宿玉璽，南國新（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科二病房/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014）

導(dǎo)師制在臨床小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用*

宿玉璽，南國新△（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科二病房/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014）

【提要】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高醫(yī)院醫(yī)療水平和發(fā)展臨床醫(yī)學(xué)的科技戰(zhàn)略措施。小兒外科涵蓋范圍廣、內(nèi)容復(fù)雜，包括普外、泌尿、骨科、神經(jīng)外科、胸外科、整形外科、腫瘤外科等亞學(xué)科。如何培養(yǎng)合格的小兒外科醫(yī)生是一個(gè)亟待解決的難題。該文通過總結(jié)多年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)單純住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有受訓(xùn)醫(yī)師臨床水平不高、歸屬感較低等缺點(diǎn)。因此，探討將導(dǎo)師制與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，通過調(diào)查受訓(xùn)者臨床技術(shù)水平、歸屬感、經(jīng)濟(jì)薪酬等指標(biāo)，證實(shí)二者結(jié)合可相互彌補(bǔ)缺點(diǎn)，相得益彰，具有增強(qiáng)指導(dǎo)醫(yī)師責(zé)任感，提高受訓(xùn)醫(yī)師臨床技能水平、加強(qiáng)受訓(xùn)醫(yī)師歸屬感、有利于增進(jìn)二者感情，大幅提高培訓(xùn)效果的作用，達(dá)到教學(xué)相長的目的，為我國臨床小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開拓新思路具有一定的借鑒意義。

導(dǎo)師制；醫(yī)院，兒科；教育，醫(yī)學(xué)，繼續(xù)；臨床工作能力；醫(yī)師；在職培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是我國目前醫(yī)療準(zhǔn)入的基本制度，目前全國各地在各級(jí)衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)下已正式實(shí)施。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院從2004年即開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)，目前已培養(yǎng)逾十屆醫(yī)學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生，結(jié)業(yè)醫(yī)師五百余名，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的弊端逐漸顯現(xiàn)

2013年底，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)生計(jì)生委）印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，2014年在全國正式實(shí)施?！?+3”是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。自此，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正式確定。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分［1］，占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前（醫(yī)學(xué)院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要地位，其必要性及可行性已經(jīng)被明確論證［2］。最近，國家衛(wèi)生計(jì)生委又對(duì)培訓(xùn)的組織管理、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)基地等方面做出了政策性安排，要求2015年全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，提出“到2020年所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均需接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”的剛性要求。然而，不同地區(qū)和醫(yī)院在執(zhí)行過程中存在的弊端也逐漸顯現(xiàn)出來［3-7］。

首先，住院醫(yī)師規(guī)范化受訓(xùn)者與未受訓(xùn)者相比，其臨床技能有了較大提高，診療規(guī)范性得到增強(qiáng)，診斷理論及意識(shí)得到很好的鍛煉。然而，在對(duì)本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)存在以下問題。第一，在臨床技能掌握上，雖然與未參加培訓(xùn)醫(yī)生相比有較大提高，但仍沒有達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的要求，受訓(xùn)者本人滿意度低。第二，在技能考核上，雖然規(guī)范化培訓(xùn)后的?？菩和饪漆t(yī)生在專科疾病的知識(shí)面較廣，但仍不能達(dá)到獨(dú)立完成二類手術(shù)級(jí)別的主刀水平，比如闌尾炎切除術(shù)、肱骨髁上骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、隱睪復(fù)位術(shù)等。第三，受訓(xùn)者對(duì)勞動(dòng)強(qiáng)度與休息滿意度逐漸下降，很多受訓(xùn)者反映大量的工作為應(yīng)付文字書寫工作，真正動(dòng)手及在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下獨(dú)立完成的操作不多，休息時(shí)間不能保證。第四，受訓(xùn)者反映，在整個(gè)培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)過程中沒有歸屬感，沒有員工的認(rèn)同感，對(duì)未來規(guī)劃尚不明朗。第五，對(duì)待遇的滿意度不高，集中表現(xiàn)在近幾期受訓(xùn)醫(yī)生，前幾批對(duì)待遇較滿意，隨后滿意度逐年下降，目前國家為每一位規(guī)范化培訓(xùn)人員每年劃撥3萬元經(jīng)費(fèi)，但其中包含一部分建設(shè)費(fèi)用，每個(gè)月收入約2 000元左右，這在一、二線城市中的基本生活難以保障。應(yīng)給予受訓(xùn)者基本的生活保障及人格尊嚴(yán)，若不及時(shí)注意，會(huì)極大地打擊受訓(xùn)者的積極性。

2　導(dǎo)師制引入對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的弊端起著積極校正作用

導(dǎo)師制是一種教育制度，與學(xué)分制、班建制同為三大教育模式，對(duì)人才的培養(yǎng)有著獨(dú)特的優(yōu)勢。導(dǎo)師制由來已久，其最大特點(diǎn)是師生關(guān)系密切，以更好地貫徹全員育人、全過程育人、全方位育人的現(xiàn)代教育理念，這種制度要求在導(dǎo)師和學(xué)生之間建立一種“導(dǎo)學(xué)”關(guān)系［8-9］。在確定導(dǎo)師的指導(dǎo)下，學(xué)員與導(dǎo)師關(guān)系緊密，導(dǎo)師有責(zé)任、學(xué)員有義務(wù)學(xué)好相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，在整個(gè)培訓(xùn)過程中也能以很高的責(zé)任感去努力工作和學(xué)習(xí)［10］。

2.1導(dǎo)師制的雙向選擇與任務(wù)計(jì)劃重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院是國內(nèi)最早開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的單位之一，同時(shí)也是最早將導(dǎo)師制引入規(guī)范化培訓(xùn)的單位，在引入該制度之初，制訂了完善的培訓(xùn)目標(biāo)、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、培訓(xùn)考核等規(guī)章。導(dǎo)師制引入之后，首先要依照本院的規(guī)章制度，以導(dǎo)師自我介紹、受訓(xùn)者自愿選擇的雙向匹配方式確定導(dǎo)師關(guān)系，并以書面形式簽字確認(rèn)。之后，學(xué)院根據(jù)導(dǎo)師與受訓(xùn)者統(tǒng)一制定導(dǎo)師任務(wù)及受訓(xùn)者要達(dá)到的考核目標(biāo)，形成規(guī)范化的醫(yī)師導(dǎo)師制下的輪轉(zhuǎn)內(nèi)容；3年后，對(duì)受訓(xùn)者實(shí)施考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)、臨床病歷書寫、臨床查房、手術(shù)操作技能等。

2.2導(dǎo)師遴選導(dǎo)師遴選須符合本院對(duì)導(dǎo)師的要求，基本標(biāo)準(zhǔn)是具有副主任醫(yī)師職稱及以上的小兒外科專科醫(yī)生；具備碩士生導(dǎo)師資格；須在臨床一線工作且每年門診工作量與手術(shù)量不低于院級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；具有臨床研究課題或近3年來發(fā)表臨床核心期刊文章。導(dǎo)師也有嚴(yán)格的考核機(jī)制，對(duì)不適宜擔(dān)任導(dǎo)師資格的醫(yī)生，果斷取消導(dǎo)師資格。對(duì)于有出國培訓(xùn)計(jì)劃、下鄉(xiāng)計(jì)劃、國內(nèi)進(jìn)修計(jì)劃的導(dǎo)師，需向教務(wù)處等主管部門匯報(bào)，再招收學(xué)員時(shí)予以提示并考慮其資格準(zhǔn)入，對(duì)脫產(chǎn)時(shí)間長且不能很好指導(dǎo)學(xué)員的導(dǎo)師，建議暫不予以納入。導(dǎo)師招收學(xué)員根據(jù)醫(yī)院規(guī)定給予一定的薪酬獎(jiǎng)勵(lì)，按照招收學(xué)員的數(shù)量及考核質(zhì)量計(jì)入教學(xué)工作量，在職稱晉升等方便給予適當(dāng)加分，鼓勵(lì)導(dǎo)師的積極性。

2.3導(dǎo)師制下的專業(yè)技能導(dǎo)師制確立后，受訓(xùn)者在該導(dǎo)師科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間相對(duì)延長，對(duì)日常文字工作越來越熟練，可節(jié)約大量時(shí)間用于臨床實(shí)踐操作。導(dǎo)師還能身體力行監(jiān)督受訓(xùn)者手術(shù)操作，手把手地悉心教導(dǎo)其練習(xí)，即使受訓(xùn)者在臨床操作中有些失誤，導(dǎo)師也能夠及時(shí)糾正，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，樹立了受訓(xùn)者的信心，規(guī)避了風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到了真正臨床學(xué)習(xí)的目的，這在當(dāng)今醫(yī)患矛盾尖銳的醫(yī)療環(huán)境下，尤其難能可貴。更引人注意的是，導(dǎo)師制與規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)合后，出現(xiàn)了較多的研究性文章，分析原因：第一，是導(dǎo)師真正愿意將自己對(duì)該疾病的認(rèn)知傳授給受訓(xùn)者，真正將受訓(xùn)者當(dāng)成自己的“研究生”，在臨床上愿意啟發(fā)受訓(xùn)者，并誠心指導(dǎo)其撰寫臨床文章開拓專業(yè)視野，因此，相比于未確立導(dǎo)師關(guān)系的受訓(xùn)者，導(dǎo)師真正把受訓(xùn)者看成是傳承衣缽的“徒弟”，這對(duì)受訓(xùn)者今后的臨床科研能力的培養(yǎng)，以及成長為優(yōu)秀的臨床專科醫(yī)生大有裨益。第二，受訓(xùn)者向?qū)煻ㄆ趨R報(bào)工作，參與科室相應(yīng)臨床疑難病例討論、臨床教學(xué)查房、疑難手術(shù)的演示、參加專題討論等，并且能夠在導(dǎo)師的指導(dǎo)下閱讀相關(guān)專業(yè)書籍，有些受訓(xùn)者還可以參加專業(yè)門診。受訓(xùn)者可以直接與導(dǎo)師探討臨床遇到的難題及對(duì)診斷的疑惑，達(dá)到教學(xué)相長的良好互動(dòng)。第三，導(dǎo)師制確立后，導(dǎo)師與受訓(xùn)者形成一個(gè)小團(tuán)隊(duì)，這些小團(tuán)隊(duì)之間會(huì)相互競爭，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高了教學(xué)效率。

2.4導(dǎo)師制下的人文因素導(dǎo)師制確立后，在長達(dá)3年的學(xué)習(xí)過程中，受訓(xùn)者與導(dǎo)師結(jié)下良好感情，在每年的節(jié)慶日，導(dǎo)師與受訓(xùn)者都會(huì)相互關(guān)心問候，受訓(xùn)者尊敬愛戴導(dǎo)師，導(dǎo)師關(guān)心愛護(hù)學(xué)生，將中華民族的傳統(tǒng)美德傳承其中，將生硬的規(guī)范化培訓(xùn)制度轉(zhuǎn)化成人文關(guān)懷［11］，不但使受訓(xùn)者感覺有歸屬感，而且也為今后的就業(yè)創(chuàng)造良好條件。導(dǎo)師愿意推薦受訓(xùn)者到較好的單位工作，甚至將受訓(xùn)者引進(jìn)科室。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，大部分學(xué)員在導(dǎo)師所在科室就職并取得了很好的臨床成績。有些學(xué)員是其他醫(yī)院委托本院進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后也與本院結(jié)下了深厚感情，這是單純規(guī)范化培訓(xùn)制度下無法企及的效果，也是導(dǎo)師制一個(gè)極具特色的優(yōu)點(diǎn)。

2.5導(dǎo)師制下的經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)師制確立后，學(xué)員在導(dǎo)師所在科室不但可以學(xué)習(xí)專業(yè)臨床技能，由于其參與大量的臨床工作，應(yīng)有相應(yīng)科室政策，受訓(xùn)者可以獲得不同程度的額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，尤其是隨著受訓(xùn)者臨床水平的提高，其待遇也會(huì)隨之提高，變相解決了對(duì)薪酬不滿意的弊端。調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，規(guī)范化培訓(xùn)最后一年，85%的受訓(xùn)者由于能夠擔(dān)當(dāng)高年資住院醫(yī)師的工作，能夠獨(dú)立擔(dān)任專科醫(yī)生的住院部手術(shù)第一助手及門診手術(shù)第一助手，加之具有完全的處方資格，因此，其薪酬也相應(yīng)合理，提高了受訓(xùn)者對(duì)薪酬的滿意度。當(dāng)然，這仍有待于國家與醫(yī)院的持續(xù)支持［6］。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國家規(guī)定全面執(zhí)行的培訓(xùn)制度［4］，如何因地制宜地建立適合本地區(qū)的培訓(xùn)細(xì)則，是各級(jí)醫(yī)院認(rèn)真思考的課題［11-12］，本院在長期的小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，仔細(xì)探索，認(rèn)真執(zhí)行，將導(dǎo)師制引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，導(dǎo)師制較好地完善了該培訓(xùn)制度，值得推廣。

［1］崔亞利，蔡歡，于凡，等.關(guān)于檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（13）：2057-2058.

［2］王曉澍.神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中學(xué)員科研素質(zhì)培養(yǎng)存在的問題與對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（6）：942-944.

［3］楊人靈，郭偉，姜悅，等.國內(nèi)外全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（6）：176-178.

［4］徐幻，楊國斌，易學(xué)明.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23（8）：865-867.

［5］鄧婭，鄧世雄.新形勢下完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（13）：1337-1339.

［6］劉振華，李瑞波，吳亞軍.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)籌資中存在的問題及對(duì)策［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（9）：35-36.

［7］段鏈，陳紅，路陽，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的影響因素分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（1）：24-26.

［8］張真真，張聲，陳林鶯，等.病理科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)“一對(duì)一導(dǎo)師制”的實(shí)踐與探討［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2014，15（1）：51-53.

［9］劉潔.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的探索與思考［J］.學(xué)位與研究生教育，2014（6）：13-16.

［10］施萍，何旖旎.導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，33（10）：1360-1362.

［11］賈文妍，景惠榮，趙桂秋，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)學(xué)人文教育的思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（5A）：80-83.

［12］王星月，黃丹丹，李為民，等.從華西培訓(xùn)模式淺議開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重大意義［J］.四川醫(yī)學(xué)，2015，2（36）：138-141.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.052

C

1009-5519（2016）01-0131-02

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2013］544）；國家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目（81001197）；重慶市教學(xué)改革研究項(xiàng)目（1203118）。

△，E-mail：ngx1215@163.com。

（2015-09-03）