牛安全，王揚(yáng)劍，王建，郁玲，尹成，郭坤

張力帶鋼絲固定治療手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌板止點(diǎn)撕脫性骨折21例分析

牛安全，王揚(yáng)劍，王建，郁玲，尹成，郭坤

目的探討張力帶鋼絲固定治療手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌板止點(diǎn)撕脫性骨折的療效。方法對(duì)21例近指間關(guān)節(jié)掌板撕脫骨折的患者行張力帶鋼絲治療，觀察其療效。結(jié)果術(shù)后均獲得隨訪6個(gè)月至3年，均于術(shù)后5～8周(平均6.2周)達(dá)到骨折愈合?；贾附?jīng)功能鍛煉后，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲為82°～98°(平均85.5°)，伸直0°～10 °(平均7.5°)。結(jié)論經(jīng)掌側(cè)入路采用張力帶鋼絲固定治療近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌板撕脫性骨折具有操作簡(jiǎn)單、實(shí)用性強(qiáng)及效果滿意的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

掌板；撕脫骨折；指關(guān)節(jié)；張力帶鋼絲

近指間關(guān)節(jié)掌側(cè)撕脫骨折是手外科臨床工作中的常見問題，大多為閉合性損傷，由背伸暴力或由手指端傳導(dǎo)的縱向暴力所致，可伴或不伴有近指間關(guān)節(jié)的背側(cè)脫位[1]。臨床上常采用近指間關(guān)節(jié)屈曲30°用石膏或夾板背側(cè)固定4～6周治療，但容易造成近指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮和關(guān)節(jié)僵直。近年來，安徽省宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院采用張力帶鋼絲固定治療手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌板止點(diǎn)撕脫性骨折，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2013年5月安徽省宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌板止點(diǎn)撕脫性骨折患者21例，其中男15例，女6例；年齡18～56歲，平均35.8歲。損傷部位為示指9例，中指8例，環(huán)指3例，小指1例。損傷原因?yàn)楣ぷ餍該p傷9例，運(yùn)動(dòng)性損傷5例，被他人扭傷4例，摔倒致傷3例，均為手指中節(jié)指骨基底部掌側(cè)撕脫骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～30 d，平均12 d。均行X線側(cè)位片檢查證實(shí)，均為中節(jié)指骨基底掌側(cè)撕脫骨折，骨折塊為中節(jié)指骨近側(cè)關(guān)節(jié)面的1/5～1/3，不伴有近側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位。

1.2 治療方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，患者平臥位，患側(cè)墊高。采用Jupiter等[2]報(bào)道使用的方法，以中節(jié)指橫紋為中線，向橈側(cè)或尺側(cè)作三角形切口，向側(cè)方掀起三角形皮瓣，暴露A3滑車，切斷一側(cè)腱鞘，同時(shí)向側(cè)方掀起，暴露屈指深淺肌腱。將肌腱拉向一側(cè)，充分暴露掌板止點(diǎn)及伴隨撕脫骨折片，清除斷端血腫，0.9%氯化鈉注射液沖洗。于中節(jié)指骨基底背側(cè)三角韌帶區(qū)（伸肌腱中央腱止點(diǎn)與側(cè)束之間區(qū)域）作縱行長(zhǎng)約0.5 cm切口，鈍性分離至指骨表面。術(shù)中確認(rèn)克氏針背側(cè)出口位于三角韌帶區(qū)域后，再采用直徑0.4 mm鋼絲橫行穿過掌板與撕脫骨折塊連接部位，兩端分別自掌側(cè)穿入背側(cè)三角韌帶區(qū)，將張力帶鋼絲拉緊在C形臂X線透視機(jī)下透視位置良好后緊縮固定，剪除多余鋼絲后埋于皮下，同時(shí)關(guān)閉背側(cè)創(chuàng)口。將A3滑車切斷緣于屈肌腱深面縫回原處，手術(shù)野止血后關(guān)閉掌側(cè)創(chuàng)口，包扎后予背側(cè)石膏托或支具固定患指于功能位。

2 結(jié)果

本組患者均順利手術(shù)，術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均8.3個(gè)月；所有患者均于術(shù)后5～8周(平均6.2周)達(dá)到骨折愈合，患指經(jīng)功能鍛煉后，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲為82°～98°(平均85.5°)，伸直0°～10°(平均7.5°)，患指術(shù)后恢復(fù)滿意。

3 討論

手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)損傷是手外科的常見病，大多數(shù)工作或運(yùn)動(dòng)中背伸暴力或由手指端傳導(dǎo)的縱向暴力所致，損傷從軟組織損傷如掌板、側(cè)副韌帶的撕裂至骨折、脫位，嚴(yán)重者常明顯影響患指功能[3]。掌板是手部小關(guān)節(jié)的特有結(jié)構(gòu)，在維持手部關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和靈活的屈伸運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用，一旦治療方法不當(dāng)，均可嚴(yán)重影響患指的屈伸功能。掌板止點(diǎn)撕脫骨折在手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)損傷中尤其常見，但治療方法多種多樣，治療效果不一。

以往保守治療多采用石膏或支具外固定等，由于止點(diǎn)處骨折塊翻轉(zhuǎn)，骨折塊關(guān)節(jié)面與斷端相連，常并發(fā)患指的骨折不愈合、掌板攣縮致屈曲畸形、伸直受限甚至疼痛不適等，嚴(yán)重影響患指甚至患肢功能[4-5]。Incavo等[6]為了預(yù)防掌板撕脫骨折后的關(guān)節(jié)屈曲攣縮，應(yīng)用指間關(guān)節(jié)伸直位外固定結(jié)合早期主動(dòng)功能練習(xí)治療掌板撕脫骨折。由于骨折塊未復(fù)位，翻轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)骨折端，極易導(dǎo)致骨折不愈合，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能和引起活動(dòng)后疼痛不適。近年來，有學(xué)者采用切開復(fù)位克氏針或經(jīng)皮閉合穿針治療掌板撕脫骨折取得了較好的臨床療效，但存在克氏針容易脫出、針道感染及鍛煉恢復(fù)時(shí)間晚等弊端[7-8]。與上述方法相比，本法采用切開復(fù)位張力帶鋼絲固定治療方法，手術(shù)暴露充分，骨折可解剖復(fù)位，固定效果較牢靠，亦可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸功能練習(xí)，縮短了病程[2]。且骨折愈合后，通常無需拆除內(nèi)固定，若患者要求拆除，自指背原創(chuàng)口作0.5 cm切口拔除鋼絲即可，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

該手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）指征：掌板撕脫骨折的損傷機(jī)制多為關(guān)節(jié)過伸性損傷所致，造成掌板于中節(jié)指骨基底止點(diǎn)處的撕脫骨折。骨折塊大小不一，對(duì)于大于關(guān)節(jié)面1/3的骨折塊可采用拉力螺釘固定，小于1/5的骨折塊可考慮手術(shù)摘除后微型錨定修復(fù)掌板止點(diǎn)[9]，而針對(duì)約為關(guān)節(jié)面的1/5～1/3的骨折塊，由于骨折塊翻轉(zhuǎn)，不易愈合，為了恢復(fù)其解剖形態(tài)及掌側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，宜采用固定牢固可靠的張力帶鋼絲修復(fù)。（2）切口選擇：為充分暴露骨折塊，采取掌側(cè)側(cè)三角形切口，以手指中間指橫紋為中心，向橈側(cè)或尺側(cè)掀起三角形皮瓣，通常無需暴露指神經(jīng)血管束；（3）腱鞘處理：將A3滑車一側(cè)切開，掀向一側(cè)后再將屈肌腱拉向另外一側(cè)手指可過度背伸充分暴露損傷部位，骨折塊固定完成后A3滑車自屈肌腱深層修復(fù)覆蓋于掌板表面，腱鞘表面滑膜可以有效預(yù)防屈肌腱粘連，也避免了滑車原位修復(fù)后鞘管狹窄造成肌腱滑動(dòng)受限；（4）功能鍛煉：術(shù)后2 d開始早期被動(dòng)屈曲活動(dòng)，2周開始在支具保護(hù)下行限制性主被動(dòng)伸屈活動(dòng)，4周后去除支具，全面進(jìn)行功能練習(xí)。

[l]Wollstein R,Watson HK,Carlson L.A tech niquefortherepairofchronicvolarplateavulsion of the proximal interphalangeal joint:a review of54cases[J].PlastReconstrSurg,2006, 117(4):1239-1245.

[2]Jupiter JB,Sheppard JE.Tensionw ire fixation of avulsion fractures in the hand[J]. ClinOrthopRelatRes,1987,214(214):113-120.

[3]劉愛學(xué),黃富國(guó),岑石強(qiáng),等.中節(jié)指骨基底掌側(cè)撕脫骨折伴近指聞關(guān)節(jié)背側(cè)脫位的治療及療效評(píng)價(jià)[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(3): 552-554.

[4]Phair IC,QuintonDN,AllenMJ.Theconservativemanagementof volar avulsion fractu resof theP.I.P.joint[J].JHand Surg(Br),1989, 14(2):168-170.

[5]CaineWJ,Beardsmore J,Fahmy N.Early activemobilization ofvolarplateavulsion fractures[J].Injury,1998,29(8):589-591.

[6]Incavo SJ,Mogan JV.Hilfrank BC.Extension splinting of palmar plateavulsion injuriesof theproximal interphalangeal joint [J].JHand Surg(Am),1989,14(4):659-661.

[7]Takam i H,Takahashi S,Ando M.Large volarplateavulsion fractureof thebaseof themiddlephalanxwith rotationaldisplacement:a reportof three cases[J].JHand Surs (Am),1997,22(4):592-595.

[8]陳雷,路來金,張志新,等.經(jīng)皮閉合穿針治療新鮮掌板撕脫骨折[J].中華手外科雜志,2008,24(3):151-153.

[9]黃耀鵬,李學(xué)淵,陳宏.微型錨釘在近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌板一側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷中的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2010,8(4): 426-427.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.013

R683.4

A

1671-0800(2016)10-1289-02

2016-06-17

（本文編輯：鐘美春）

寧波市科技富民惠民項(xiàng)目（2015c50029）

234000安徽省宿州，皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院（牛安全、王建、郁玲、尹成、郭坤）；寧波市第一醫(yī)院（王揚(yáng)劍）

王揚(yáng)劍，Email：1196414501@qq.com