蔣愛華　曾水和

【摘要】 目的 對比觀察不同阿片類藥物復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)婦血清泌乳素（PRL）的影響， 探究較為適宜的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛。方法 90例ASAⅠ～Ⅱ級采用腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的足月初產(chǎn)婦， 術(shù)后隨機(jī)分為S0、S1、S2三組， 患者行自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCA）， 每組30例。S0組采用羅哌卡因（100 mg）， 用生理鹽水稀釋至100 ml；S1組采用地佐辛（5 mg）和羅哌卡因（100 mg）混合液， 用生理鹽水稀釋至100 ml；S2組采用嗎啡（5 mg）和羅哌卡因（100 mg）混合液， 用生理鹽水稀釋至100 ml。觀察各組2、4、8、16、24和48 h時靜態(tài)、動態(tài)疼痛評分， 雙下肢肌力， PCA總按壓次數(shù)及總用藥量等， 并記錄各組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率及產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況。分別于麻醉前、術(shù)后24 h和48 h采集產(chǎn)婦靜脈血3 ml， 離心冷藏保存后通過化學(xué)發(fā)光法測定泌乳素值。結(jié)果 術(shù)前S0、S1、S2組產(chǎn)婦血漿PRL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。S0、S1、S2組產(chǎn)婦術(shù)后24 h和48 h PRL同術(shù)前比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。S1、S2組術(shù)后24 h和48 h同S0組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 S1、S2組同S0組2、4 、8、16、24 h時VAS評分比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。S0組無不良反應(yīng)發(fā)生；S2組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于S1組（P<0.05）。結(jié)論 地佐辛聯(lián)合羅哌卡因用于用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對血清泌乳素影響小， 副作用較少， 是一種較為適宜的鎮(zhèn)痛措施， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 地佐辛；嗎啡；羅哌卡因；剖宮產(chǎn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；泌乳素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.102

母乳喂養(yǎng)是WTO提倡的嬰幼兒喂養(yǎng)方式， 盡早獲得母乳對嬰幼兒的發(fā)育至關(guān)重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和物質(zhì)水平的提高， 剖宮產(chǎn)的比例大幅增加。剖宮產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)也引起重視。姚春鳳等[1]報道， 剖宮產(chǎn)手術(shù)降低產(chǎn)后血清泌乳素水平， 主要原因來自于手術(shù)后疼痛造成大量的兒茶酚胺釋放， 抑制促甲狀腺激素釋放激素從而使泌乳素分泌下降， 不能很好的早期喂養(yǎng)。嗎啡是最早用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物， 但每種阿片類藥物的副作用不同， 也會影響產(chǎn)婦的精神、舒適度以及對嬰兒的喂養(yǎng)， 從而影響泌乳素的分泌。對于地佐辛和嗎啡以及不使用嗎啡類物質(zhì)進(jìn)行硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)患者泌乳素影響的比較還未見報道。本研究旨在比較地佐辛和嗎啡的鎮(zhèn)痛方法對泌乳素的影響， 以便能夠找到剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好且對泌乳素更有促進(jìn)作用的方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年6月～2015年6月收治的ASAⅠ～Ⅱ級的足月初產(chǎn)婦90例， 年齡 20～35歲， 體重60～95 kg。在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊高癥、心臟病、內(nèi)分泌疾病、精神疾病、過度肥胖、脊椎疾病患者。將患者按照用藥不同分為S0、S1及S2組， 每組30例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 三組用藥方法 S0組：羅哌卡因（ AstraZeneca AB， SE-151 85 Sweden， 批號：NAFH）100 mg， 用生理鹽水稀釋至100 ml； S1組：地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司， 批號：14110841）5 mg和羅哌卡因100 mg混合液， 用生理鹽水稀釋至100 ml；S2組：嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司， 批號：130907-1） 5 mg和羅哌卡因100 mg混合液， 用生理鹽水稀釋至100 ml。

1. 2. 2 鎮(zhèn)痛方法 硬膜外鎮(zhèn)痛使用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）方式。PCEA設(shè)定方式為：持續(xù)流量2 ml/h， 單次給藥2 ml， 鎖定時間15 min。

所有產(chǎn)婦在麻醉前抽取靜脈血3 ml用于檢測血清泌乳素水平， 吸氧， 開通靜脈通道， 監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度。

1. 2. 3 麻醉方法 選擇腰3～4間隙進(jìn)行穿刺到硬膜外腔成功后， 置入腰麻穿刺針見腦脊液后注入0.5%的羅哌卡因2 ml， 再置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。手術(shù)結(jié)束后S0組硬膜外給予該配方10 ml負(fù)荷量， 然后經(jīng)導(dǎo)管接入羅哌卡因；S1組硬膜外給予該配方10 ml負(fù)荷量， 然后經(jīng)導(dǎo)管接入地佐辛復(fù)合液；S2組硬膜外給予該配方10 ml負(fù)荷量， 然后經(jīng)導(dǎo)管接入嗎啡復(fù)合液。

1. 3 觀察指標(biāo)

1. 3. 1 鎮(zhèn)痛效果 分別記錄手術(shù)結(jié)束后2、4、8、16、24、48 h時的靜態(tài)和動態(tài)疼痛評分。統(tǒng)計(jì)肌力分級， 記錄PCA按壓次數(shù)和用藥總量。并記錄惡心嘔吐次數(shù)及是否皮膚瘙癢。

1. 3. 2 血清泌乳素含量 記錄產(chǎn)婦在麻醉前、術(shù)后24 h、48 h靜脈血泌乳素的濃度。

1. 4 判定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)后疼痛情況， VAS：將一個刻度為10 cm的標(biāo)尺。0代表無疼， 10代表疼痛難忍。由患者自主評定分值大小。觀察PCA按壓次數(shù)。抽取麻醉前、手術(shù)結(jié)束后24 h、手術(shù)結(jié)束后48 h的靜脈血， 通過化學(xué)發(fā)光法測定泌乳素濃度。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組產(chǎn)婦血漿PRL濃度比較 術(shù)前S0、S1、S2組產(chǎn)婦的血漿PRL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。S0、S1、S2組產(chǎn)婦術(shù)后24 h和48 h的PRL濃度同術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。S1、S2組術(shù)后24 h和48 h同S0組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后24 h和48 h S1組和S2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 三組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分的比較 S1、S2組同S0組2、4、8、16、24 h時點(diǎn)VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。S1、S2組在2、4、8、16、24 h時點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。48 h時三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 三組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)比較 S0組無不良反應(yīng)發(fā)生。S1組出現(xiàn)1例頭暈， 不良反應(yīng)發(fā)生率3.3%。S2組惡心嘔吐6例， 發(fā)生率20.0%。瘙癢10例， 發(fā)生率33.3%。尿潴留4例， 發(fā)生率為13.3%。嘔吐2例， 發(fā)生率為6.7%。S2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率高于S1組（P<0.05）。見表3。

3 討論

泌乳素（PRL）是含有199個氨基酸并有2個二巰鍵的多肽， 分子量為22000， 由腺垂體泌乳素細(xì)胞分泌。成人血漿中PLR濃度<20 μg/L。妊娠期泌乳素、雌激素、孕激素分泌增多， 抑制PRL的泌乳作用。分娩后血中雌激素、孕激素濃度大大降低， PRL才能發(fā)揮始動和維持泌乳作用。腺垂體的泌乳素分泌受下丘腦的泌乳素釋放因子（PRF）和泌乳素釋放抑制因子（PIF）的雙重調(diào)控， 前者促進(jìn)PRL分泌， 后者抑制PRL分泌。嬰兒的吸吮乳頭反射性引起PLR大量分泌。當(dāng)PIF 分泌受阻， 或當(dāng)PIF 耗竭時垂體方能分泌較多的催乳素。當(dāng)乳腺中充滿乳汁的信息， 反饋至下丘腦， 下丘腦即形成大量PIF ， 阻抑垂體分泌催乳素， 進(jìn)一步阻抑乳汁的產(chǎn)生；如嬰兒繼續(xù)吸出乳汁， 下丘腦不能形成PIF， 垂體就可以持續(xù)產(chǎn)生催乳素， 這種反饋?zhàn)詣涌刂迫榉恐腥榱康男纬桑?嬰兒一旦停止吸乳， 大量的PIF形成幾天或幾周以后乳房就完全停止泌乳了[2]。大量實(shí)驗(yàn)證明多巴胺是生理性的PIF[3-5]。注射多巴胺可使正常人和泌乳素血癥素患者血中的PRL明顯下降[6]。下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）也有導(dǎo)致催乳素釋放的作用。血管活性腸多肽（vasoaetive intest in alpoly -PePtide ） ， 能直接作用在垂體， 可能是一種生理性PRF， 能促使催乳素釋放增加乳汁的分泌[4]， 5-羥色胺、吩唯嗓、利血平等均可增加催乳素的分泌， 進(jìn)餐后45 min血清催乳素可明顯上升， 可能通過下丘腦-垂體軸， 誘發(fā)泌乳素快速釋放[6]。上述對泌乳素調(diào)控機(jī)制的研究對于剖宮產(chǎn)后泌乳素的分泌的調(diào)控同樣是有意義的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和物質(zhì)水平的提高， 剖宮產(chǎn)的比例大幅增加。剖宮產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)也引起重視。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 剖宮產(chǎn)術(shù)后連續(xù)鎮(zhèn)痛技術(shù)日益完善， 已成為常規(guī)使用的醫(yī)療措施。李李等[7]報道， 硬膜外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后早期乳汁分泌有促進(jìn)作用， 原因就是減輕患者的疼痛和不適， 解除抑制泌乳素分泌的影響因素， 促進(jìn)泌乳素分泌的積極因素， 硬膜外鎮(zhèn)痛藥物也不斷增多。阿片類藥物復(fù)合局部麻醉藥是普遍使用的方法， 但過度的鎮(zhèn)靜又會影響泌乳素的分泌。地佐辛和嗎啡復(fù)合局部麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛比較普遍。林傳堯等[8]報道地佐辛配伍羅哌卡因可以為剖宮產(chǎn)患者提供安全有效的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。馬傳根等[9]報道羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)麻醉， 臨床鎮(zhèn)痛以及麻醉效果更佳， 減輕產(chǎn)婦痛苦， 值得臨床推廣。 嗎啡是最早用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物。但每種阿片類藥物的副作用不同， 也會影響產(chǎn)婦的精神、舒適度以及對嬰兒的喂養(yǎng)， 從而影響泌乳素的分泌。聯(lián)合阿片類藥物能夠更好的促進(jìn)泌乳， 源于充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛引起。地佐辛和嗎啡有著同樣的鎮(zhèn)痛效果， 對泌乳素的促進(jìn)作用相當(dāng)， 但地佐辛的不良反應(yīng)大大減少， 相比具有更好的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。選擇地佐辛聯(lián)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對于泌乳素分泌抑制較輕， 且副作用少， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 姚春鳳， 黃紅香.剖宮產(chǎn)降低產(chǎn)后血清泌乳素水平.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 1998（4）：52.

[2] Block BM， Liu SS， Rowlingson AJ， et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia： a meta-analysis. JAMA， 2003， 290（18）：2455-2463.

[3] Azad SC， Groh J， Beyer A， et al. Continuous peridural analgesia vs patient - controlled intravenous analgesia for pain therapy after thoracotomy. Anaesthesist， 2000， 49（1）：9-17.

[4] 張鏡如.生理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 1997：381-385.

[5] 應(yīng)志強(qiáng)， 呂衛(wèi)國， 謝幸. 瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的研究進(jìn)展.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)， 2007， 24（2）：115-117.

[6] 范永利， 趙硯麗， 高瑞珍.羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的可行性. 中華麻醉學(xué)雜志， 2001， 21（11）：659-662.

[7] 李李， 劉建華， 范紅， 等.剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)靜脈芬太尼自控鎮(zhèn)痛對催乳素的影響. 中華麻醉學(xué)雜志， 2000， 20（2）：95-97.

[8] 林傳堯， 岳云， 柳娟.舒芬太尼術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察. 臨床麻雜志醉學(xué)， 2008， 38（8）：51-52.

[9] 馬傳根， 皇甫超申， 趙冬梅. 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對泌乳素的影響. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2003， 19（4）：238-239.

[收稿日期：2015-10-14]