高康麗，毛堂友，韓海嘯，李軍祥

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 232000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

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綜述

非酒精性脂肪性肝炎的中醫(yī)治療進(jìn)展

高康麗1，毛堂友2，韓海嘯2，李軍祥2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 232000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

非酒精性脂肪性肝炎；治療中醫(yī)療法

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗(insulinresistance，IR)以及遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷[1]，其主要特征是肝細(xì)胞脂肪變性和三酰甘油蓄積。臨床上，本病主要包括以下3種類型：單純性非酒精性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steato hepatitis，NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化(nonalcoholic cirrhosis,NAC)。NAFLD的發(fā)病率逐年上升，全球發(fā)病率約為20%～30%，中國的發(fā)病率約20%[2]，NAFLD也成為體檢人群中肝酶學(xué)異常的重要原因[3]。

西醫(yī)治療NASH方法主要有保肝降酶、降脂、抗氧化等，但存在治療效果不明顯、毒副作用大等缺陷。中醫(yī)藥在治療該病方面有其獨特的理論和豐富的臨床經(jīng)驗，歷代文獻(xiàn)中無非酒精性脂肪性肝炎的病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可歸結(jié)于“脅痛”“痞滿”“肥氣”“肝癖”“積聚”等范疇[4-5]?，F(xiàn)代中醫(yī)對NASH的認(rèn)識和治療在不斷深入，現(xiàn)將其論述如下。

1　對NASH病因病機的認(rèn)識

NASH在古代相關(guān)文獻(xiàn)中無記載，但有類似的記錄，最早的相關(guān)記載見于《難經(jīng)·五十六難》：“肝之積，名曰肥氣”，提示本病的發(fā)生與嗜食肥甘厚味有關(guān)。近代醫(yī)家對本病的發(fā)生發(fā)展，有不同的認(rèn)識：危北海認(rèn)為本病的發(fā)生與脾虛生痰密切相關(guān)[6]；謝晶日指出脾虛肝郁為本病基本病機，認(rèn)為痰濕、氣滯、瘀血、熱邪為本病的主要病理產(chǎn)物，四者互為作用，而又以痰濕為要[7]；王長洪認(rèn)為氣機郁滯是脂肪肝發(fā)病過程中最為重要的病理機制，其病位在肝，與脾、胃關(guān)系密切[8]；仝小林認(rèn)為膏脂、酒濁內(nèi)蘊為其根本病因,而表現(xiàn)為氣機郁滯、血脈凝結(jié),積聚形成，臟腑則表現(xiàn)為肝熱、胃熱、肺熱、腸熱,或肝胃俱熱、胃腸俱熱等，形成中滿內(nèi)熱的核心病機[9]；李軍祥指出氣、瘀、痰、熱、脂濁多種病理產(chǎn)物互結(jié)而成本病，病程演變過程常呈現(xiàn)各種病因病機同時存在,相互影響,互為因果[10]。

從現(xiàn)代醫(yī)家對本病的認(rèn)識來看，本病的病位主要在涉及肝、脾胃，痰濕、氣滯等基本病理因素，熱邪在該病的發(fā)展過程中起著重要的作用，而該病日久不愈，遷延日久，瘀血內(nèi)生，多種病理因素相互作用，相互影響，導(dǎo)致該病逐漸發(fā)展。

2　臨床治療

在整體觀念和辨證論治理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)藥辨證治療在NASH的治療中取得了一定的療效；現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立出治療該病的驗方，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)的不同隨癥加減；中成藥因其攜帶及服用方便、價廉等優(yōu)勢被用于臨床，通過臨床試驗觀察，中成藥療效顯著；穴位貼敷、穴位埋線、中藥離子導(dǎo)入等目前也廣泛應(yīng)用于本病的治療。

2.1辨證論治辨證治療在NASH的治療中為基本治療方法，是中醫(yī)“同病異治”理論的體現(xiàn)，西醫(yī)的診斷相同，但不同患者具有不同的臨床表現(xiàn)，選擇有針對性的藥物治療，從而達(dá)到更好的治療效果。通過臨床觀察，辨證治療該病能夠取得很好的療效。目前臨床治療上，不同的醫(yī)家對該病的辨證分型沒有統(tǒng)一認(rèn)識，多數(shù)醫(yī)家結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，臨床觀察有很好的療效。

王長洪認(rèn)為本病主要有3種類型[8]:脾虛痰濕型，常以參苓白術(shù)散加減；肝郁血瘀型，治療以疏肝清熱化瘀為主，兼以除濕化痰，常用藥物：柴胡、黃芩、茵陳、梔子、蒼術(shù)、莪術(shù)、桃仁、紅花、丹參、澤瀉、山楂、金錢草、夏枯草；肝郁氣滯型，治療以疏肝通腑瀉熱為主，常用藥物：柴胡、酒軍、厚樸、枳殼、黃芩、生地、澤瀉、當(dāng)歸、決明子、郁金、枸杞子。 丁詩正等[11]選擇100例NASH，其中肝郁脾虛型34例、濕熱蘊結(jié)型48例、痰瘀交阻型18例，分別口服降脂護(hù)肝I號膠囊、降脂護(hù)肝II號膠囊、降脂護(hù)肝III號膠囊治療，對照組60例用煙酸肌醇脂片及肝泰樂治療，療程為8周。結(jié)果顯示，治療組總有效率約為94%，對照組總有效率約為58.3%，2組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。陳少東等[12]將 78 例符合“濕熱蘊結(jié)、痰瘀阻滯”證候患者隨機分為治療組40例和對照組 38 例，治療組予中藥皂術(shù)茵陳方治療，對照組采用水飛薊賓葡甲胺片(西利賓安)治療，治療 2 個月。結(jié)果顯示，治療組的臨床總有效率達(dá)87.50%，較之對照組的73.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；2組治療后癥狀、體征積分、肝臟 B 超改善情況、肝功能、血脂水平均較各自治療前顯著改善;較之對照組，治療組上述指標(biāo)改善更加顯著。劉繁榮等[13]將69例中醫(yī)辨證屬于痰瘀互結(jié)證NASH患者隨機分為2組，治療組34例，對照組35例，分別予降脂理肝湯、水飛薊賓膠囊治療6個月。結(jié)果治療組總有效率顯著高于對照組，且治療組在改善中醫(yī)證候積分、肝功能、血脂及影像學(xué)等指標(biāo)方面均顯著優(yōu)于對照組。

2.2專病專方，隨癥加減治療危北海教授認(rèn)為在治療NASH方面，健脾益氣、顧護(hù)脾胃為基本治法，隨其兼證及其正邪的盛衰，靈活運用健脾疏肝、祛濕化瘀、活血化痰和清熱利濕等法，而健脾疏肝、活血化瘀則是治療非酒精性脂肪肝的總的治療方法[6]。中藥予經(jīng)驗方健脾疏肝活血化痰法治療，藥物包括：黃芪、醋柴胡、郁金、白術(shù)、法半夏、茵陳、澤瀉、決明子、丹參、當(dāng)歸、赤芍、山楂、白芥子。臨床上根據(jù)患者個體情況的不同加減應(yīng)用，肝氣郁結(jié)較重者加香附、枳殼；伴有肝腎虧虛者加制何首烏、枸杞子，并配合飲食、運動的干預(yù)。謝晶日教授在治療該病方面主張實邪中阻，當(dāng)遵“實者瀉之”之意，然“痰之成，本在脾”，故應(yīng)兼顧補虛[7]。臨證時以化痰祛瘀為先，兼顧疏肝健脾，據(jù)此自擬基礎(chǔ)方：化痰降脂方，藥物組成：柴胡、茯苓、澤瀉、豬苓、龍膽草、決明子、大黃、厚樸。以脅痛為主訴者，加強理氣藥物的應(yīng)用，常選用佛手、烏藥、川楝子等，氣滯重而痛甚，可選用理氣活血藥物；瘀重而刺痛明顯，加強活血化瘀止痛之力；疲勞乏力明顯者，加用益氣健脾藥物；惡心厭油膩，口干口苦屬肝膽濕熱者，常加用清利肝膽濕熱藥物；納差、噯腐屬食積不化者，加用脾消食和胃藥物；口干口渴屬肝胃陰虛者，予一貫煎加減，常選用藥物如沙參、麥冬、石斛、天花粉滋養(yǎng)陰液。李軍祥[14]教授在治療本病時，取法五苓散,以健脾助運為主,兼及痰濕脂濁瘀熱,創(chuàng)健脾疏肝方，臨床應(yīng)用時隨癥加減，如脾虛便溏者,加白術(shù)，并且炒用,并配太子參、黃芪;大便秘結(jié)者,則白術(shù)生用,同時加決明子，若肝氣郁滯明顯,伴有脅肋疼痛者,加柴胡、川楝子、延胡索等，并結(jié)合民間單驗方，常常加入絞股藍(lán)。臨床應(yīng)用健脾疏肝方治療102例NASH患者，并與口服多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))膠囊治療的102例患者對照，采用肝臟酶學(xué)(ALT水平)、肝/脾CT值和臨床證候積分等進(jìn)行療效評價。結(jié)果顯示，2組在改善患者血清ALT水平和肝/脾CT值方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，中藥組在癥狀積分及部分癥狀(精神乏力、面色萎黃)的改善方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張莉娜等[15]將80例NASH隨機分為2組，治療組口服化痰利濕活血方(醋柴胡、決明子、丹參、焦山楂)治療，兼有脾虛濕盛癥候加黨參、生薏苡仁；兼有肝膽濕熱癥候者，加干荷葉、綿茵陳；兼有肝腎陰虛癥候加枸杞子、懷牛膝，對照組予以多烯磷脂酰膽堿口服，療程90 d。結(jié)果化痰利濕活血方能夠恢復(fù)患者肝功能及血脂水平，改善肝/脾CT值。

2.3中成藥治療中成藥因其簡、便、廉、效等優(yōu)勢，在NASH的治療中得到一定的推廣，雖然目前臨床上還沒有篩選出和研制出比較公認(rèn)的有確切療效的中成藥，但多數(shù)醫(yī)家結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗自制中成藥物如：軟肝降脂膠囊、調(diào)脂膠囊、六味五靈片等在臨床觀察應(yīng)用中，取得了一定的療效。結(jié)合該病病程長、中草藥患者醫(yī)從性差、價格等因素，中成藥在該病的治療過程中的作用將會越來越被重視。劉建等[16]將120例非酒精性脂肪性肝炎患隨機分為2組，治療組60例口服軟肝降脂膠囊，對照組60例口服水飛薊賓膠囊，療程均為12周，治療期間進(jìn)食低脂低熱量飲食，禁酒，適當(dāng)體育鍛煉。結(jié)果顯示，2組肝功能、血脂水平均呈下降趨勢，治療組降至接近正常水平，且明顯優(yōu)于對照組；治療組中醫(yī)證候改善情況、B超脂肪肝改善情況和總體療效方面均優(yōu)于對照組。張建強[17]將270例非酒精性脂肪性肝炎患隨機分為2組，研究組140例給予調(diào)脂膠囊，對照組130例給予東寶肝泰，療程均為3個月。結(jié)果顯示研究組的總有效率為90.5%，對照組的總有效率為76.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張旭力等[18]將188例NASH患者隨機分為治療組和對照組，2組均為92例，治療期間均以低糖飲食、適當(dāng)運動、減輕體質(zhì)量等基礎(chǔ)治療，治療組予以六味五靈片口服治療，對照組口服多烯磷脂酰膽堿治療，療程均為12個月。結(jié)果顯示2組均可改善患者臨床癥狀、肝功能、肝臟B超表現(xiàn)等，且治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4其他治療方法

2.4.1穴位貼敷聯(lián)合中藥治療李瑩等[19]應(yīng)用穴位貼敷聯(lián)合中藥治療肝郁脾虛型NASH患者，穴位選擇肝俞、三陰交、期門等穴位，48h更換1次貼膏，并聯(lián)合口服疏肝健脾方治療，對照組根據(jù)患者情況予以保肝藥物治療，治療期均為12周。結(jié)果顯示，治療組在臨床主要癥狀、體質(zhì)量指數(shù)、血清生化指標(biāo)、肝臟B超嚴(yán)重程度均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且治療組在改善患者血清部分生化指標(biāo)及改善肝臟B超嚴(yán)重程度方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.2穴位埋線治療黃振等[20]將120例NASH患者隨機分為埋線組和西藥組，埋線組選取雙側(cè)肝俞、太沖、豐隆、足三里、三陰交進(jìn)行埋線，西藥組口服多烯磷脂酰膽堿治療，治療期6個月。結(jié)果顯示，埋線組總的有效率為88.3%，對照組總的有效率為75.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。劉旭東等[21]將60例NASH患者隨機分為埋線組和西藥組,各30例。埋線組采用穴位埋線治療,選取的穴位：膈俞、肝俞、中脘、氣海、足三里、陽陵泉、豐隆;西藥組口服凱西萊片,肝功能正常后改服血脂康膠囊治療,4周為1個療程。結(jié)果顯示，埋線組總有效率90.0%，西藥組總有效率76.7%，埋線組療效顯著優(yōu)于西藥組。

2.4.3中藥離子導(dǎo)入孫海潮等[22]應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合靜點多烯磷脂酰膽堿治療NASH，離子導(dǎo)入取穴：章門、期門、肝俞，方劑組成：炒白術(shù)、茯苓、香附、郁金、當(dāng)歸、白芍、生甘草、茵陳、澤瀉、陳皮、生山楂，水煎取汁100 mL。對照組給予靜點多烯磷脂酰膽堿，療程均為30 d。結(jié)果顯示，治療組總有效率87.5%，對照組總有效率67.5%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.4分階段治療仝小林認(rèn)為脂肪肝的發(fā)展可分為以下3個階段[9]：第一階段以氣郁為表現(xiàn)。治宜行氣開郁,消膏轉(zhuǎn)濁。以大柴胡湯、四逆散、小陷胸湯、越鞠丸、梔子檗皮湯、茵陳蒿湯等為基本方；第二階段以氣結(jié)為表現(xiàn)，此階段有形實邪已經(jīng)形成,肝細(xì)胞已經(jīng)出現(xiàn)脂肪變性,肝臟影像學(xué)檢查表現(xiàn)為輕中度脂肪肝。應(yīng)在第一階段的基礎(chǔ)治療上加強行氣、消膏散結(jié)之功；第三階段以血瘀為表現(xiàn),此階段可選用的藥物如大黃蟲丸、抵當(dāng)湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、桃核承氣湯等。

3　小　　結(jié)

隨著飲食習(xí)慣及生活方式的改變，NASH的發(fā)病率逐年增加，已成為發(fā)達(dá)國家的常見病，我國NASH的患病率也在提高，目前臨床無特效藥，中醫(yī)藥治療NASH有一定的優(yōu)勢，藥物干預(yù)在提高患者生活質(zhì)量，改善患者肝功能、血脂水平及B超脂肪肝情況等方面發(fā)揮著重要作用，目前臨床研究已經(jīng)得到證實，但目前NASH的治療也有一定的不足，如因口感、價格、服用周期長等原因，患者的藥物依從性不高；目前醫(yī)家結(jié)合各自臨床經(jīng)驗，在治療該病方面均取得一定的療效，如何將各家意見和觀點交融，制定出切合臨床實際的指導(dǎo)意見，為年輕一代的中醫(yī)人樹立治療該病的標(biāo)桿，需要更多的努力和交流；中成藥的治療屬于辨病用藥，如上所述，在目前NASH的臨床治療中有醫(yī)家將辨病和辨證應(yīng)用中成藥相結(jié)合，這是中成藥辨證施治的體現(xiàn)，值得我們推廣；穴位貼敷及埋線等治療手段在治療NASH方面有一定的優(yōu)勢，應(yīng)該予以推廣應(yīng)用。

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李軍祥，E-mail：lijunxiang1226@163.com

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主課題(2015-JYB-XS164)；北京中醫(yī)藥大學(xué)校自主課題(2015-JYB-JSMS-110)；高等學(xué)校博士學(xué)科點專項科研基金(20130013110007)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.039

R575.1

A

1008-8849(2016)28-3186-03

2016-03-30