趙嫣 潘浩 屈百鳴 王利宏

門診方式就診的急性心肌梗死患者臨床特征及預(yù)后分析

趙嫣 潘浩 屈百鳴 王利宏

典型急性心肌梗死以胸痛為主要癥狀表現(xiàn)，大部分患者通過120或者私家車于急診室就診，但亦有部分患者以門診方式就診，如何提高急性心肌梗死的及時診斷率，降低門診就診急性心肌梗死誤診率，對急性心肌梗死患者和接診醫(yī)師均具有重要意義。本文分析心內(nèi)科門診方式就診的急性心肌梗死患者臨床特征及預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2013年1月至2016年3月浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科共接診急性心肌梗死患者1 131例，其中電子病歷病案首頁登記為門診方式就診并逐一核對確認的急性心肌梗死患者42例（3.7%）。男性33例，女性9例，年齡31～87（59.3±13.0）歲,其中31～40歲2例，41～50歲10例，51～60歲11例，61～70歲10例，71～80歲8例，＞80歲1例。有高血壓、糖尿病、吸煙或血脂異常等危險因素者36例（85.7%），有兩項及以上危險因素者16例（38.1%）。

1.2方法記錄患者的發(fā)病時間、癥狀性質(zhì)及程度、心電圖結(jié)果，其他科室就診情況，急診肌鈣蛋白水平，是否行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI），冠狀動脈造影罪犯血管以及病變血管，入院治療期間低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）情況、住院期間并發(fā)癥以及出院時情況等。出院后采用電話隨訪，了解患者基本情況及有無再發(fā)急性心肌梗死，隨訪時間截至2016年3月31日。

2 結(jié)果

2.1患者癥狀及入門診時首診科室情況（1）癥狀特點：以胸悶或者胸部隱痛癥狀為主的患者31例（73.8%），平均年齡58.5歲；癥狀以典型胸痛為主但就診時已好轉(zhuǎn)或者減輕者7例（16.7%），平均年齡60.7歲；以上腹部不適及腹痛就診者2例（4.8%），平均年齡51.5歲。以暈厥及氣促癥狀就診各1例（2.4%），分別為60歲及87歲。（2）就診情況及首診科室：就診時間距發(fā)病或者癥狀加重時間在12h以內(nèi)者7例（16.7%），其中最短時間為2h。首診為其他科室者10例（23.8%），其中呼吸科5例（11.9%），心胸外科2例（2.4%），骨科、內(nèi)分泌科各1例（2.4%），此外相繼就診于骨科和呼吸科后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科者1例（2.4%）。

2.2輔助檢查情況心電圖ST段抬高者10例（23.8%），非ST段抬高者32例（76.2%），其中非典型心電圖甚至正常心電圖7例（16.7%）。門診肌鈣蛋白升高者40例（95.2%）。入院后檢測LDL-C＞2.6mmol/L 30例（71.4%）。

2.3冠狀動脈病變情況行急診冠狀動脈造影+ PCI術(shù)者7例（16.7%），非急診時段冠狀動脈造影+ PCI術(shù)者29例（69.0%），拒絕冠狀動脈造影檢查6例（14.3%）。（1）急診冠狀動脈造影+PCI術(shù)者：罪犯血管為左前降支（LAD）3例（其中LAD近中段全閉、LAD近中段85%狹窄及第一對角支全閉各1例）；罪犯血管為旋支3例[其中左旋支（LCX）近端全閉、LCX遠端全閉、鈍緣支分叉后全閉各1例]；罪犯血管為右冠狀動脈者1例，為右冠狀動脈中段全閉。（2）非急診時段冠狀動脈造影+PCI術(shù)者：罪犯血管為LAD者15例（其中近段全閉2例，中遠段全閉4例），右冠狀動脈（RCA）9例（其中近段全閉3例，中遠段全閉2例），LCX 5例（其中近段全閉1例，中遠段全閉2例），多支病變患者18例。由此，冠狀動脈全閉者20例（55.6%）。

2.4其他及隨訪結(jié)果42例患者住院期間出現(xiàn)心力衰竭者2例（4.8%），經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。至隨訪結(jié)束時，因多支病變者接受冠狀動脈旁移植術(shù)（CABG）治療及反復(fù)發(fā)作心力衰竭住院患者各1例。無一例患者死亡。

3 討論

目前，估計全國有心血管病患者2.9億，其中心肌梗死患者250萬。急性心肌梗死死亡率高，2013年我國城市急性心肌梗死死亡率為51.45/10萬，農(nóng)村為66.62/10萬，2011年我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者數(shù)為207 928例[1]。雖然十余年來，心導(dǎo)管技術(shù)飛躍發(fā)展，但China PEACE研究提示我國2001至2011年STEMI患者的院內(nèi)治療結(jié)局未見明顯改善,死亡或因病重放棄治療為10.3%、10.1%[2]。據(jù)世界銀行估計，至2030年，我國罹患心肌梗死的人數(shù)將達2300萬[3]。

3.1門診有新近發(fā)生的胸悶胸痛癥狀者，需高度警惕急性心肌梗死3.7%的急性心肌梗死患者以門診途徑就診，絕大部分癥狀不典型，但其中有急診PCI指征者16.7%，如何在任務(wù)繁重的心內(nèi)科門診中快速識別，具有重要意義。急性心肌梗死的診斷依據(jù)包括癥狀，心電圖及肌鈣蛋白。肌鈣蛋白加上癥狀或者心電圖的改變具有確診價值，但普通肌鈣蛋白的升高需要2～4h[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，16.7%的患者有胸悶、胸痛癥狀，但心電圖未見明顯異常，最后依靠肌鈣蛋白診斷急性心肌梗死。門診就診的患者因癥狀不典型，就診時間絕大部分超過3h，此時肌鈣蛋白已升高，急診肌鈣蛋白具有高度診斷價值。因此，門診急性胸悶、胸痛癥狀患者檢測急診肌鈣蛋白有重要意義。

3.2加強患者宣教3.7%的急性心肌梗死患者通過門診途徑就診，說明對疾病沒有認識或者認識不足。85.7%的患者有危險因素，因此加強對具有心血管危險因素的患者進行宣教，具有重要意義。宣教的內(nèi)容不僅包括如何控制危險因素，更應(yīng)該宣講此類危險因素會導(dǎo)致哪些心腦血管嚴重并發(fā)癥以及這些并發(fā)癥的癥狀特點，并教會患者一旦出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)該快速就診。我國心血管病危險因素流行趨勢呈明顯上升態(tài)勢[1]。2007至2008年中國糖尿病和代謝異常研究發(fā)現(xiàn):≥20歲男性和女性總膽固醇≥6.22mmol/L的患病率分別為8.7%和9.3%，知曉率分別為27.6%和20.7%，治療率分別為21.4%和14.0%，控制率分別為18.3%和11.2%，治療控制率分別為88.1%和78.4%[6]。2011年REALITY-China研究調(diào)查了12 040例門診血脂異?；颊?，39.0%的患者接受降脂治療，LDL-C的達標(biāo)率僅為25.8%，心血管危險分層為高危和極高危者達標(biāo)率分別僅為19.9%和21.1%[7]。DYSIS-China研究發(fā)現(xiàn)在所有接受調(diào)脂藥物治療的患者中，38.5%未達到LDL-C目標(biāo)值，且心血管病危險分層較高組不達標(biāo)率較高[8-9]。我國的隊列研究表明,LDL-C升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一[10]；對于無動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）的心血管低危、中危、高危以及極高?；颊撸覈改纤扑]的LDL-C目標(biāo)值分別為＜4.1 mmol/L、3.4 mmol/L，2.6 mmol/L及1.8mmol/L[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國患者血脂危險因素知曉率、控制率較低，仍需加強危險因素控制。3.3相關(guān)科室的繼續(xù)教育當(dāng)前急性心肌梗死的發(fā)病年齡越來越小，不再是老年人的特有疾病[13]。中國急性心肌梗死注冊登記（CAMI）研究發(fā)現(xiàn)我國STEMI患者的平均年齡為（61.8±15.0）歲[14]。本研究發(fā)現(xiàn)門診就診的急性心肌梗死患者平均年齡為59.3歲，最年輕者31歲。同時本研究發(fā)現(xiàn)23.8%的患者首診科室為其它科室。因此相關(guān)科室如呼吸科、心胸外科、骨科等門診醫(yī)師亦應(yīng)提高警惕，不要因為患者年齡輕而漏診了急性心肌梗死。如碰到此類胸悶、胸痛患者，用自己專業(yè)疾病不能解釋時，應(yīng)立即想到急性心肌梗死，并盡早進行心電圖及急診心肌損傷標(biāo)志物檢查。

本研究發(fā)現(xiàn)門診就診的急性心肌梗死患者急診PCI比例不高，冠狀動脈病變以中遠段為主，預(yù)后相對較好，但急診及非急診冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈全閉者20例。全閉者冠狀動脈無血流，雖然大部分為中遠段病變，但隨著時間的推移，亦會影響心臟功能。且年輕人既往心肌梗死病史，增加了心臟猝死的危險[13]。因此，積極控制危險因素，加強患者宣教，提高患者對重大心血管疾病癥狀的認識，指導(dǎo)科學(xué)快速及時就診，同時，提高門診醫(yī)生對急性心肌梗死的警惕性，提高及時診斷率，減少誤診漏診，具有重要意義。

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2016-07-01）

（本文編輯：楊麗）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2012ZB017）

310014浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科；浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（潘浩）

趙嫣，E-mail：ivy-clad@163.com