王　娜，張抗懷，楊　揚(yáng)

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安　710004)

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重癥急性膽源性胰腺炎患者的抗感染治療方案分析

王娜，張抗懷，楊揚(yáng)

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安710004)

摘要：目的對(duì)臨床藥師參與的1例重癥急性膽源性胰腺炎患者的抗感染治療方案進(jìn)行分析，提高消化內(nèi)科臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)水平。方法全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)1例重癥急性膽源性胰腺炎患者的治療，并對(duì)其抗感染治療方案進(jìn)行分析。結(jié)果胰腺假性囊腫合并感染時(shí)，經(jīng)積極地清除膿腫、引流及抗感染治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論通過(guò)有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，臨床藥師在優(yōu)化患者的藥物治療方案中可以發(fā)揮重要作用。

關(guān)鍵詞：膽源性胰腺炎；重癥；抗感染

1病例介紹

患者，男，38歲，以“上腹部疼痛26 d伴發(fā)熱1周”之主訴入院?；颊咴?6 d前進(jìn)食米粥后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，伴惡心嘔吐和鞏膜輕度黃染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血淀粉酶2 389 U·L-1；肝功能：總膽紅素80.4 μmol·L-1，直接膽紅素62.2 μmol·L-1；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.38×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比為84.4%；腹部CT平掃示：急性胰腺炎，膽總管末端結(jié)石伴肝內(nèi)、外膽管輕度擴(kuò)張，膽囊多發(fā)結(jié)石。給予禁飲食、抑酸和抑酶等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。1周前患者突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8 ℃，予以頭孢他啶和左氧氟沙星抗感染治療，使用2 d后改用頭孢哌酮舒巴坦、甲硝唑和左氧氟沙星抗感染。2014年7月6日全腹部CT平掃+增強(qiáng)示：急性胰腺炎，腹腔多發(fā)積液，局部包裹以及伴假性囊腫形成。膽囊多發(fā)小結(jié)石，盆腔積液，雙側(cè)胸腔積液伴左下肺膨脹不全，心包少量積液。7月8日行ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù))+取石+ENBD(內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù))術(shù)，術(shù)后患者腹痛、惡心及嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予以鼻內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)置管、禁飲食、胃腸減壓、抑酸、抑酶及抗感染(頭孢曲松+甲硝唑)治療。術(shù)后患者一直有發(fā)熱現(xiàn)象，多次尿培養(yǎng)結(jié)果均提示真菌感染，在7月12日加用伏立康唑。之后患者體溫在37.2～38.7 ℃之間波動(dòng)，為進(jìn)一步治療，2014年7月18日門(mén)診以“急性胰腺炎”收住入院。

2藥物治療過(guò)程及分析

2.1初始藥物治療分析入院后積極完善相關(guān)檢查。上腹部增強(qiáng)CT顯示：胰腺假性囊腫，結(jié)合病史考慮胰腺假性囊腫感染，行血、尿培養(yǎng)，并給予亞胺培南-西司他丁抗感染治療(0.5 g，靜滴，每隔8 h給藥1次，連續(xù)10 d)?？紤]到患者仍有發(fā)熱癥狀，院外檢查提示真菌感染，此期間加用氟康唑抗真菌治療(0.2 g，靜滴，每日2次，連續(xù)7 d)。

分析：①對(duì)于急性胰腺假性囊腫繼發(fā)感染及胰腺膿腫，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，同時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。在培養(yǎng)結(jié)果及藥敏未定之前可以選用抗菌譜覆蓋腸源性陰性桿菌和厭氧菌以及能通過(guò)血胰屏障的抗菌藥物。各國(guó)指南均推薦選擇碳青霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)聯(lián)合甲硝唑或第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑[1-3]。該患者入院前已經(jīng)使用頭孢他啶+左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦+甲硝唑+左氧氟沙星、頭孢曲松+甲硝唑、伏立康唑抗感染治療，療效不佳是由于沒(méi)有積極進(jìn)行膿液引流。根據(jù)患者既往治療情況及病情，臨床藥師認(rèn)為選擇亞胺培南是合理的，但“每日1.5 g”的劑量偏小。對(duì)于體質(zhì)量大于70 kg、腎功能正常的病人，大多數(shù)感染的推薦劑量為“每日1～2 g，分3～4次給藥”，中度感染可采用“1 g，每日2次”的方案，最大劑量為每日4 g。該患者為青年男性，體質(zhì)量71 kg，腎功能正常，感染癥狀較重，既往使用第三代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)等療效不佳，建議增加亞胺培南的用量，可采用“0.5 g，每隔6 h給藥1次”方案。主管醫(yī)生認(rèn)為“0.5 g，每隔8 h給藥1次”方案可以控制大多數(shù)的感染，因此未采納上述意見(jiàn)。

②《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》指出：臨床出現(xiàn)細(xì)菌感染無(wú)法解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性地應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)[2]。該患者在院外尿培養(yǎng)提示有真菌感染，又有長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物治療史，根據(jù)患者病情，入院后給予氟康唑治療是合理的。

2.2藥物治療方案調(diào)整與分析患者入院后反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.1 ℃，腹部壓痛明顯。7月23日，進(jìn)行胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)，引流液為膿液，送細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后定期沖洗引流管，患者體溫較前有所下降，在36.2～38.4 ℃之間波動(dòng)，7月26日起停用氟康唑。7月28日引流囊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：洋蔥假單胞菌，對(duì)美羅培南敏感。停用亞胺培南，加用美羅培南“0.5 g，靜滴，每隔8 h給藥1次，連續(xù)19 d”。

重癥急性胰腺炎患者在全身感染期的治療過(guò)程中，應(yīng)警惕深部真菌感染并注意有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染。該患者的血、尿培養(yǎng)均未提示有真菌感染，及時(shí)停用氟康唑。根據(jù)引流囊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，主管醫(yī)生停用亞胺培南，換用美羅培南“0.5 g，靜滴，每隔8 h給藥1次”抗感染治療。

分析：亞胺培南與美羅培南的區(qū)別主要在于前者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較大。藥敏試驗(yàn)提示對(duì)美羅培南敏感，該患者無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，將亞胺培南換為美羅培南沒(méi)有必要，且美羅培南的使用劑量偏小，根據(jù)該患者病情，可采用“1 g，每隔8 h給藥1次”的給藥方案。臨床藥師將上述意見(jiàn)與主管醫(yī)生溝通，醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥，仍使用美羅培南“0.5 g，每隔8 h給藥1次”抗感染治療。

采用上述抗感染方案治療后，患者仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)皮穿刺引流及抗感染療效不明顯，在8月3日行CT引導(dǎo)下膿腫內(nèi)置管引流術(shù)。8月5日血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.29×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比為88.2%。體溫在37.5～39.0 ℃之間波動(dòng)。繼續(xù)使用美羅培南抗感染治療，定期予以左側(cè)胰周膿腫雙套管負(fù)壓沖洗、右側(cè)胰周膿腫引流管沖洗。8月6日引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果：洋蔥假單胞菌，對(duì)美羅培南、復(fù)方新諾明和頭孢他啶敏感。繼續(xù)使用美羅培南抗感染治療。

8月13日，患者上腹部CT顯示：胰周膿腫治療后改變，膽囊炎、膽囊結(jié)石，少量腹水，雙側(cè)胸腔積液。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.31×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比為88.5%。體溫在37.5～38.8 ℃之間波動(dòng)。提示前期治療療效不佳。8月15日，進(jìn)行經(jīng)皮竇道胰腺假性囊腫雙套管置入術(shù)，內(nèi)鏡下可見(jiàn)大量膿液及壞死組織，反復(fù)沖洗?？紤]到美羅培南使用時(shí)間較長(zhǎng)，為避免耐藥菌的產(chǎn)生，臨床藥師建議術(shù)后停用美羅培南，加用頭孢哌酮-舒巴坦(1.5 g，靜滴，每隔8 h給藥1次)、5 g·L-1甲硝唑氯化鈉注射液(100 mL，沖洗，每日1次)抗感染治療，主管醫(yī)生接受藥師意見(jiàn)，采用上述治療方案后患者體溫在37.0～38.5 ℃之間波動(dòng)。

8月21日，再次進(jìn)行經(jīng)皮竇道下胰周膿腫清除術(shù)，內(nèi)鏡下可見(jiàn)大量膿液及壞死組織，反復(fù)沖洗。術(shù)后繼續(xù)使用頭孢哌酮-舒巴坦抗感染和甲硝唑進(jìn)行局部沖洗治療。8月23日血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.54×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比82.0%；體溫在37.0～38.0 ℃之間波動(dòng)。

經(jīng)上述治療后，患者病情較之前明顯好轉(zhuǎn)，因經(jīng)濟(jì)因素要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。8月26日復(fù)查血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.21×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比為74.3%，體溫較之前下降明顯，在36.5～37.6 ℃之間波動(dòng)。同意轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，叮囑繼續(xù)使用頭孢哌酮-舒巴坦抗感染、左側(cè)胰周膿腫雙套管負(fù)壓沖洗及右側(cè)胰周膿腫引流管沖管治療。

3小結(jié)

急性胰腺炎(AP)是由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變。重癥急性胰腺炎(SAP)通常伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。胰腺假性囊腫是指AP后形成的由纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚，多發(fā)生在AP發(fā)病4周以后。胰腺膿腫是發(fā)生于AP胰腺周?chē)陌苑e膿，含少量或不含胰腺壞死組織，膿毒綜合征是其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，通常發(fā)生于SAP的后期[1-2]。

積極的手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流、合理的抗感染治療對(duì)于改善重癥患者的預(yù)后有重要意義?？垢腥局委煹男Ч粌H僅與抗菌藥物的選擇有關(guān)，感染的嚴(yán)重程度、藥物的劑量及其在感染部位的濃度、感染灶的清除等因素都決定了抗感染治療的效果。對(duì)于胰腺假性囊腫感染患者，積極的手術(shù)處理是控制感染的關(guān)鍵之一[1]。該患者在入院前未積極進(jìn)行膿腫清除及引流，入院后方才進(jìn)行膿腫清除及引流，但是亞胺培南或美羅培南的劑量選擇偏小，這些都可能是導(dǎo)致抗感染療效不佳的原因。

該患者的整個(gè)治療過(guò)程中，臨床藥師進(jìn)行了全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)[4-6]，并積極與主管醫(yī)生溝通、討論患者的抗感染治療方案，從藥學(xué)角度提出自己的觀點(diǎn)，在優(yōu)化患者的藥物治療方案中發(fā)揮了積極的作用。

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doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2016.04.030

中圖分類(lèi)號(hào)：R975

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-2407(2016)04-0421-03

(收稿日期：2015-09-29)

Anti-infection treatment analysis in a case of severe acute biliary pancreatitis

WANG Na，ZHANG Kanghuai，YANG Yang

(Department of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710004，China)

Abstract:Objective To analyze the anti-infection treatments in a case of severe acute biliary pancreatitis and raise the pharmaceutical care level of the clinical pharmacists in the department of gastroenterology.Methods Full range pharmaceutical care for a patient of severe acute biliary pancreatitis was provided，and the anti-infection treatment was analyzed.Results Pathogenetic condition of the patient with pancreatic pseudocyst and infection was improved obviously by active apostema removing，draining and anti-infection treatment.Conclusion Clinical pharmacist can play an important role in optimizing medication of the patient by active pharmaceutical care.

Key words：biliary pancreatitis；severe；anti-infection