連 霄 曾云記?

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的療效比較

連 霄 曾云記?

目的 觀察比較微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法 肱骨近端骨折患者82例，隨機分微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組，每組各41例，分別予微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療。比較兩組傷口長度、術(shù)中出血量及時間、骨折愈合及功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后疼痛評分情況。結(jié)果 所有患者獲得7～24個月（平均14.2個月）隨訪。微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組的手術(shù)時間分別為（79.2±11.7）min、（118.5±13.6）min；術(shù)中出血量（98.2±12.1）ml、（293.2±37.9）ml；骨折愈合時間（12.1±1.3）周、（12.3±1.2）周。切口平均長度（5.5±0.8）cm、（14.2±0.9）cm；手術(shù)時間（79.2±11.7）min、（118.5±13.6）min；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為12.2%、80.5%，顯著優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組的34.1%、63.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01和P＜0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折操作簡單，出血量少，骨折內(nèi)固定可靠，愈合時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)好，臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，值得臨床推廣應(yīng)用。

肱骨近端骨折 微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

肱骨近端是臨床上骨折好發(fā)部位之一。眾多學(xué)者認(rèn)為保守方法治療移位明顯的肱骨近端二部分骨折或三、四部分骨折臨床效果較差［1］。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折能夠獲得比較滿意的臨床療效［2］，然而術(shù)中創(chuàng)傷大，出血量多及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高是傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不可避免的缺點［3］。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定具有術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者患肢功能的恢復(fù)［4］。作者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療肱骨近端骨折，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年8月至2014年5月本院確診為肱骨近端骨折患者82例，男25例，女57例；年齡36～82歲，平均（66.5±7.1）歲。均為閉合性新鮮骨折。按照Neer分型：Ⅱ部分骨折43例、Ⅲ部分骨折25例、Ⅳ部分骨折14例。受傷至手術(shù)時間為1～11d。其中合并骨質(zhì)疏松癥36例，合并高血壓31例，冠心病12例，糖尿病8例，慢性支氣管炎8例。隨機將患者分為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)組（觀察組）和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組（對照組）各41例。術(shù)前術(shù)后均拍攝肩關(guān)節(jié)X線正位片（見圖1），并做CT平掃和三維重建，明確骨折類型、移位程度及骨折是否累及關(guān)節(jié)面。兩組患者在年齡、性別、病程、病因等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：肩關(guān)節(jié)正位，CT平掃及三維重建等檢查。術(shù)前全面評價心肺功能及肝腎功能，充分了解心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)及血糖血壓等情況，并將其控制在耐受的水平，以符合術(shù)前要求。（2）微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)組：①患者體位：取仰臥位或沙灘椅體位，患側(cè)肩胛部抬高。②麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。③手術(shù)手法：常規(guī)消毒鋪巾，取患肩肩峰下2cm處作一長約5cm的直切口，游離切口上下皮瓣，暴露三角肌后鈍性縱向分離，鈍性縱行劈開三角肌不超過肩峰下5cm，以免損傷腋神經(jīng)。顯露三角肌下囊，縱行切開，暴露骨折斷端和肱骨大結(jié)節(jié)，清理游離血塊，將肩關(guān)節(jié)外展前屈位牽引，用撬撥和手法推壓骨折塊的方法使肱骨頭骨折塊初步復(fù)位，復(fù)位標(biāo)志為結(jié)節(jié)間溝或肱二頭肌腱。確定復(fù)位滿意后，用骨膜剝離器經(jīng)三角肌切口在骨膜下做潛行隧道，選擇合適長度的LPHP，緊貼骨膜經(jīng)潛行隧道進(jìn)入，近端于肱骨大結(jié)節(jié)上，頂點與大結(jié)節(jié)頂點齊平，高度不超過大結(jié)節(jié)以免肩峰撞擊，鋼板及骨折塊予克氏針臨時固定。然后進(jìn)一步牽引復(fù)位，并保持肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，確保30°～40°后傾角。在三角肌止點前作一約2cm縱向切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端，并使用克氏針臨時固定鋼板。術(shù)中C臂X線機透視確認(rèn)骨折對位對線良好及鋼板位置良好。近端操作使用鉆頭套筒作引導(dǎo)置釘，操作過程中注意螺釘不能超過肱骨頭關(guān)節(jié)面，測深擰入鎖定螺釘并鎖定，遠(yuǎn)端以同樣方法固定，術(shù)中X線透視確認(rèn)骨折對線、對位良好及內(nèi)固定位置良好，被動檢查肩關(guān)節(jié)活動無障礙，檢查是否有骨擦音或異響，生理鹽水及PV碘反復(fù)沖洗3遍后傷口內(nèi)徹底止血，逐層縫合傷口。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖部分撕脫可使用縫線將其固定在鋼板上。對于骨塌陷缺損嚴(yán)重的患者，可在撬撥復(fù)位后予以人工骨結(jié)構(gòu)性植骨，支撐肱骨頭［5］。（3）切開內(nèi)固定術(shù)組：手術(shù)體位及麻醉同微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)組。經(jīng)胸大肌三角肌入路，手法牽引骨折斷端予以復(fù)位，清理血腫，予以恢復(fù)頸干角，肱骨頭稍后傾，予以克氏針臨時固定，C型臂X線機透視確認(rèn)骨折對線、對位好，肱骨近端鋼板放置位置：結(jié)節(jié)溝外側(cè)3mm、大結(jié)節(jié)下5～8mm。（4）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗感染治療，患肢屈肘90°位懸吊固定，固定穩(wěn)固患者一般在術(shù)后3d開始行肩關(guān)節(jié)主動+被動活動，逐步加強，2周左右行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

1.3 療效評價 根據(jù)Neer 功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定，療效包括四部分。其中活動范圍25分，功能30分，疼痛35分，解剖位置10分，其中優(yōu)：＞90分；良：80～90分；可：70～80分；差：＜70分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 肱骨近端骨折的術(shù)前及術(shù)后X線片

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.4 兩組患者術(shù)后Neer功能評分比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后Neer功能評分比較［n（%）］

3 討論

肱骨近端是松骨質(zhì)向密質(zhì)骨移行交接的部位，也是人體解剖上的薄弱環(huán)節(jié)之一，因此肱骨近端骨折成為臨床上較為常見的骨折類型，據(jù)統(tǒng)計約占全身骨折的4%～5%。由于老年人的骨折疏松及骨密度的下降，肱骨近端骨折在中老年人中占有大多數(shù)的比例，并常為粉碎性骨折。目前治療肱骨近端骨折可選擇的術(shù)式較多，如閉合復(fù)位髓內(nèi)釘術(shù)，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及肩關(guān)節(jié)成形術(shù)。

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用三角肌至胸大肌的手術(shù)入路，該入路需離斷三角肌前緣，松解骨折端周圍的軟組織，必要時解剖分離頭靜脈，術(shù)中可能損傷腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、旋肱前動脈，也容易損傷頭靜脈。因這種大切口及廣泛的術(shù)中暴露，會影響肱骨頭的血運，易產(chǎn)生骨折移位、粘連甚至肱骨頭壞死；且三角肌前緣被離斷，使肩關(guān)節(jié)前屈及上舉力量削弱，術(shù)后肩關(guān)節(jié)無法早期進(jìn)行功能鍛煉；術(shù)后肩關(guān)節(jié)的腫痛及關(guān)節(jié)僵硬，傷口周圍大面積的軟組織粘連也會影響早期的康復(fù)鍛煉，是造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動功能障礙最主要的原因之一。

微創(chuàng)是外科手術(shù)發(fā)展的方向之一，經(jīng)皮小切口內(nèi)固定技術(shù)符合生物學(xué)治療骨折的原則，能夠有效的避免傳統(tǒng)手術(shù)入路的眾多弊端［6］，對骨折端的暴露要求不高，軟組織剝離較少，對正常解剖結(jié)構(gòu)的影響較小，有效保護肱骨頭的血運；骨折端的生物完整性得到更好的保護，鋼板更符合肱骨近端的解剖特點，提高鋼板的貼服度，從而減少傷口暴露時間和手術(shù)時間，有效減少傷口感染的幾率。鎖定鋼板多枚螺釘孔位的設(shè)計及成角鎖定特殊設(shè)計，不僅可以靈活地固定螺釘，還可提供一個成角穩(wěn)定性鎖定的內(nèi)固定，鎖定螺釘可從不同的方向進(jìn)行鎖定固定，顯著提高鋼板螺釘對于肱骨頭的把持力，使螺釘和鋼板鎖定形成一個穩(wěn)定牢固的內(nèi)固定支架，避免骨折的移位和螺釘?shù)乃蓜?。鎖定鋼板與骨面之間的壓應(yīng)力可以更好的保護骨膜，減少血液循環(huán)對骨折斷端的影響。鎖定鋼板設(shè)計有縫合孔，可同時對大、小結(jié)節(jié)移位骨塊和損傷的肩袖進(jìn)行縫合固定，進(jìn)一步加強抗拉力和錨合力，能夠有效維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，尤其適用于粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折［7］。

微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)并不適用于所有的肱骨近端骨折，如肱骨近端移位明顯的三、四部分骨折；肱骨頭嚴(yán)重移位、甚至脫位的患者；需要提供足夠的手術(shù)視野和操作空間，且復(fù)位相對困難，或需要植骨的患者；肥胖的患者，小切口無法滿足手術(shù)視野的需要；這些類型骨折對術(shù)者的操作技術(shù)有較高的要求，而傳統(tǒng)的前外側(cè)入路則常是最佳的選擇［8］。骨質(zhì)疏松的患者術(shù)前開始抗骨質(zhì)疏松的系統(tǒng)治療，并在術(shù)后繼續(xù)長期治療；一些身體情況較差的患者除術(shù)前的常規(guī)檢查外，建議內(nèi)科會診評估術(shù)中風(fēng)險，縮短手術(shù)時間，而克氏針張力帶或螺釘?shù)暮唵蝺?nèi)固定常得到良好的治療效果；系統(tǒng)有效及積極的術(shù)后康復(fù)鍛煉能夠保證患者患肢恢復(fù)到最佳狀態(tài)，這一點應(yīng)引起臨床醫(yī)師的注意，對依從性較差的患者應(yīng)該給予一定的回訪及關(guān)注，必要時建議康復(fù)科系統(tǒng)專業(yè)的治療。

［1］ 吳焯鵬,白波,余楠生,等．肱骨近端復(fù)雜骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)研究．中國臨床解剖學(xué)雜志,2009,27(4):477-479．

［2］ Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S． Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial．J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20:1025-1033

［3］ 周蔚,羅從風(fēng),翟偉韜,等．鎖定接骨板治療老年肱骨近端骨折．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(9): 978-980

［4］ 安智全,曾炳芳,王燁明,等．用MIPO技術(shù)治療肱骨中下段骨折的解剖及初步臨床報告．中華手外科雜志,2006, 12(6):336-338．

［5］ 嚴(yán)雪忠,留成勝,黎高明．微小切口鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折22例分析．現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2012,24(6):643-645．

［6］ McLaurin TM． Proximal humerus fractures in the elderly are we operating on too many? Bull Hosp Jt Dis．2004,62(1-2):24-32．

［7］ Lill I-I, Hepp P, Komer J,et al． Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be?A comparative me． ehanical study with new implants in human specimens．Arch Orthop trauma Surg, 2003, 123(2-3): 74-81．

［8］ 王瑞,李健,柳偉,等．微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折．中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(12):1072-1075．

Objective to compare the minimally invasive locking plate fxation and open reduction and internal fxation to treat the clinical curative effect of proximal humeral fractures. Methods 82 cases of patients with proximal humeral fractures，were randomly divided into two groups，namely the minimally invasive locking plate fxation and open reduction and internal fxation group，each group of 41 cases，respectively，to the minimally invasive locking plate fxation and open reduction treatment combined with locking proximal humeral plate. Compare two groups of cases operation time，intraoperative blood loss，length of incision，fracture healing，functional recovery，complications，and postoperative pain score. Results All patients obtained 7 to 24 months（mean 14.2 months）follow-up. Minimally invasive locking plate fxation and open reduction and internal fxation group of surgery（79.2± 11.7）min，respectively（118.5±13.6）min. Intraoperative blood loss，respectively（98.2± 12.1）for ml，ml（293.2±37.9）；Fracture healing time，on average，respectively（12.1±1.3），（12.3±1.2）weeks. Average length of incision，respectively（5.5±0.8）cm，（14.2±0.9）cm；Operation time average（79.2± 11.7）min，respectively（118.5± 13.6）min. Minimally invasive locking plate fxation group were signifcantly better than the open reduction and internal fxation group，the difference was statistically signifcant（P＜0.01）. Minimally invasive locking plate fxation group the incidence of postoperative complications，postoperative function recovery is respectively，80.5，12.2%，signifcantly better than that of open reduction and internal fxation group were 34.1%，63.4%，the difference was statistically signifcant（P＜0.01 and P＜ 0.05）. Conclusion Minimally invasive locking plate in the treatment of proximal humeral fractures，simple operation，less blood loss，fracture fxation is reliable，shorter healing time，less postoperative complications，postoperative function，keep and clinical curative effect is superior to traditional open reduction and internal fxation，worthy of clinical popularization and application.

Proximal humeral fracture Minimally invasive locking plate fxation Open reduction and internal fxation

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

*通信作者