蘇鈺斌 吳寶軍

STERRAD?100NX過氧化氫等離子低溫滅菌器滅菌失敗原因分析及改進(jìn)措施

蘇鈺斌 吳寶軍

本文重點(diǎn)探討了STERRAD?100NX過氧化氫低溫等離子滅菌器滅菌失敗的原因及改進(jìn)措施。通過統(tǒng)計(jì)前期臨床使用數(shù)據(jù)，包括故障取消和滅菌成功的循環(huán)次數(shù)，結(jié)合科室對(duì)高取消率后進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)改進(jìn)數(shù)據(jù)，分析滅菌失敗的主要原因。經(jīng)過查找和改進(jìn)主要影響因素，滅菌成功率由原來的39%提高到94%。據(jù)此總結(jié)，規(guī)范的器械清洗制度、高素質(zhì)的專業(yè)操作人員、合理有效的包裝及裝載、正確的機(jī)器保養(yǎng)及使用四大措施，是STERRAD?100NX 過氧化氫低溫等離子滅菌器安全高效地進(jìn)行器械滅菌的重要保障。

過氧化氫；等離子；低溫滅菌

隨著患者對(duì)健康和術(shù)后快速恢復(fù)需求的增加，中國醫(yī)院腔鏡手術(shù)量在不斷增加，然而醫(yī)院感染控制事故也在頻繁發(fā)生，所以腔鏡手術(shù)的感染控制非常關(guān)鍵，影響因素之一就是器械的安全處理。STERRAD?100NX過氧化氫低溫等離子滅菌器是市場使用的100 S和NX兩種型號(hào)滅菌器基礎(chǔ)上研發(fā)的新型低溫等離子滅菌器, 其艙體容積152 L，裝載容積為114 L, 一次標(biāo)準(zhǔn)滅菌循環(huán)時(shí)間為47 min，配置軟鏡滅菌FLEX循環(huán)，時(shí)間僅為42 min。因其獨(dú)特的過氧化氫提純技術(shù)和腳踏開關(guān)功能及過氧化氫卡匣RIFD識(shí)別技術(shù)，使100NX滅菌器具有高智能、快速、使用便利等優(yōu)越性[1]。STERRAD?100NX過氧化氫等離子低溫滅菌器自2011年進(jìn)入中國市場，臨床使用時(shí)間尚短，缺乏復(fù)用器械的前期處理和100NX設(shè)備操作經(jīng)驗(yàn),因此使用中不斷出現(xiàn)一些新問題困擾著使用者,如器械干燥不徹底、裝載量過多、空氣過濾網(wǎng)堵塞、真空泵使用

不當(dāng)導(dǎo)致性能下降、紫外線監(jiān)測燈遮擋、過氧化氫監(jiān)控頭透鏡積灰、電壓不穩(wěn)等導(dǎo)致滅菌循環(huán)失敗，造成滅菌成本和臨床人員工作量增加的同時(shí)還增加了感控失敗的風(fēng)險(xiǎn)[1]。為此對(duì)科室100NX滅菌器造成滅菌失敗的主要原因進(jìn)行查找并提出改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年10月，我科安裝1臺(tái)STERRAD?100NX過氧化氫等離子低溫滅菌器并投入使用?？剖沂褂迷撛O(shè)備主要針對(duì)手術(shù)室硬式內(nèi)鏡和一些周轉(zhuǎn)需求大的手術(shù)器械的滅菌。我院硬式內(nèi)鏡為30套，為保證手術(shù)的正常運(yùn)行，每天平均滅菌3～4鍋次，每鍋次裝載量為6套器械，使用配套的耗材：包內(nèi)指示卡、過氧化氫卡匣、特衛(wèi)強(qiáng)紙塑包裝袋及生物指示劑。

1.2 STERRAD?100NX滅菌常見取消階段和原因

表1 STERRAD?100NX滅菌常見取消階段和原因

100NX運(yùn)行各階段為：注射、蒸發(fā)器降壓、箱體降壓期、傳輸、壓力檢測期、等離子降壓期、通風(fēng)期，期間運(yùn)行此階段兩次。箱體降壓期、壓力檢測期、等離子降壓期是臨床常見的取消階段。箱體降壓期檢測艙體內(nèi)真空度，真空度決定了滅菌時(shí)過氧化氫汽化速度與器械接觸表面積的大小；壓力檢測期檢測注入艙體的過氧化氫濃度，濃度低于規(guī)定值也就意味著過氧化氫劑量不足以進(jìn)行全部艙體內(nèi)器械的滅菌。這些階段出現(xiàn)任何上述參數(shù)不達(dá)標(biāo)都會(huì)導(dǎo)致滅菌失敗。

2 原因分析

2.1 改進(jìn)前滅菌取消情況的統(tǒng)計(jì) 2012年10月～2013年10月，針對(duì)運(yùn)行的800鍋循環(huán)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)整理，結(jié)果如下：成功完成滅菌循環(huán)486鍋，占60.75%。滅菌循環(huán)失敗共314鍋，占39.25%，其取消原因分析如下：(1) 超載導(dǎo)致壓力檢測期取消，占18%。(2)干燥不徹底導(dǎo)致箱體降壓期取消，占11%。(3)金屬物品碰壁導(dǎo)致等離子功率超出正常值，占3%。(4)電壓不穩(wěn)導(dǎo)致設(shè)備偶爾重啟取消，占4%。(5)遮擋紫外線取消，占比3%。

2.2 原因查找和風(fēng)險(xiǎn)分析 設(shè)備參數(shù)表明裝載多和干燥不徹底原因?qū)е卵h(huán)取消占比共計(jì)29%，是導(dǎo)致取消的主要原因。(1)過氧化氫等離子的穿透力有限，僅能對(duì)器械物品表面和限定長度、內(nèi)徑的管腔器械進(jìn)行殺菌，且每鍋次過氧化氫劑量確定，如果器械擺放異常、管腔器械過多、物品疊放，這些操作可能阻止過氧化氫的擴(kuò)散和降低器械表面的滅菌劑域值，影響滅菌效果。(2)待滅菌器械的干燥程度影響滅菌劑充分?jǐn)U散和發(fā)揮效用需要一定的真空度環(huán)境，過多水分會(huì)影響到抽真空時(shí)間導(dǎo)致循環(huán)取消。且水的稀釋作用會(huì)降低水溶性物質(zhì)過氧化氫的作用濃度甚至低于最低限制濃度，另外水分殘留使器械表面產(chǎn)生生物膜或成為細(xì)菌培養(yǎng)基，降低滅菌劑的穿透和增大感染風(fēng)險(xiǎn)，影響滅菌效果[2]。

2.2 檢查臨床操作流程 (1)器械清洗流程。科室器械清洗采取機(jī)洗和手工清洗兩種方式，機(jī)洗的時(shí)間、水溫、清洗劑濃度、作用力的確定性確保了器械的徹底清洗，清洗流程沒有異常。(2)器械干燥、打包流程。滅菌器使用時(shí)間短，低溫等離子滅菌要求較高的干燥程度，科室部分器械手工吹干，操作人員對(duì)干燥時(shí)間無法掌控，部分器械可能干燥不徹底。經(jīng)過對(duì)干燥后的器械進(jìn)行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有水分存在，并且在潮濕導(dǎo)致的取消循環(huán)中發(fā)現(xiàn)器械包中有水分。(3)裝載、器械擺放流程。前期裝載遵循充分利用的原則，物品呈堆積方式擺放，保持特衛(wèi)強(qiáng)塑面朝上，保證能夠足量穿透。但時(shí)常出現(xiàn)變色接近對(duì)比色的情況，所以考慮裝載和擺放會(huì)影響滅菌劑穿透和擴(kuò)散。因此前期進(jìn)行了探究裝載量和擺放方式是否影響滅菌劑濃度和擴(kuò)散實(shí)驗(yàn)。通過改變器械裝載數(shù)量觀察記錄化學(xué)指示卡的顏色變化和注射期過氧化氫濃度值的大小，并且記錄滅菌哪類器械時(shí)取消率更高，器械種類包括超聲刀、腔鏡器械、光學(xué)目鏡、連接線等其他器械。經(jīng)過幾個(gè)月的時(shí)間，得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果：①裝載超聲刀多時(shí)取消率高，分析可能是超聲刀結(jié)構(gòu)因素導(dǎo)致難清洗和干燥的結(jié)果。因此器械的清洗和干燥會(huì)影響滅菌結(jié)果。②發(fā)現(xiàn)化學(xué)指示卡和過氧化氫濃度反饋機(jī)制：裝載器械數(shù)量越多，化學(xué)指示卡顏色越深，過氧化氫注射期濃度越低，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，裝載量在30～35包器械時(shí)變色標(biāo)準(zhǔn)，保證最大裝載的同時(shí)又確保了滅菌效果。③擺放朝向?qū)Π鼉?nèi)變色影響小，但必須面朝同側(cè)，堆積放置的結(jié)果是下層器械包內(nèi)變色顏色深，不同側(cè)放置的兩包器械包內(nèi)變色不理想。(4)滅菌設(shè)備操作。按照廠家培訓(xùn)和操作流程規(guī)范使用，無任何異常。(5)設(shè)備硬件狀況。目前設(shè)備每年保養(yǎng)，半年小保養(yǎng)，1年大保養(yǎng)。由于100NX的高濃度過氧化氫提純滅菌技術(shù)，從循環(huán)一開始滅菌劑膠囊被刺破，過氧化氫液體通過蒸發(fā)器降壓吸入到蒸發(fā)器中，進(jìn)行提純后注入艙體進(jìn)行滅菌，所以滅菌循環(huán)無論在哪個(gè)階段取消都會(huì)導(dǎo)致滅菌劑的浪費(fèi)，供應(yīng)室直接滅菌成本增加，取消導(dǎo)致的滅菌時(shí)間增加，操作人員工作時(shí)間延長和工作量的加大，又無形增加了科室間接成本。

3 改進(jìn)措施

3.1 確保設(shè)備硬件正常 因?yàn)樵O(shè)備使用了一定年限，所以首先聯(lián)系廠家工程師進(jìn)行設(shè)備的保養(yǎng)和維護(hù)，更換了部分易損耗零件，保障了設(shè)備硬件的正常運(yùn)行。

3.2 組織培訓(xùn) 聯(lián)系公司產(chǎn)品技術(shù)人員，就設(shè)備的使用進(jìn)行操作人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，包括設(shè)備滅菌原理、操作使用、器械清洗干燥要求、包裝裝載、滅菌監(jiān)測等內(nèi)容，還需重點(diǎn)關(guān)注培訓(xùn)操作人員對(duì)過氧化氫監(jiān)測燈的定期清潔和擺放時(shí)避免擋燈的細(xì)節(jié)，保證人員操作上的專業(yè)性和無誤性[3]。

3.3 流程改進(jìn) 通過前期分析和實(shí)驗(yàn)排查原因后進(jìn)行改進(jìn)：首先保證器械清洗和干燥徹底，尤其是難清洗和不宜干燥的復(fù)雜結(jié)構(gòu)器械，嚴(yán)格執(zhí)行“消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范”，器械必須按照清洗流程進(jìn)行處理，確保各清洗環(huán)節(jié)的流程控制，復(fù)雜器械最小化拆卸，加強(qiáng)對(duì)清洗質(zhì)量的監(jiān)測，最大程度確保清洗效果。醫(yī)院購買干燥設(shè)備，根據(jù)器械材質(zhì)選擇不同干燥溫度，管腔器械使用高壓氣槍吹干，適當(dāng)延長時(shí)間，如果管腔器械長而細(xì)，氣槍噴出的氣體不易進(jìn)入，也可采用強(qiáng)力負(fù)壓吸引管套在器械開口端抽吸，持續(xù)時(shí)間≥25 s；包裝方式采取經(jīng)驗(yàn)證的包裝方式進(jìn)行器械包裝，避免使用不兼容的包裝材料。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整每鍋裝載量(30～35包單封器械或低于艙體容積80%的標(biāo)準(zhǔn))和規(guī)范擺放物品，物品盡量做到不觸及滅菌艙體內(nèi)壁、艙門等，器械面朝同側(cè)不堆積，保證過氧化氫在真空狀態(tài)注入的同時(shí)能夠均勻擴(kuò)散。通過以上改進(jìn)來避免因器械潮濕和裝載過多導(dǎo)致取消，最后記錄和分析改進(jìn)后的滅菌結(jié)果[4]。

3.4 改進(jìn)后效果 經(jīng)過幾個(gè)月的實(shí)驗(yàn)，按照實(shí)驗(yàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)使用，滅菌循環(huán)結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下:2014年1～6月試驗(yàn)鍋數(shù)共165鍋，滅菌成功率達(dá)到94%，偶爾發(fā)生潮濕和遮擋信號(hào)燈取消，電源故障取消占4%，經(jīng)過改進(jìn)后，取消率明顯降低?？剖覝缇杀窘档?，規(guī)范的操作和使用使得設(shè)備損耗降低，使用壽命增加，設(shè)備保養(yǎng)和維修成本降低，人員工作時(shí)間成本下降。

4 小 結(jié)

在國家規(guī)范的要求下，STERRAD?100NX過氧化氫低溫等離子滅菌器在滅菌循環(huán)過程中設(shè)置了一系列參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測機(jī)制，所以在干擾因素存在下滅菌循環(huán)取消率高居不下。操作人員的專業(yè)度和規(guī)范正確的操作是保證滅菌成功的前提。同時(shí)保證滅菌前物品清洗和干燥徹底，采取合適的包裝以及正確擺放滅菌艙內(nèi)物品，可最大程度減少滅菌循環(huán)失敗，確保滅菌順利完成，向臨床提供安全高效的滅菌物品[5]。

總之，消毒供應(yīng)中心引進(jìn)過氧化氫等離子低溫滅菌器用于一些不耐熱、不耐濕的精密手術(shù)器械及物品的滅菌，安全、可靠、消毒時(shí)間短，更好地提高了器械的周轉(zhuǎn)率，開創(chuàng)了低溫消毒的新篇章[6]。

[1] 王 健,袁 枚,劉學(xué)英.STERRAD NX過氧化氫等離子低溫滅菌機(jī)滅菌失敗原因分析及改進(jìn)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 23(5):426-427.

[2] 車小紅,趙紅梅.過氧化氫低溫等離子體滅菌器應(yīng)用效果觀察與分析[J].山西醫(yī)藥雜志, 2012,41(8):879-880.

[3] 王純君,陳若莉.低溫等離子體滅菌常見問題的原因分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014,24(17):4399-4401.

[4] 金富琴,韓文忠.過氧化氫低溫等離子滅菌器在手術(shù)室的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備, 2011,26(9):103-104.

[5] 周完英,支彩英.低溫等離子滅菌器在內(nèi)鏡滅菌中的應(yīng)用效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(6):1403-1405.

[6] 李淑真,韋 敏.過氧化氫等離子低溫滅菌器在消毒供應(yīng)中心的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013,10(20):55-56.

(本文編輯 陳景景)

221000 徐州市 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

蘇鈺斌:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

2016-08-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.046