蔡早育，戴偉良（佛山市第一人民醫(yī)院檢驗科，廣東528000）

檢驗實習(xí)生血細胞分析復(fù)檢教學(xué)探討

蔡早育，戴偉良（佛山市第一人民醫(yī)院檢驗科，廣東528000）

【提要】血細胞分析是檢驗實習(xí)生必須學(xué)習(xí)的檢驗項目，細胞形態(tài)學(xué)是血細胞分析中的重點，對某些疾病的診斷起著重要作用，如瘧疾及某些白血病，都是依靠細胞形態(tài)學(xué)來診斷。而學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中往往忽視對血細胞形態(tài)的認識，對復(fù)檢規(guī)則不夠重視，不知道哪些結(jié)果該用顯微鏡檢查，哪些結(jié)果該稀釋重做。為了提高實習(xí)生對復(fù)檢規(guī)則的認識和復(fù)檢的重要性，提高血細胞分析的檢驗技術(shù)水平，對教學(xué)過程的體會進行總結(jié)，以便不斷提高教學(xué)水平和實習(xí)生的基本技能。

實驗室技術(shù)和方法；血細胞；臨床實習(xí)；學(xué)生；教學(xué)方法

血液學(xué)檢驗是實習(xí)重要的一部分，而血細胞分析必須借助儀器的檢測。血細胞分析儀越來越先進，本科目前使用的是Sysmex XE-5000全自動分析流水線。每批實習(xí)生來到血液室都對先進儀器產(chǎn)生較大的興趣，都急于想學(xué)會如何操作，覺得只要掌握了儀器的使用就可很快發(fā)出檢驗報告；認為先進的儀器可以替代人工鏡檢，往往忽視了對細胞形態(tài)的認識，忽視了復(fù)檢的重要性［1］。本文對實習(xí)生在血細胞分析復(fù)檢帶教方面的體會總結(jié)如下。

1　讓實習(xí)生了解血細胞分析儀的特性和缺點

本科使用的Sysmex XE-5000全自動血細胞分析儀，在白細胞分類上采用半導(dǎo)體激光和鞘流進樣技術(shù)結(jié)合核酸熒光染色進行計數(shù)和分類，通過半導(dǎo)體激光和鞘流技術(shù)處理的細胞可以產(chǎn)生3種信號來鑒別細胞類別。前向散射光（FSC）信號可反映細胞體積大??；側(cè)向散射光（SSC）信號可反映細胞的顆粒和細胞核等內(nèi)含物的信息；側(cè)向熒光（SFL）強度信號可反映細胞內(nèi)DNA 和RNA的含量［2］。但血細胞分析儀的分類與人工分類有本質(zhì)的區(qū)別，尚不完全具備識別所有細胞形態(tài)的能力，儀器對正常細胞的分類比較準確，對病理細胞的識別往往出現(xiàn)錯誤。在形態(tài)學(xué)檢查方面只能作為篩查手段，對可疑或異常的標本必須進行顯微鏡復(fù)檢。

2　讓學(xué)生知道復(fù)檢與鏡檢的重要性

血細胞分析儀測定原理和各檢測項目的閾值是人為設(shè)定的，而且是固定的，但是患者血細胞的變化千姿百態(tài)，不能完全識別多變的細胞形態(tài)［3］。如中性粒細胞中毒性病變、異形淋巴細胞、瘧原蟲、幼稚細胞、有核紅細胞等儀器不能區(qū)分。由于沒有復(fù)檢而產(chǎn)生的漏檢白血病、異常淋巴細胞、瘧原蟲、乙二胺四乙酸（EDTA）依賴性血小板假性降低可引起醫(yī)療差錯。部分檢驗人員對儀器檢測原理和儀器性能不完全了解而發(fā)出錯誤的報告。所以，血細胞分析儀的檢測結(jié)果僅屬于過篩而已，不能完全代替人工鏡檢。人工鏡檢結(jié)果是一些疾病診斷的“金標準”（如確定白血?。⑦z傳性疾病的診斷依據(jù)（如球形紅細胞增多癥），幫助血小板疾病的診斷（如血小板減少性紫癜、血小板增多癥等），診斷血液寄生蟲（如瘧原蟲、黑熱?。┑?。

3　介紹本實驗室現(xiàn)用的血細胞分析復(fù)檢規(guī)則

本科根據(jù)2005年國際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的41條自動血細胞分析和分類復(fù)檢規(guī)則［4］、復(fù)檢假陰性率符合國際血液學(xué)復(fù)審協(xié)作組不超過5.0%的規(guī)定；再根據(jù)血細胞分析儀的IP信息對白細胞、紅細胞、血小板的數(shù)量及形態(tài)學(xué)異常報警提示，制定出以下16條復(fù)檢規(guī)則，并且通過人工驗證后由本科室邱志琦等［5］發(fā)表相關(guān)論文。（1）臨床醫(yī)生明確要求涂片鏡檢的。（2）新生兒末梢血首次檢測標本必須涂片鏡檢。（3）白細胞首次計數(shù)低于2.5×109L-1或大于25.0×109L-1必須重測標本，涂片鏡檢。（4）血小板首次計數(shù)結(jié)果小于80×109L-1或大于800×109L-1，必須涂片鏡檢。（5）白細胞分類無結(jié)果或結(jié)果不全，必須復(fù)檢和涂片鏡檢人工分類。（6）白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)超出線性范圍，必須涂片鏡檢，高出線性范圍需稀釋標本后重新測定。（7）白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板任何一項計數(shù)無結(jié)果，檢查標本是否有凝塊；重測標本，如果維持不變，用替代方法計數(shù)，涂片鏡檢。（8）白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容（HCT）、血小板計數(shù)與歷史記錄相差大于30%，必須重測標本，需要時涂片鏡檢。（9）儀器白細胞分類的淋巴細胞大于0.65（成人）或大于0.80（＜12歲），必須涂片鏡檢。（10）儀器白細胞分類的單核細胞大于0.15（成人）或大于0.20（＜12歲），必須涂片鏡檢。（11）儀器白細胞分類的嗜酸性粒細胞大于0.15，必須涂片鏡檢。（12）儀器白細胞分類的嗜堿性粒細胞大于0.05，必須涂片鏡檢。（13）儀器白細胞分類的中性粒細胞大于0.90，必須涂片鏡檢。（14）儀器分析結(jié)果如有以下提示：散點/直方圖異常報警、血小板聚集、小紅細胞/紅細胞碎片、有核紅細胞、異形淋巴、未成熟粒細胞/桿狀核粒細胞和幼稚細胞等須涂片鏡檢。（15）血紅蛋白低于70g/L、紅細胞平均體積（MCV）＜60 fL或大于110 fL（成人），必須涂片鏡檢，觀察紅細胞的大小和形態(tài)等。特別是MCV＜60 fL，紅細胞體積分布寬度（RDW）在異常范圍時，要觀察血小板分布和計數(shù)情況，如果有不相符時，排除人為原因后應(yīng)作血小板人工計數(shù)。（16）血小板計數(shù)低于80×109L-1，血小板計數(shù)結(jié)果后有星號提示（查看標本是否有凝塊），需要做顯微鏡檢查以確定真性或假性血小板減少（EDTA引起血小板減少）。必要時進行人工計數(shù)。如果鏡下見血小板聚集時，可用枸櫞酸鈉或肝素抗凝血重新測定。

4　鏡檢過程的實用經(jīng)驗帶教

鏡檢前首先要制作好一張血涂片，厚薄適中，頭體尾分明，分布均勻，邊緣整齊，兩邊留有空隙。血膜要干透，染色時間要控制好，沖洗時用流水沖去染液［6］。復(fù)檢時與歷史結(jié)果對照，二者相差多少，就是通常說的δcheck，對于同一患者來說，若情況穩(wěn)定，則在一段時間內(nèi)，同一個檢驗項目會保持基本穩(wěn)定，δ值應(yīng)該比較小，如結(jié)果與最近一次相似可以不再進行分類。通過了解臨床診斷印證檢驗結(jié)果，如淋巴瘤或化療患者的單核細胞增高、化療患者的白細胞和血小板低、過敏性疾病或化療患者嗜酸性粒細胞較高，且XE-5000儀器測定嗜酸性粒細胞比較準確，看片時只需瀏覽。儀器分類各項正常時很少見到異常淋巴細胞，血小板計數(shù)減少時應(yīng)觀察有沒有因抽血不順利引起聚集，或EDTA介導(dǎo)血中出現(xiàn)冷抗體引起聚集。由于儀器閾值設(shè)置，體積過大或過小也會引起血小板減少。發(fā)熱患者血小板減少時應(yīng)注意觀察有沒有瘧原蟲。油鏡下每視野見到1個血小板，相當于血小板計數(shù)為10×109L-1。用高倍鏡對白細胞數(shù)量進行評估：白細胞4.0×109～7.0×109L-1時，每高倍視野可見到2～4個白細胞；＞7.0×109～10.0×109L-1，每高倍視野可見到4～6個白細胞；＞10.0×109L-1～13.0×109L-1，每高倍視野可見到6～10個白細胞；＞13.0×109L-1～18.0×109L-1，每高倍視野可見到10～12個白細胞［7］。一般白細胞分類數(shù)量：0.5×109L-1～1.0×109L-1分50個白細胞；1.0×109L-1～30.0×109L-1分100個白細胞；＞30.0×109L-1分類200個白細胞。白細胞少于0.5×109L-1可不進行人工分類。

5　將理論與實際相結(jié)合加強對復(fù)檢規(guī)則的認識

學(xué)生在校階段沒有經(jīng)過血細胞形態(tài)學(xué)識別技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，單純理論描述使學(xué)生無法體會及理解細胞的形態(tài)。由于細胞各階段的形態(tài)都不同，而且細胞的形態(tài)往往會受到自身發(fā)育階段或自身病理改變的影響而發(fā)生改變，從而增加了辨認的難度［8］。教師在帶教復(fù)檢過程中先示范推片技術(shù)，再找出各種不同系統(tǒng)、不同階段的細胞給學(xué)生看，同時找出不同系統(tǒng)較難鑒別的細胞涂片，讓學(xué)生反復(fù)辨認，加深印象。在看片的同時讓實習(xí)生觀看血細胞的散點和直方圖，并且對每條復(fù)檢規(guī)則進行細致的講解，使學(xué)生加深理解復(fù)檢規(guī)則，這種理論聯(lián)系實際的反復(fù)學(xué)習(xí)，使實習(xí)生的操作技能不斷提高。

［1］聶靜，高俊巖，邢蘭云.醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)加強血涂片顯微鏡檢驗教學(xué)的必要性［J］.臨床輸血與檢驗，2010，2（3）：273-275.

［2］蔡早育，戴偉良.XE-5000檢測網(wǎng)織血小板在血液病中的臨床應(yīng)用［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（1）：27-28.

［3］盧興國，叢玉?。畱?yīng)重視和提升傳統(tǒng)血液形態(tài)學(xué)檢驗診斷水平［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，29（6）：481-482.

［4］Bames PW，McFadden SL，Machin SL，et al．The international consensus group for hematology review：suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis［J］.Lab Hematol，2005，11（2）：83-90.

［5］邱志琦，李震乾，伍啟康，等.全自動血細胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的建立及評價［J］.實用醫(yī)技雜志雜，2013，20（4），370-372.

［6］杜霞.血涂片制備步驟的改進［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26（13）：12.

［7］王厚芳，孫芾，于貴杰，等.國際血細胞復(fù)檢規(guī)則在貝克曼-庫爾特系列血細胞分析儀上的應(yīng)用及改進方案［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，31（7）：758-762.

［8］李英，李君安，劉文，等.《臨床血液學(xué)與檢驗》實驗教學(xué)的幾點體會［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（8）：1016-1120.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.056

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