金婭芳 黃 錚 黃岸容 劉麗宏

PMMA骨水泥應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的護(hù)理

金婭芳 黃 錚 黃岸容 劉麗宏

目的：探討PMMA骨水泥應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的療效，總結(jié)入院期間的介入護(hù)理干預(yù)方案。方法：選擇2014年2月～2016年2月于我院接受治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者51例，患者均接受以PMMA骨水泥為修復(fù)材料的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，對(duì)其圍手術(shù)期進(jìn)行精心護(hù)理，觀察療效。結(jié)果： 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)骨水泥注入所致并發(fā)癥。術(shù)后1 d復(fù)查顯示上下椎體高度高于治療前(P<0.05)，疼痛評(píng)分低于治療前(P<0.05)?；颊邼M意度96.08%，術(shù)后下床時(shí)間(20.3±10.7)h，術(shù)后功能鍛煉時(shí)間(72.8±13.4)h，住院時(shí)間(6.8±1.2)d，出院時(shí)功能鍛煉知識(shí)掌握率94.12%。術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，均可控，未嚴(yán)重影響預(yù)后。結(jié)論： PMMA骨水泥應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)療效可靠，圍術(shù)期開(kāi)展有效、安全的護(hù)理是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。

骨水泥；經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；介入護(hù)理

受社會(huì)環(huán)境及人口老齡化等因素影響，骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)逐年增多[1]，該疾病可導(dǎo)致椎體骨質(zhì)量下降，引發(fā)慢性疼痛、椎體塌陷等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)能夠在DSA等設(shè)備引導(dǎo)下，通過(guò)微創(chuàng)術(shù)式將PMMA骨水泥注入至病變椎體，從而增加椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性[3]，可迅速改善骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折所致的疼痛癥狀。既往研究[4-5]已證實(shí)了其療效的可靠性，但該術(shù)式在我院的應(yīng)用時(shí)間尚較短，其配套的護(hù)理工作尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化，這可能不利于保證患者療效。本研究對(duì)2014年2月～2016年2月于我院接受以PMMA骨水泥為修復(fù)材料的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的51例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者圍術(shù)期進(jìn)行精心護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合WHO制定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折。(2)自愿接受經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，修復(fù)材料為PMMA骨水泥。(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前下肢放射痛等神經(jīng)癥狀。(2)椎管占位性病變患者。(3)嚴(yán)重的心腦血管疾病。(4)其他重要臟器功能?chē)?yán)重不全。(5)近期感染患者。其中男17例,女34例。年齡61～83歲，平均(68.5±7.1)歲。傷椎總數(shù)74個(gè)，包括單椎體骨折38例，雙椎體骨折9例，3個(gè)椎體骨折4例。胸椎骨折38個(gè)、腰椎骨折36個(gè)。病程3～9 d，平均(6.2±1.0)d。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，均采用局部麻醉。穿刺部位下墊枕，采用DSA造影，確定穿刺部位，應(yīng)用專(zhuān)用骨水泥注射針經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體，穿刺可靠后注入配置好的黏稠期PMMA骨水泥，觀察骨水泥的分布情況，當(dāng)其到達(dá)椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時(shí)，立即停止注射。注射完畢后，插入針芯，將穿刺針旋轉(zhuǎn)拔出。術(shù)畢加壓覆蓋創(chuàng)面，觀察10 min，平穩(wěn)后推入病房。術(shù)后平臥6 h，密切監(jiān)護(hù)患者生命體征。術(shù)后1 d視恢復(fù)情況考慮鼓勵(lì)輕微活動(dòng)，術(shù)后2 d鼓勵(lì)佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后疼痛緩解、可自由活動(dòng)后酌情出院。

1.3 護(hù)理

1.3.1 粗大護(hù)理路徑 (1)入院24 h內(nèi)，使患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，了解手術(shù)的方案和價(jià)值，初步明確院內(nèi)活動(dòng)方法。首先向患者細(xì)致介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院章程制度、該患者責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士；以手冊(cè)的方式講解手術(shù)的方法、流程、目的、作用及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者正確翻身，鼓勵(lì)患者練習(xí)臥位排便等。(2)術(shù)前1 d對(duì)手術(shù)及注意事項(xiàng)進(jìn)行細(xì)致介紹。告知患者術(shù)前檢測(cè)項(xiàng)目的意義及配合方法；開(kāi)展心理護(hù)理，使患者對(duì)手術(shù)有充分的信心；對(duì)功能鍛煉及體位訓(xùn)練方案進(jìn)行一定的早期指導(dǎo)；告知可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥及所采取的預(yù)防及處理措施。(3)手術(shù)當(dāng)日。術(shù)前：檢測(cè)生命體征，準(zhǔn)備術(shù)前用藥，協(xié)助床上排尿，協(xié)助患者取下貴重物品及假牙等。術(shù)中：密切配合醫(yī)師，關(guān)注患者生命體征數(shù)據(jù)。術(shù)后：檢測(cè)患者生命體征數(shù)據(jù)，執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，告知患者術(shù)后恢復(fù)注意事項(xiàng)，進(jìn)行健康教育。(4)術(shù)后3 d。鼓勵(lì)患者臥床休息，指導(dǎo)患者合理飲食。保持敷料干燥清潔，密切關(guān)注患者下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)狀況，開(kāi)展術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防工作。(5)術(shù)后4 d及以后。積極開(kāi)展功能鍛煉，包括指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉、床上起坐、床邊站立、在腰圍輔助下緩慢行走等，逐步延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間、增加鍛煉強(qiáng)度，避免出現(xiàn)久站、久坐、過(guò)度活動(dòng)狀況等。上述路徑化的護(hù)理方案按時(shí)間和內(nèi)容逐條落實(shí)，并由相關(guān)責(zé)任人在路徑表格上簽字確認(rèn)。

1.3.2 精細(xì)化介入護(hù)理方案

1.3.2.1 術(shù)前介入護(hù)理 (1)心理護(hù)理?；颊咝g(shù)前可能因不了解經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)而產(chǎn)生恐懼、懷疑等不良心理，進(jìn)而影響治療效果。在術(shù)前護(hù)士通過(guò)交談、觀察等方案了解不同患者所具備的不同心理特點(diǎn)，采取針對(duì)性的術(shù)前心理護(hù)理方案。如針對(duì)恐懼、懷疑心理嚴(yán)重的患者，重點(diǎn)講解治療方案的優(yōu)勢(shì)、介紹成功病例，提升患者及其家屬的治療信心；對(duì)悲觀、絕望心理嚴(yán)重的患者，邀請(qǐng)家屬共同參與心理護(hù)理，鼓勵(lì)并安慰患者，使患者感受到家庭溫暖，從而主觀上愿意配合參與治療。(2)體位護(hù)理。為減輕患者疼痛、加強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，病床采用硬板床，需下床時(shí)采用腰圍固定。臥位時(shí)腰下墊軟墊，以避免腰部過(guò)伸。翻身時(shí)采用軸線翻身法。積極開(kāi)展皮膚護(hù)理，避免壓瘡。由于術(shù)中患者需要采取俯臥位，且要求保持固定體位，故還需要在術(shù)前開(kāi)展體位鍛煉，使患者能夠適應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間固定的俯臥位[6]，此訓(xùn)練盡早開(kāi)始，本研究所有患者均于術(shù)前3 d開(kāi)展，循序漸進(jìn)，強(qiáng)調(diào)軸線翻身法，鍛煉時(shí)間逐步延長(zhǎng)至2 h左右，鍛煉期間胸部墊軟墊，注意避免呼吸不適，鍛煉時(shí)間盡量控制在兩餐之間、睡前。(3)胃腸道準(zhǔn)備。由于手術(shù)需要DSA引導(dǎo)，故需要盡可能避免各種因素對(duì)椎體顯像的影響，開(kāi)展胃腸道準(zhǔn)備能夠保證胃腸道無(wú)殘留物及氣體影響顯像結(jié)果[6]。具體方案：術(shù)前2 d禁食易于體內(nèi)形成氣體的食物，如豆類(lèi)、乳制品等；術(shù)前12 h禁食水；術(shù)前晚予開(kāi)塞露通便。(4)疼痛護(hù)理。術(shù)前可靠的疼痛護(hù)理有助于提升患者疼痛閾值，提升患者術(shù)中及術(shù)后舒適度，因此術(shù)前需要通過(guò)疼痛知識(shí)教育、注意力轉(zhuǎn)移法、鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，協(xié)助患者保持舒適體位，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物等方案改善患者疼痛感受。

1.3.2.2 介入治療的護(hù)理配合 (1)介入手術(shù)室護(hù)士術(shù)前參與胃腸道準(zhǔn)備及疼痛護(hù)理，及時(shí)了解患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，重點(diǎn)將血壓、血糖控制在合理的范圍內(nèi)。同時(shí)與病房護(hù)士交接了解患者心理狀態(tài)，進(jìn)一步開(kāi)展心理護(hù)理。(2)術(shù)中配合。患者入介入手術(shù)室后立即核對(duì)信息、登記“手術(shù)安全核查表”，并迅速開(kāi)放靜脈通道。協(xié)助患者翻身轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，并將患者胸骨、髂骨處以專(zhuān)用海綿墊稍墊高，以保證腹部懸空、大血管不受壓迫。器械護(hù)士配合醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中準(zhǔn)確、快速傳遞器械。(3)骨水泥的配置及觀察。為保證骨水泥順利注入，減少滲漏、避免過(guò)快凝固，應(yīng)控制手術(shù)室溫度，既使患者不感覺(jué)寒冷，又不使骨水泥因室溫過(guò)高聚合過(guò)快；其次，脊柱專(zhuān)用骨水泥選用PMMA型，其低溫、凝固時(shí)間長(zhǎng)、顯影清晰[7]，術(shù)前貯藏在冷箱冷藏室，術(shù)中嚴(yán)格按要求配置，使骨水泥濃度恰當(dāng)，既不會(huì)因過(guò)稀導(dǎo)致泄露至局部血管，又不會(huì)因過(guò)濃導(dǎo)致難以滲透及擴(kuò)散；再次，需要控制注入時(shí)間，在成團(tuán)早期注入；最后，推注時(shí)需要控制速度，盡量緩慢。

1.3.2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)常規(guī)護(hù)理。包括密切觀察生命體征、關(guān)注患者肢體感覺(jué)活動(dòng)狀況、吸氧、控制血壓及血糖、控制液體出入量等。術(shù)后平臥4～6 h，持續(xù)采用腰圍外固定。術(shù)后6 h協(xié)助患者軸線翻身。(2)術(shù)后康復(fù)鍛煉。術(shù)后24 h起視情況開(kāi)展下肢功能鍛煉，安排下床活動(dòng)鍛煉并逐漸提升運(yùn)動(dòng)量。開(kāi)始時(shí)重點(diǎn)開(kāi)展床上練習(xí)，包括直腿抬高、阻抗力屈伸膝蓋等，輔助開(kāi)展坐立及床下站立運(yùn)動(dòng)；穩(wěn)定后進(jìn)行輔助性行走鍛煉，最后過(guò)渡為自由行走，此過(guò)程嚴(yán)格避免跌倒。術(shù)后3～5 d起，視情況開(kāi)展背伸肌鍛煉，患者取仰臥位，以頭、背、肩及雙腳為支點(diǎn)，呈拱橋型持續(xù)不動(dòng)，堅(jiān)持1～2 min。

1.3.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 既往研究[8-9]顯示，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)所致并發(fā)癥較少，且主要為輕度并發(fā)癥，但術(shù)后仍需注意如下要點(diǎn)：(1)術(shù)后密切觀察患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)術(shù)后6 h仍無(wú)法下地行走患者，重視主訴，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥泄露導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(2)術(shù)后重視肺功能檢查，密切觀察肺栓塞常見(jiàn)表現(xiàn)，包括胸悶氣促、面色蒼白、心率加快、四肢發(fā)冷等，一旦出現(xiàn)及時(shí)上報(bào)。(3)密切觀察患者腰背部疼痛癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛及炎癥反應(yīng)。(4)術(shù)前30 min按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，術(shù)后及時(shí)切口消毒及輔料更換，觀察穿刺部位出血、紅腫情況等。

1.3.2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的坐立習(xí)慣，避免弓背坐立、長(zhǎng)時(shí)間站立等，避免突然負(fù)重、用力過(guò)猛等，鼓勵(lì)患者持續(xù)開(kāi)展腰背肌鍛煉，對(duì)有需要的患者，鼓勵(lì)配置手杖，要求患者長(zhǎng)期服用骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療藥物。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較患者術(shù)前、術(shù)后1 d上下椎體高度及疼痛評(píng)分變化情況。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分，用刻度0～10的尺子，0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的疼痛。讓患者確定疼痛程度。了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，指標(biāo)包括術(shù)后住院天數(shù)、患者滿意度、術(shù)后下床及功能鍛煉時(shí)間、功能鍛煉知識(shí)掌握率，其中患者滿意度與功能鍛煉知識(shí)掌握度均采用我院骨科通用量表統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)術(shù)中及住院期間手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)效果 51例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)耗時(shí)(41.7±10.3)min，椎體平均骨水泥注入量(3.7±0.7)ml/個(gè)，術(shù)中未見(jiàn)骨水泥注入所致并發(fā)癥，如骨水泥滲漏、脊髓及神經(jīng)根受損、靜脈栓塞等。患者術(shù)后椎體前后壁比值明顯升高、疼痛VAS評(píng)分明顯下降，見(jiàn)表1。

表1 患者椎體前后壁比值及疼痛程度變化情況比較

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況 患者平均住院(6.8±1.2)d，術(shù)后下床時(shí)間(20.3±10.7)h，術(shù)后功能鍛煉(72.8±13.4)h，48例患者掌握功能鍛煉知識(shí)，49例患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生6例，其中穿刺部位疼痛3例，原發(fā)疼痛短暫加重1例，一過(guò)性血壓降低1例，一過(guò)性發(fā)熱1例。所有并發(fā)癥均可控，對(duì)癥干預(yù)后患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的可靠方案，由于手術(shù)創(chuàng)傷低、術(shù)后脊柱穩(wěn)固性高，患者預(yù)后多較好，術(shù)后生活質(zhì)量改善較好，但由于該術(shù)式應(yīng)用較晚，目前尚未形成完全標(biāo)準(zhǔn)的介入護(hù)理配合方案。本研究顯示，對(duì)術(shù)前有效評(píng)估患者全身情況、積極開(kāi)展手術(shù)體位耐受訓(xùn)練；術(shù)中密切配合醫(yī)師；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、觀察病情變化、積極預(yù)防并發(fā)癥、開(kāi)展康復(fù)功能鍛煉等，能夠保證手術(shù)效果，使患者術(shù)后迅速恢復(fù)?？紤]到此疾病患者多為老年人，其思想顧慮較多、配合能力不足、術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性不佳等，臨床要求護(hù)理上更為細(xì)致、規(guī)范，因此我院不僅總結(jié)出粗大化的護(hù)理路徑框架，以指導(dǎo)開(kāi)展整體性護(hù)理，同時(shí)還總結(jié)出精細(xì)化護(hù)理方案，以指導(dǎo)開(kāi)展個(gè)性化護(hù)理，具備一定指導(dǎo)意義，值得關(guān)注。

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(本文編輯 崔蘭英)

Care of osteoporotic thoracolumbar compression fractures by applying PMMA bone cement in percutaneous vertebroplasty

JIN Ya-fang, HUANG Zheng, HUANG An-rong(Nanshan People’s Hospital, Shenzhen 518052)

LIU Li-hong(China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033)

Objective:To discuss the curative effect of using PMMA bone cement in percutaneous vertebroplasty on the osteoporotic thoracolumbar compression fractures, and summarize the interventional nursing care intervention program during the admission period. Methods: Selected 51 cases of patients received the treatment of osteoporotic thoracolumbar compression fractures in our hospital from February 2014 to February 2016, all patients received percutaneous vertebroplasty with bone cement as the repair materials, and their perioperative period was cared meticulously to observe the curative effect. Results: All patients had their operation completed smoothly, and no complication caused by the injection of bone cement was seen. The reexamination 1d after operation showed that the height of upper and lower centrum was higher than that before operation (P<0.05), and the paint scoring was lower than that before treatment (P<0.05). The patient had a satisfaction of 96.08%, the off-bed period after operation was (20.3±10.7)h, post-operation functional exercise time was (72.8±13.4)h, admission period was (6.8±1.2)d, and functional exercise knowledge mastering rate at the time of discharge was 94.12%. There were 6 cases of complications found after operation, all of which could be controlled and did not affect the prognosis seriously. Conclusion: PMMA bone cement had a reliable curative effect when used in percutaneous vertebroplasty,and the effective and safe care during the perioperative period was the key to ensure the operative effect.

Bone cement; Percutaneous vertebroplasty; Osteoporotic;Thoracolumbar compression fracture; Interventional nursing

518052 深圳市 廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(金婭芳，黃錚，黃岸容)，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院(劉麗宏)

金婭芳:女，本科，主管護(hù)師

2016-09-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.022