of acetabulum anterior column fracture.Methods Sixty patients with acetabulum anterior column fracture were divided into observation group and control group,with 30 cases in each group.Besides open reduction and internal fixation performed in both groups,the control group was treated with iliac inguinal approach while the observation group with lateral incision of abdominal rectus muscle.The operative duration,intraoperative blood loss,postoperative quality of anatomical reduction,recovery of hip function,and incidence of postoperative complications were compared between two groups.Results The operative duration and intraoperative blood loss in the observation group were less than those in the control group(P<0.05).The excellent and good rate of reduction in the observation group was 93.3%,and was superior to that in the control group(66.7%,P<0.05).The excellent and good rate of hip function in the observation group was 86.7%,and was superior to that in the control group(63.3%,P<0.05).The incidence of complications in the observation group was 3.3%,and was lower than that in the control group(43.3%,P<0.05).Conclusion Lateral incision of abdominal rectus muscle for the treatment of acetabulum anterior column fracture is simple and convenient,less traumatic,and obtains a well-exposed vision,good reductions,which is benefit for better postoperative clinical recovery.Thus it can be the first option for this fracture.

Acetabulum anterior column fracture,Lateral incision of abdominal rectus muscle,Surgical approach

廣東省惠州市科技計劃項目(20150505006)

賴偉強(1983～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨盆骨折。

R 323.31

A

0253-4304(2016)04-0490-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.12

2016-01-10

2016-03-25)