孫承宇

【摘要】 目的 討論經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療早期直腸癌的療效。方法 收集64例經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療的早期直腸癌患者的臨床資料， 并進(jìn)行分析。結(jié)果 所有患者手術(shù)成功。術(shù)后出現(xiàn)1例盆腔膿腫， 3例肛門出血， 暫時(shí)性肛門括約肌功能損傷10例。平均隨訪20個(gè)月， 3例復(fù)發(fā)， 其中T1期復(fù)發(fā)1例， T2期復(fù)發(fā)2例， 總復(fù)發(fā)率4.69%。結(jié)論 經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)， 時(shí)間短， 創(chuàng)傷小， 可對(duì)適宜的早期直腸癌行局部切除術(shù)， 具有一定的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)； 外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.013

Clinical analysis of transanal endoscopic microsurgery in the treatment of early rectal cancer SUN Cheng-yu. Shenyang City Anorectal Hospital， Shenyang 110002， China

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by transanal endoscopic microsurgery in the treatment of early rectal cancer. Methods Clinical data of 64 patients with early rectal cancer receiving transanal endoscopic microsurgery were collected and analyzed. Results All patients received successful operation. After operation， there were 1 case with pelvic abscess， 3 cases with archorrhagia， and 10 cases with temporary anal sphincter function damage. Average follow-up lasted for 20 months， and it showed 3 recurrent cases， as 1 case in stage T1 and 2 cases in stage T2， with the total recurrence rate as 4.69%. Conclusion Transanal endoscopic microsurgery provides short time and small invasion. This method can provide local excision for proper early rectal cancer， and it contains certain clinical value.

【Key words】 Rectal cancer； Transanal endoscopic microsurgery； Department of surgery

直腸癌病變僅浸潤(rùn)直腸黏膜或黏膜下層稱為早期癌變， 占直腸癌的11%左右[1]。經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery， TEM）由德國(guó)Buess等[2]在1983年首次應(yīng)用于臨床。經(jīng)過外科同道們的不斷實(shí)踐和創(chuàng)新及新技術(shù)、新設(shè)備的普及應(yīng)用， TEM發(fā)展迅速， 手術(shù)技術(shù)也日臻成熟。在直腸中上段良性腫瘤和早期直腸癌的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]。該手術(shù)被2011版美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）正式推薦用于治療早期直腸癌的局部切除。本研究總結(jié)分析了沈陽市肛腸醫(yī)院64例經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的早期直腸癌患者的臨床資料。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年12月～2014年9月收治的64例經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療的早期直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行分析， 男40例， 女24例， 年齡44～74歲， 平均年齡（57.29±8.64）歲。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診。

1. 2 手術(shù)操作 手術(shù)在全身麻醉或局部麻醉下進(jìn)行。首先圍繞病灶黏膜下層注入1∶100000腎上腺素， 以減少黏膜隆起及出血。用針頭電刀進(jìn)行操作（距腫瘤邊緣≥1 cm）；根據(jù)腫瘤的具體情況選擇黏膜下切除或全層切除；手術(shù)創(chuàng)口可行腔內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況 患者無一例死亡。腫瘤位于直腸后壁者28例、右側(cè)壁9例、前壁11例、左側(cè)壁16例；腫瘤直徑0.71～3.60 cm， 平均直徑（2.48±0.71）cm， 病灶距離肛緣3～15 cm， 平均距離（6.62±2.81）cm。手術(shù)時(shí)間46～170 min， 平均手術(shù)時(shí)間（92.24±22.41）min， 術(shù)中失血14～103 ml， 平均術(shù)中失血（40.58±22.34）ml。術(shù)后病理：Tis 32例， T1 22例， T2 10例， 所有標(biāo)本切緣及基底均陰性。

2. 2 并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性肛門括約肌功能損傷10例， 可自行好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)盆腔膿腫， 非手術(shù)治療療效欠佳， 術(shù)后病理為直腸癌T2期， 術(shù)后第8天給予根治性切除加回腸末端造瘺， 術(shù)后恢復(fù)良好。肛門出血3例， 其中1例再次行TEM， 術(shù)中縫扎止血， 其余2例積極保守治療后自行止血。

2. 3 術(shù)后隨訪 平均隨訪20個(gè)月， 有3例復(fù)發(fā)， 其中1例為T1期復(fù)發(fā)， 2例T2期復(fù)發(fā)， 總復(fù)發(fā)率4.69%。

3 討論

在早期直腸癌治療中， TEM的優(yōu)勢(shì)顯而易見， 它能夠達(dá)到經(jīng)傳統(tǒng)的肛門局部切除術(shù)無法達(dá)到的距離， 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較， TEM 兼?zhèn)淞藘?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較短的術(shù)后住院時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)， TEM手術(shù)對(duì)患者生理干擾小， 術(shù)后恢復(fù)快， 術(shù)中、術(shù)后出血量少[4， 5]。TEM作為直腸癌局部切除的首選方式， 被2011版NCCN正式推薦用于治療早期直腸癌的局部切除。

淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及癌浸潤(rùn)深度決定早期直腸癌的外科治療術(shù)式， 局部切除術(shù)既要保證局部切除的根治性， 又要保留正常的生理功能。TEM 無法行周圍淋巴結(jié)的清掃， 因此術(shù)前分期極其重要。為了減少復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率， 術(shù)前必須做好患者的選擇。根據(jù)目前臨床研究， 結(jié)腸及直腸惡性腫瘤如無淋巴道轉(zhuǎn)移， 腫瘤細(xì)胞不會(huì)穿透黏膜肌層。因此， 結(jié)直腸良性腫瘤和Tis直腸癌， 作者認(rèn)為最理想的手術(shù)方式是TEM。如同時(shí)伴有高危因素需密切監(jiān)測(cè)， 盡早發(fā)現(xiàn)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)， 及時(shí)再次行根治性手術(shù)或放療和化療[6， 7]。

綜上所述， TEM 技術(shù)微創(chuàng)、安全， 在嚴(yán)格選擇病例的基礎(chǔ)上， 對(duì)早期直腸癌患者的手術(shù)治療具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] Li M， Gu J. Changing patterns of colorectal cancer in China over a period of 20 years. World J Gastroenterol， 2005， 11（30）：4685-4688.

[2] Buess G， Hutterer F， Theiss J， et al. A system for a transanal endoscopic rectum operation. Chirurg， 1984， 55（10）：677-680.

[3] De Graaf EJ， Doornebosch PG， Tollenaar RA， et al. Transanal endoscopic microsurgery versus total mesorectal excision of T1 rectal adenocarcinomas with curative intention. Eur J Surg Oncol， 2009， 35（12）：1280-1285.

[4] 陳躍宇， 朱堃， 史佩東， 等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡下顯微手術(shù)與腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療直腸癌的安全性分析.臨床外科雜志， 2012， 20（1）：67-68.

[5] 邱輝忠.經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)在直腸癌的臨床應(yīng)用.中華胃腸外科雜志， 2012， 15（10）：1010-1012.

[6] Dias AR， Nahas CS， Marques CF， et al. Transanal endoscopic microsurgery： indications， results and controversies. Tech Coloproctol， 2009， 13（2）：105-111.

[7] 韓洪秋， 劉剛. TEM治療早期直腸癌.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2011， 17（1）：20-21.

[收稿日期：2015-07-29]