劉　靜，瞿德濤，劉紅陽（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老干一科，新疆石河子832008）

心血管系統(tǒng)診斷學(xué)臨床教學(xué)的幾點(diǎn)思考

劉靜，瞿德濤，劉紅陽（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老干一科，新疆石河子832008）

【提要】心血管系統(tǒng)診斷學(xué)臨床教學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)生今后的臨床工作意義深遠(yuǎn)，是診斷學(xué)教學(xué)不可或缺的部分，該課程的教學(xué)應(yīng)突出對(duì)學(xué)生實(shí)踐性和臨床思維的培養(yǎng)，因此，如何帶好這門課程是眾多臨床教師共同探討的話題。該文就心血管系統(tǒng)診斷學(xué)臨床教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)進(jìn)行思考，以實(shí)際教學(xué)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，對(duì)該門課程的特點(diǎn)、教學(xué)方法、教學(xué)評(píng)估、教學(xué)中應(yīng)注意的環(huán)節(jié)，以及構(gòu)建良好教學(xué)氛圍等進(jìn)行探討，以利于今后不斷提高該門課程的教學(xué)水平。

教學(xué)方法；教育，醫(yī)學(xué)；心血管系統(tǒng)

與其他系統(tǒng)診斷學(xué)臨床教學(xué)模式一樣，心血管內(nèi)科診斷學(xué)的教授主要包括兩方面：課堂上教師對(duì)課本中理論知識(shí)的教學(xué)和臨床見習(xí)中教師對(duì)診斷技能的實(shí)踐操作。二者相輔相成，從對(duì)理論學(xué)習(xí)中初步獲得的感性認(rèn)識(shí)，到實(shí)踐過程中逐漸升華為理性思維，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷，從而形成和建立科學(xué)、全面的診治思路［1］。心血管系統(tǒng)診斷學(xué)的臨床教學(xué)有其自身特點(diǎn)，通過多年的心血管系統(tǒng)診斷學(xué)的臨床教學(xué)，現(xiàn)將個(gè)人在工作中的幾點(diǎn)思考總結(jié)如下。

1　教師需要有豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的臨床基本功

用淺顯易懂的語音解釋基本概念，利用聲音模仿、教具、掛圖、幻燈、錄像、影像、視頻等教學(xué)手段，增強(qiáng)直觀效果，加深學(xué)生對(duì)問題的理解和記憶。有些臨床不易見到的典型體征可以通過看幻燈片和錄像等方法得到解決，彌補(bǔ)了臨床見習(xí)的不足和局限性。只有教師對(duì)臨床中不同病例的心臟查體特點(diǎn)有豐富的經(jīng)驗(yàn)，才可能給予學(xué)生更多的幫助和指導(dǎo)［2］。而學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的融會(huì)貫通，輔以臨床見習(xí)、患者床邊驗(yàn)證，能達(dá)到事半功倍的效果，再給予舉一反三的強(qiáng)化記憶、加深學(xué)生的理解［3］。

2　強(qiáng)調(diào)心臟物理檢查的重要性［4］

某些物理檢查所見，如心音的改變、心雜音、奔馬律、交替脈等重要體征是目前常規(guī)儀器檢查不能發(fā)現(xiàn)的，而上述體征又是臨床醫(yī)生接觸心血管疾病患者后必須掌握的初步信息，在今后的臨床工作中，有著重要的判斷價(jià)值。因此，即使在醫(yī)療科技迅猛發(fā)展的今天，心臟物理檢查依然是必不可少的，是彰顯醫(yī)生臨床工作能力的重要內(nèi)容。因而心臟查體不能局限于書面考試作答，需要學(xué)生熟能生巧地在臨床工作中應(yīng)用。正因?yàn)樾呐K物理檢查是目前檢驗(yàn)、檢查設(shè)備不可取代的環(huán)節(jié)，所以其也是學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，需要教師充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣、主動(dòng)性來學(xué)習(xí)［5］。如果教師能在課前就充分闡明其重要性，學(xué)生才會(huì)投入更多的注意力集中在這門課程上。

3　多媒體教學(xué)給教師和學(xué)生帶來更多獲益

多媒體教學(xué)已在教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，其彌補(bǔ)了教師言語枯燥、不直觀的缺陷，使豐富色彩的真實(shí)感呈現(xiàn)于學(xué)生，讓抽象理論更易理解和消化，提高了教學(xué)的效果和效率［6］。要在較短的見習(xí)課中實(shí)踐所有典型的心血管查體內(nèi)容很難做到，也不是每一堂見習(xí)課都能遇到典型病例，有些特征性體征只有在危重患者那里可以得到體現(xiàn)，因此，有些查體內(nèi)容在指定的見習(xí)課時(shí)間段不能全面地展示給學(xué)生，這就使得見習(xí)知識(shí)受到局限，而多媒體教學(xué)在一定程度上填補(bǔ)了理論學(xué)習(xí)與臨床見習(xí)的不足，使教學(xué)內(nèi)容更大范圍地被教授，使學(xué)習(xí)更深度地被理解。因而對(duì)現(xiàn)代化教學(xué)工具的掌握是教師教學(xué)能力的重要要求。

4　“推理”是心血管系統(tǒng)診斷學(xué)教學(xué)的重要方法和重要內(nèi)容

血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)也遵循著流體力學(xué)、物理學(xué)的規(guī)律。不論是第7版還是第8版《診斷學(xué)》，在心臟查體內(nèi)容中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)均有所介紹和鋪墊。這對(duì)推理不同器質(zhì)性心臟疾病類型和可能出現(xiàn)的臨床體征做出預(yù)先推斷提供理論依據(jù)，并且在臨床教學(xué)中還可通過心電圖、心臟超聲、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及核醫(yī)學(xué)檢查等加以佐證。血流動(dòng)力學(xué)原理基本上貫穿于心臟查體的始終，這使得“推理”有理有據(jù)。器質(zhì)性心臟病大多會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，這為臨床體格檢查留下了蛛絲馬跡；反之，心血管系統(tǒng)臨床體格檢查的信息能使學(xué)生推測(cè)出心臟可能發(fā)生的病變情況。因此，在心血管系統(tǒng)診斷學(xué)臨床教學(xué)中，“推理”的教授是靈魂，這既避免了死記硬背應(yīng)付考試的辛苦，又提供了臨床診斷思維過程中探索與發(fā)現(xiàn)的樂趣，使學(xué)時(shí)知其然，并知其所以然［7］。讓學(xué)生們?cè)诶斫獾幕A(chǔ)上靈活運(yùn)用，是心血管系統(tǒng)診斷學(xué)臨床教學(xué)的主要方法，也是重要內(nèi)容。

5　教學(xué)評(píng)估需要有針對(duì)性

教學(xué)評(píng)估包括提問、作業(yè)、測(cè)驗(yàn)、操作考核等，學(xué)生查體的順序、思路、側(cè)重點(diǎn)、準(zhǔn)確性、判斷及分析能力都是評(píng)估內(nèi)容。心血管系統(tǒng)診斷學(xué)臨床教學(xué)的對(duì)象不同，教學(xué)的深度、廣度及針對(duì)性也有差別，這就要求教學(xué)評(píng)估需要有針對(duì)性。臨床教學(xué)班級(jí)常分為研究生班、本科班及專科班，具體還可細(xì)分為臨床班、影像班、口腔班、護(hù)理班、衛(wèi)生教育班等，不同專業(yè)學(xué)生因?qū)I(yè)基礎(chǔ)不同，教學(xué)要求及自我要求也不相同。在教學(xué)過程中很容易感受到即使是同樣的教學(xué)與見習(xí)，其掌握程度也有著很大差異。當(dāng)然這一規(guī)律也因人而異，有些班個(gè)別學(xué)生自我要求很嚴(yán)格，會(huì)對(duì)這門課程有著精益求精的標(biāo)準(zhǔn)，反映出在課堂中積極回答問題，課后很好地預(yù)習(xí)與復(fù)習(xí)，考試成績優(yōu)異。一方面可以通過這些同學(xué)的積極性帶動(dòng)全班同學(xué)活躍思維，另一方面可以針對(duì)不同專業(yè)學(xué)科有意識(shí)地與其專業(yè)相聯(lián)系，學(xué)生會(huì)更愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)。

6　構(gòu)建良好的見習(xí)氛圍

潔凈、安靜、光線充足、溫暖、適度寬敞的環(huán)境有利于臨床見習(xí)，這點(diǎn)絕大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院可以做到。但在見習(xí)教學(xué)中常常面臨著大量的實(shí)習(xí)學(xué)生涌入病房，人數(shù)眾多的實(shí)習(xí)生都在參與見習(xí)查體活動(dòng)，如被檢者僅集中在1例患者身上，必然給該患者帶來極大的心理壓力，因此，應(yīng)盡量把教學(xué)分散在不同患者身上進(jìn)行，陰性查體可在學(xué)生、志愿者身上進(jìn)行，典型病例查體可事先有重點(diǎn)的突出關(guān)注部位，而不至于讓患者查體部位暴露時(shí)間過長，而學(xué)生的查體又茫無目的，抓不住重點(diǎn)。例如，對(duì)于心房顫動(dòng)患者，側(cè)重于讓學(xué)生感受心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、短絀脈。對(duì)于右心衰竭患者著重體循環(huán)系統(tǒng)淤血體征的查體。這樣可以有計(jì)劃、有目的、有秩序地完成見習(xí)內(nèi)容，也有利于患者更大程度的支持［8］。良好的見習(xí)氛圍有賴于學(xué)生和患者間的互動(dòng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)是要服務(wù)于患者，良好的人際溝通能力是患者能夠配合體格檢查的前提，也是對(duì)檢查者信任的基礎(chǔ)，在心血管系統(tǒng)診斷學(xué)臨床教學(xué)過程中同樣要強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷與對(duì)患者隱私尊重的重要性，這在每個(gè)心臟查體的細(xì)節(jié)中有所體現(xiàn)，是教師教學(xué)中不可或缺的部分［9］。誠實(shí)、客觀、具有親和力的交流，能給患者應(yīng)有的尊重，使患者作為受檢者感受到配合實(shí)習(xí)是一種高尚的行為，是在為醫(yī)學(xué)的發(fā)展、人類的福祉做貢獻(xiàn)。而學(xué)生知道患者的配合來之不易，更珍惜見習(xí)的寶貴機(jī)會(huì)，雙方的努力可使見習(xí)氛圍更有助于教學(xué)，學(xué)習(xí)效率也會(huì)倍增［10］。

教學(xué)有技巧，學(xué)習(xí)有方法，但腳踏實(shí)地地用心總結(jié)和記憶是掌握知識(shí)的基礎(chǔ)。激發(fā)學(xué)生的興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，創(chuàng)建良好的教學(xué)、見習(xí)條件，最終的著眼點(diǎn)還是學(xué)生掌握知識(shí)的程度。學(xué)生的臨床實(shí)踐水平是檢驗(yàn)教師教學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，心血管系統(tǒng)診斷學(xué)臨床帶教教師還需要不斷地探索好的教學(xué)方法來提高教學(xué)質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.060

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