傅崇德，李 濤，陳廣瑜，魏喬紅，湯 堯，焦 林

(西安航天總醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710100)

·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中皮腎通道丟失的處理及原因分析

傅崇德，李 濤，陳廣瑜，魏喬紅，湯 堯，焦 林

(西安航天總醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710100)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中皮腎通道丟失的處理措施，并進(jìn)行原因分析。方法 回顧性分析2009年9月至2015年12月微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)456例，術(shù)中因各種原因致皮腎通道丟失13例(2.85%)，其中通道建立過程中丟失5例(38.4%)，通道建立后丟失8例(61.6%)，術(shù)中采用組織層次辨別法或美藍(lán)示蹤法找回皮腎通道，通道找回失敗者重新穿刺建立通道或二期手術(shù)處理。結(jié)果 13例皮腎通道丟失病例，導(dǎo)絲移位致丟失3例(23.1%)，剝皮鞘拖出致丟失7例(53.8%)，擴(kuò)張過深致丟失3例(23.1%)。其中學(xué)習(xí)曲線早期(<100例)、中期(100～300例)、后期(>300例)者分別為8例(61.5%)、4例(30.8%)、1例(7.8%)。采用兩種方法成功找回通道9例(69.2%)，通道找回失敗者4例重新穿刺成功3例(23.1%)，因持續(xù)出血終止手術(shù)者1例(7.7%)。一期找回通道9例及重新穿刺3例均成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)中出血量約50～300(121.0±64.6)mL，通道重新建立時(shí)間5～60(24.7±16.0)min，總手術(shù)時(shí)間85～225(116.0±34.2)min，腎造瘺管留置時(shí)間4～30(7.9±9.5)d，術(shù)后住院時(shí)間5～12(6.4±2.5)d，結(jié)石殘留3例，一次性清石率75%，其中1例于術(shù)后1周二期手術(shù)取石，2例術(shù)后1月輔助體外沖擊波碎石(ESWL)，術(shù)后3月復(fù)查均無結(jié)石殘留，總清石率100%。1例終止手術(shù)者，術(shù)后保守治療，3月后再次mPCNL成功。結(jié)論 皮腎通道丟失多發(fā)于學(xué)習(xí)曲線早期，多由術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致，通道丟失后，采用組織層次辨別法或美藍(lán)示蹤法重新找回通道是可行的，如不成功可重新穿刺或二期手術(shù)。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；皮腎通道丟失；腎結(jié)石；輸尿管上段結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是處理腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法，術(shù)中建立的皮腎通道是實(shí)施手術(shù)的關(guān)鍵通道，如不慎丟失，可能使手術(shù)陷入尷尬境地，對(duì)于初學(xué)者及經(jīng)驗(yàn)欠缺者發(fā)生率較高。如何重新建立通道，繼續(xù)實(shí)施手術(shù)并保證手術(shù)安全是本文需要探討的問題。本文就多年來實(shí)施該手術(shù)過程中出現(xiàn)的皮腎通道丟失處理經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下，并就導(dǎo)致通道丟失原因進(jìn)行分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2009年9月至2015年12月行B超引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，mPCNL) 456例，手術(shù)器械采用WolfF8/9.8輸尿管鏡及鈥激光碎石機(jī)。術(shù)中出現(xiàn)通道丟失13例，患者年齡19～83(49.4±18.7)歲；男9例，女4例；身體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)18～28(23.3±3.1)。所有患者術(shù)前均完善常規(guī)化驗(yàn)檢查，無手術(shù)禁忌證，行B超、KUB+IVP、CT檢查，根據(jù)結(jié)石位置、大小、分布、積水程度，術(shù)前設(shè)計(jì)擬穿刺路徑。其中左腎6例，右腎7例。腎結(jié)石10例，輸尿管上段結(jié)石3例。單發(fā)結(jié)石3例，鑄形結(jié)石1例，多發(fā)結(jié)石9例，結(jié)石直徑1.5～5.2(3.3±1.3)cm。無積水腎7例，輕度積水4例，中度積水1例，重度積水1例。上盞通道3例，中盞通道8例，下盞通道2例。單通道11例，雙通道2例。通道建立過程中丟失5例(38.4%)，通道建立后丟失8例(61.6%)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全麻，截石位患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管及尿管，積水輕者經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)灌注生理鹽水制造人工腎積水。翻身為俯臥位，B超引導(dǎo)下根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)擬穿刺路徑選擇經(jīng)12肋下或11肋間穿刺進(jìn)針，選擇性穿刺上盞、中盞、下盞。穿刺成功后，可見針鞘內(nèi)尿液持續(xù)流出，鞘內(nèi)置入導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張通道至F16或F18，留置剝皮鞘，置入輸尿管鏡確定剝皮鞘位于集合系統(tǒng)內(nèi)，拔除導(dǎo)絲，尋找結(jié)石并以鈥激光碎石，采用沖水法或鉗取法清石。檢查各腎盞及腎盂，視野內(nèi)無結(jié)石殘留，輸尿管內(nèi)留置雙J管，皮腎通道留置腎造瘺管并縫合固定，結(jié)束手術(shù)。如需建立多通道者則于第一通道穿刺成功留置導(dǎo)絲并妥善固定后，B超引導(dǎo)穿刺其余通道，并依次建立各個(gè)通道。鏡下發(fā)現(xiàn)通道丟失后，評(píng)估患者生命體征、出血量、B超下重新確定腎臟位置、腎周積液容量、沖洗液顏色、手術(shù)時(shí)間等，如均在安全范圍內(nèi)，鏡下視野清晰，迅速調(diào)低水壓及流速，靜脈注射呋塞米20mg及地塞米松10mg，快速尋找通道。

1.2.1 組織層次辨別法 至少一次鏡下視野顯示集合系統(tǒng)，可采用該法尋找通道。①剝皮鞘脫出于腎周：鏡下見光滑腎臟表面，于腎臟表面尋找腎實(shí)質(zhì)通道裂孔，鏡體應(yīng)小幅度擺動(dòng)，方向與穿刺方向一致，出血較多部位多為通道處。②剝皮鞘進(jìn)入腎竇：多為集合系統(tǒng)穿孔或撕裂，剝皮鞘較深入，需適當(dāng)退鞘，顯露腎實(shí)質(zhì)通道后尋找集合系統(tǒng)破孔找回通道。組織層次辨別法短時(shí)間內(nèi)不能找回通道，則采用美藍(lán)示蹤法尋找。

1.2.2 美藍(lán)示蹤法 輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入稀釋美藍(lán)溶液(0.9%氯化鈉500mL+美藍(lán)溶液20mL)。注射后鏡體遠(yuǎn)視野觀察，適當(dāng)移動(dòng)剝皮鞘，鏡體移向藍(lán)色濃集處尋找通道。如仍不能盡快找回通道，則重新穿刺建立通道。

1.2.3 重新穿刺法B超下重新定位腎臟位置及積水情況，重新制定穿刺目標(biāo)，穿刺方法同初次穿刺。

1.2.4 二期手術(shù) 術(shù)中患者生命體征不穩(wěn)定，出血量過多，術(shù)野持續(xù)出血導(dǎo)致視野不清等狀況下，迅速暫停手術(shù)，筋膜擴(kuò)張器壓迫穿刺通道，待患者情況改善后迅速結(jié)束手術(shù)。如持續(xù)出血導(dǎo)致血壓下降，行選擇性腎動(dòng)脈栓塞。所有患者輸尿管內(nèi)留置F6雙J管，皮腎通道內(nèi)留置F14或F16腎造瘺管并固定，術(shù)中記錄沖洗液用量，靜脈液體入量，估計(jì)尿量，術(shù)后即刻復(fù)查血常規(guī)估算失血量，記錄術(shù)中通道丟失處理方法并分析原因，術(shù)后4d復(fù)查泌尿系平片或B超評(píng)估清石率，術(shù)后復(fù)查有殘留結(jié)石者根據(jù)結(jié)石大小選擇1周后二次手術(shù)或1月后ESWL。無殘石者術(shù)后4d拔除造瘺管觀察無異常出院，術(shù)中出血較多者或術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間過長者，延遲至術(shù)后1月拔除腎造瘺管。

2 結(jié) 果

456例患者中，mPCNL手術(shù)發(fā)生通道丟失13例(2.85%)，其中通道建立過程中丟失5例(38.4%)，通道成功建立后丟失8例(61.6%)。13例皮腎通道丟失病例中，導(dǎo)絲移位致丟失3例(23.1%)，剝皮鞘拖出致丟失7例(53.8%)，擴(kuò)張過深致丟失3例(23.1%),8例(61.5%)發(fā)生于學(xué)習(xí)曲線早期(<100例)，4例(30.8%)發(fā)生于學(xué)習(xí)曲線中期(100～300例)，1例(7.8%)發(fā)生于學(xué)習(xí)曲線后期(>300例)。

采用兩種方法成功找回通道9例(69.2%)，通道找回失敗者重新穿刺成功3例(23.1%)，1例因持續(xù)出血終止手術(shù)(7.7%)。一期找回通道9例及重新穿刺3例均成功實(shí)施手術(shù)，術(shù)中出血量約50～300(121.0±64.6)mL，通道重新建立時(shí)間5～60(24.7±16.0)min，總手術(shù)時(shí)間85～225(116.0±34.2)min，腎造瘺管留置時(shí)間4～30(7.9±9.5)d，術(shù)后住院時(shí)間5～12(6.4±2.5)d，結(jié)石殘留3例，一次性清石率75%，其中1例于術(shù)后1周二期手術(shù)取石，2例術(shù)后1月輔助體外沖擊波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)，術(shù)后3月復(fù)查均無結(jié)石殘留。

術(shù)中1例持續(xù)出血致手術(shù)視野不清終止手術(shù)，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后采用保守治療，術(shù)后CT示腎周血腫形成，給予輸血止血膀胱沖洗等對(duì)癥處理后尿色恢復(fù)清亮，術(shù)后3月復(fù)查，血腫吸收后再次mPCNL成功。術(shù)后感染性休克2例，予以抗感染糾正休克治療后平穩(wěn)。術(shù)后大量肉眼血尿3例，均保守治療成功并延遲1月拔除腎造瘺管。

3 討 論

mPCNL適用于所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石[1]。由于其具有設(shè)備要求簡單、出血少和結(jié)石取凈率高的特點(diǎn)[2]，目前該技術(shù)已在國內(nèi)大部分醫(yī)院得到廣泛開展，且成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要術(shù)式[3-4]。mPCNL常見并發(fā)癥有：出血、腎臟集合系統(tǒng)損傷、腎臟毗鄰臟器損傷、術(shù)中術(shù)后尿膿毒血癥等。術(shù)中皮腎通道丟失為mPCNL的少見并發(fā)癥。邱學(xué)德等[5]報(bào)告4年657例mPCNL術(shù)中通道丟失11例，發(fā)生率1.6%。左步青等[6]總結(jié)52例復(fù)雜性腎結(jié)石mPCNL通道丟失幾率3.8%。盡管發(fā)生幾率較低，但皮腎通道為保證手術(shù)成功的關(guān)鍵通道，為碎石取石的生命線，初學(xué)者及經(jīng)驗(yàn)欠缺者仍時(shí)有發(fā)生。

文獻(xiàn)總結(jié)皮腎通道丟失原因有：①通道擴(kuò)張過程中導(dǎo)絲移位；②取石過程中結(jié)石和剝皮鞘鞘同時(shí)被拖出；③檢查集合系統(tǒng)時(shí)把剝皮鞘鞘拖離集合系統(tǒng)[7]。僅報(bào)道了剝皮鞘拖出于腎周情況，而對(duì)集合系統(tǒng)穿孔或腎盞黏膜撕裂等導(dǎo)致通道進(jìn)入腎竇內(nèi)的情況未提及。本研究為作者6年獨(dú)立完成mPCNL456例回顧性分析，皮腎通道丟失13例，發(fā)生率2.85%。其中因?qū)Ыz移位致丟失3例(23.1%)，因剝皮鞘拖出致丟失7例(53.8%)，亦有3例(23.1%)擴(kuò)張過深引起集合系統(tǒng)穿孔或腎盞黏膜撕裂導(dǎo)致通道丟失。通過對(duì)學(xué)習(xí)曲線分析，61.5%通道丟失發(fā)生于學(xué)習(xí)曲線早期，中后期發(fā)生率明顯降低，后期發(fā)生1例為術(shù)中體位變動(dòng)導(dǎo)致剝皮鞘拖出，最終通過組織層次辨別法找回通道。可見發(fā)生通道與否與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切，初學(xué)者對(duì)導(dǎo)絲及剝皮鞘的把控欠缺及擴(kuò)張深度掌握不夠均可導(dǎo)致通道丟失，隨著經(jīng)驗(yàn)積累，通道丟失發(fā)生減少。

本組通道丟失38.4%發(fā)生于通道擴(kuò)張建立過程中。擴(kuò)張時(shí)用力方向與穿刺方向不一致或?qū)Ыz脫出移位[5,8]，導(dǎo)致無效擴(kuò)張或嚴(yán)重?fù)p傷。本組發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)絲未完全置入或擴(kuò)張過深亦可致通道丟失。擴(kuò)張時(shí)一定要遵循寧淺勿深，保持穿刺擴(kuò)張方向一致，必要時(shí)B超動(dòng)態(tài)監(jiān)視下擴(kuò)張。初學(xué)者亦可采用分步法，即淺擴(kuò)張、進(jìn)鏡觀察后深擴(kuò)張進(jìn)鞘法。每次擴(kuò)張后觀察擴(kuò)張器尾端有無流尿或?qū)Ыz有無“掛珠現(xiàn)象”。助手應(yīng)嚴(yán)防導(dǎo)絲脫出，必要時(shí)采取單手?jǐn)U張法。通道建立后丟失61.6%，主要為操作過程中剝皮鞘拖出所致，通道成功建立后至手術(shù)結(jié)束前所有環(huán)節(jié)均有發(fā)生。尋找結(jié)石過程中丟失者多為鏡體撬動(dòng)幅度過大，導(dǎo)致剝皮鞘拖出或腎盞頸撕裂出血視野不清，通道丟失。總結(jié)發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)石病例發(fā)生較多，結(jié)石多盞分布，目標(biāo)結(jié)石所在腎盞同通道所在腎盞夾角過小，試圖單通道碎石達(dá)到結(jié)石最大清除率。術(shù)前應(yīng)充分制定策略，根據(jù)結(jié)石分布情況，必要時(shí)多通道碎石或分期手術(shù)，減少并發(fā)癥。碎石、清石及檢查殘石過程中丟失通道均為過度拔鞘導(dǎo)致。

通道丟失為術(shù)中突發(fā)狀況，應(yīng)迅速制定處理措施，保證手術(shù)安全有效進(jìn)行。既往報(bào)道多認(rèn)為，通道丟失后應(yīng)重新穿刺或二期手術(shù)[5,8-9]。亦有人認(rèn)為是否重新穿刺需根據(jù)腎積水程度及腎實(shí)質(zhì)厚度決定，對(duì)于腎積水消失、腎實(shí)質(zhì)菲薄的患者，由于腎實(shí)質(zhì)張力低，不易重新建立碎石通道[10]。作者認(rèn)為重新穿刺由于腎臟移位、腎周聲像混亂、腎盂腎盞積水排空等原因，再次穿刺難度可能加大。草率結(jié)束手術(shù)的確能保證患者安全，但也帶來再次手術(shù)或多次手術(shù)的痛苦，增加手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如能在患者出血不多，生命體征平穩(wěn)的情況下，快速找回原通道，繼續(xù)手術(shù)亦不失為一種可選方案。

通道成功建立后丟失8例中7例(87.5%)成功找回。1例因術(shù)中腎盞頸撕裂導(dǎo)致持續(xù)出血手術(shù)視野不清而終止手術(shù)。通道擴(kuò)張建立過程丟失5例中2例(40%)找回，且2例均為擴(kuò)張過深導(dǎo)致集合系統(tǒng)穿孔者，其余3例因?qū)Ыz移位而無效擴(kuò)張未能找回通道，最終選擇重新穿刺。可見通道丟失發(fā)生于通道成功建立后找回可能性較大?？紤]可能為腎實(shí)質(zhì)至集合系統(tǒng)通道已擴(kuò)張，短期內(nèi)在視野內(nèi)顯示，美藍(lán)溶液亦可通過通道溢出便于示蹤。而通道成功建立后多由剝皮鞘拖出導(dǎo)致通道丟失，根據(jù)組織層次辨別法可輕易找回。2例擴(kuò)張過深導(dǎo)致集合系統(tǒng)穿孔者，鏡下顯示腎竇脂肪及蛛網(wǎng)樣疏松組織，由于腎實(shí)質(zhì)集合系統(tǒng)通道已擴(kuò)張，此時(shí)僅需退出部分剝皮鞘，低壓灌注下尋找通道，多可迅速找回。而無效擴(kuò)張3例均因擴(kuò)張過程中導(dǎo)絲拖出或初始置入不到位，未能形成腎實(shí)質(zhì)集合系統(tǒng)通道，尋找通道無意義，只能導(dǎo)致腎周大量積液，應(yīng)放棄尋找。重新定位穿刺建立通道?？梢娭辽僖淮午R下視野進(jìn)入集合系統(tǒng)，腎實(shí)質(zhì)集合系統(tǒng)通道已擴(kuò)張是通道成功找回前提。

采用組織層次辨別法尋找通道，需首先分辨視野所處組織層面。①腎周層面：剝皮鞘拖出所致，鏡下顯示光滑腎表面、蛛網(wǎng)樣疏松脂肪組織。調(diào)整剝皮鞘方向同穿刺方向一致，調(diào)低水壓，小范圍擺動(dòng)鏡體尋找腎表面破口。②腎實(shí)質(zhì)層面：可顯示致密實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，鏡下視野呈洞穴狀，繼續(xù)進(jìn)鏡多可顯示集合系統(tǒng)。③腎竇層面：鏡下顯示同樣可顯示蛛網(wǎng)樣疏松組織，不能顯示腎臟表面，此時(shí)需緩慢退鞘退鏡觀察，如僅穿孔可迅速找回通道，如為集合系統(tǒng)黏膜撕裂，則需退至腎實(shí)質(zhì)層面尋找。以上方案均需在保證視野清晰前提下，降低水壓及流量，靜注速尿促進(jìn)腎周積液吸收，靜注地塞米松預(yù)防感染。鏡下顯示通道后，應(yīng)置入導(dǎo)絲，引導(dǎo)剝皮鞘置入，留置導(dǎo)致作為安全導(dǎo)絲，防止通道再次丟失。組織層次辨別法短期尋找失敗者，采用美藍(lán)示蹤法尋找，適當(dāng)退鏡觀察藍(lán)色溢出區(qū)域(如出血少可暫停水泵沖水)，沿藍(lán)色濃積區(qū)域?qū)ふ摇ふ沂≌卟捎弥匦麓┐谭ā?/p>

重新穿刺需B超下重新評(píng)估腎臟位置及穿刺位點(diǎn)，腎周積液過多(灌注液或血液聚集)可能導(dǎo)致腎臟移位，穿刺位點(diǎn)改變，穿刺深度加深可能，需準(zhǔn)確評(píng)估組織層次，準(zhǔn)確定位。手術(shù)操作亦可能導(dǎo)致聲像混亂，干擾加重，B超辨別組織層次變得困難?？山?jīng)輸尿管導(dǎo)管注水，B超下可顯示液體流動(dòng)，或以輸尿管導(dǎo)管或結(jié)石作為定位標(biāo)志穿刺。

如B超顯示腎周積液及出血過多、手術(shù)時(shí)間過長、存在合并癥等情況，果斷終止手術(shù)，原穿刺通道直接縫合或留置管道壓迫。

預(yù)防通道丟失最佳辦法是留置安全導(dǎo)絲于通道鞘外，以確保通道丟失后順利找回[7]，但安全導(dǎo)絲存在影響手術(shù)視野，影響操作，影響剝皮鞘的擺動(dòng)等諸多缺點(diǎn)，甚至出現(xiàn)導(dǎo)絲誤傷致異物存留風(fēng)險(xiǎn)[8]。

總之，經(jīng)皮腎鏡術(shù)中皮腎通道丟失可發(fā)生于手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，多與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)，初學(xué)者發(fā)生幾率較高。若通道不慎丟失，患者狀況許可時(shí)，可通過組織層次辨別法或美藍(lán)示蹤法重新找回通道，如不成功，則重新穿刺或二期手術(shù)。

皮腎通道為手術(shù)的關(guān)鍵通道，術(shù)中應(yīng)妥善保護(hù)，精細(xì)操作防止丟失，對(duì)于初學(xué)者或術(shù)中視野不清者，可留置安全導(dǎo)絲，以免導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 那彥群. 2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:138-139.

[2] 莊劍秋,郎根強(qiáng),鄧曉俊,等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床效果分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(6):539-541.

[3]TOMASZEWSKIJJ,SMALDONEMC,SCHUSTERT,etal.Factorsaffectingbloodlo-ssduringpercutaneousnephrolithotomyusingballoondilationinalargeco-ntemporaryseries[J].JEndourol,2010,24(2):207-211.

[4]YAMAGUCHIA,SKOLARIKOSA,BUCHHOLZNP,etal.Operatingtimesandbleedingcomplicationgsinpercutaneousnephrolithotomy:acomparisonoftractdilati-onmethodsin5 537patientsintheClinicalResearchOfficeoftheEndour-ologicalSocietyPercutaneousNephrolithotomyGlobalStudy[J].JEndourol,2011,25(6):933-939.

[5] 邱學(xué)德,李澤惠,李志鵬,等. 微通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)并發(fā)癥的治療體會(huì)[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,02:91-93.

[6] 左步清,黃超,徐發(fā)春,等. 經(jīng)皮腎鏡超聲碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J]. 臨床泌尿外科雜志,2014,04:360-361.

[7] 曾國華. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：219-219.

[8] 譚付清,沈柏華,陳戈明,等. 經(jīng)皮腎鏡術(shù)中通道丟失的預(yù)防及處理[A]. 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì).2014浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)泌尿外科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C].浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì),2014:1.

[9] 陸偉,夏鋼,殷波,刁長會(huì),等. 腎上盞通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性和療效觀察[J]. 臨床泌尿外科雜志,2013,02:99-101.

[10] 李健,王海峰,賴建平.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石并發(fā)癥探討[J]. 四川醫(yī)學(xué),2014,03:317-318.

(編輯 何宏靈)

Causes and management of percutaneous-renal pathway loss in percutaneous nephrolithotomy

FU Chong-de，LI Tao，CHEN Guang-yu，WEI Qiao-hong，TANG Yao，JIAO Lin

(DepartmentofUrology,Xi’anAerospaceGeneralHospital，Xi’an710100，China)

ObjectiveToexplorethecausesofpercutaneous-renalpathwaylossinpercutaneousnephrolithotomy(PCNL)，andtoanalyzeitsmanagement.MethodClinicaldataof456patientswithminimallyinvasivePCNL(mPCNL)treatedduringSept. 2009andDec. 2015wereretrospectivelyanalyzed.Ofthem，13cases(2.85%)hadpercutaneous-renalpathwaylossduetovariouscauses.Thepathwaywaslostin5cases(38.4%)whenitwasestablished，andin8casesafteritwasestablished(61.6%).Thepathwaywasregainedusingidentificationoftissuelayerormethylenebluetracertechnique.Infailedcases，thepathwaywasreestablishedbyre-punctureortwo-stageoperation.ResultsThecausesofpathwaylossincludedmovingofguidewirein3cases(23.1%)，pullingoutofthesheathin7cases(53.8%)，unsuitabledilatationin3cases(23.1%).Thelossoccurredinearlylearningcurvein8cases(61.5%)，inmiddlelearningcurvein4cases(30.8%)，inlaterlearningcurvein1case(7.8%).Thepathwaywereregainedin9cases(69.2%)usingthetwomethods，in3cases(23.1%)usingre-puncture.Onepatientwasforcedtoendoperationbecauseofcontinuousbleeding(7.7%).Theintraoperativebleedingvolumewas50-300(121.0±64.6)mL，timetoreestablishpathwaywas5-60(24.7±16.0)min，thetotaloperationtimewas85-225(116.0±34.2)min，nephrostomytubeindwellingtimewas4-30(7.9±9.5)d，postoperativehospitalstaywas5-12(6.4±2.5)d.Residualstoneswerefoundin3cases.Thestoneclearingratewas75%.Onepatientunderwenttwo-stageoperationandtwopatientsunderwentexcorperealshockwavelithotripsy(ESWL)after1week，andnoresidualstoneswerefound3monthsafteroperation.Onepatientwhoendedoperationunderwentconservativetreatmentandre-mPCNL3monthslater.ConclusionPercutaneous-renalpathwaylosshappenedinearlylearningcurveandwascausedbyunsuitablemanipulationduringoperationinmostcases.Itisfeasibletouseidentificationoftissuelayerormethylenebluetracertechniqueinordertogetbackpathway.Re-punctureortwo-stageoperationcanbeusedwhentheidentificationfailed.

percutaneousnephrolithotomy;percutaneous-renalpathwayloss;renalstone;upperureterstone

2016-05-18

2016-09-08

陳廣瑜，主任醫(yī)師.E-mail：chengy40-2@sina.com

傅崇德(1984-)，男(漢族)，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系疾病的微創(chuàng)治療.E-mail：fchd1984@163.com

R

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.012