許紅琳，袁立霞

南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515

◆名醫(yī)研究◆

臧堃堂治療鼓脹經驗介紹

許紅琳，袁立霞

南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515

鼓脹；經驗介紹；臧堃堂

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.071

鼓脹為中醫(yī)學“風、癆、鼓、膈”四大頑癥之一，以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為特征。《靈樞·水脹》云：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”鼓脹病名最早見于《黃帝內經》，《素問·腹中論》曰：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食……名為鼓脹?！睗h代，張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》雖未提及鼓脹病名，其所述“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛……脾水者，其腹大，四肢困重，津液不生，但苦少氣，小便難；腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”，所論之肝水、脾水、腎水，皆以腹大脹滿為主要表現(xiàn)，與鼓脹病極為相似。

臧堃堂教授為南方醫(yī)科大學教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師，中央軍委保健局醫(yī)生，國家級名老中醫(yī)。其擅長治療內科疾病，尤其對消化系統(tǒng)疾病、腦病、腫瘤頗具心得。既精通本草，又深明藥理，知藥善用，能將現(xiàn)代藥理研究成果廣泛運用于臨床，不但善用古方，而且善創(chuàng)新方。多年來，臧教授對中醫(yī)四大頑癥之一“鼓脹”頗有自己的見解與心得，臨證治療效果顯著。他強調扶正祛邪與辨證相結合的原則，通過益氣健脾、疏肝理氣、清利濕熱、活血化瘀、養(yǎng)陰利水等多種方法相結合，形成了獨特的辨治體系。

1　病因病機

隋·巢元方認為鼓脹的病因與感受“水毒”有關，《諸病源候論·水蠱候》明確指出：“此由水毒氣結聚于內，令腹?jié)u大，動搖有聲”，“經絡痞澀，水氣停聚，在于腹內”。張介賓認為鼓脹的形成多與情志抑郁、飲食不節(jié)、或飲酒過度有關，明確指出“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓”，提出“治脹當辨虛實”。清·喻昌認為鼓脹其病機不外乎氣血水瘀積腹內，其在《醫(yī)門法律·脹病論》中指出：“脹病不外乎水裹、氣結、血凝”。在治法上，《類經》云：“上焦不治，則水犯高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利?！睘楹笫乐委煿拿浱峁┝死碚摶A。臧教授綜合上訴醫(yī)家的觀點，強調鼓脹病位雖在肝，而治療應重脾、腎，扶正以祛邪。辨證應該掌握標本虛實，實證當以疏肝健脾為原則，按氣、血、水三者的偏盛，采用理氣、化瘀、行水等法［1］。虛證當從益氣健脾為主。

2　治法

在治法上，臧教授認為治療時應根據(jù)正邪關系與病機演變分清主次和輕重，臨床上常以健脾益氣為主，因氣血足方能行氣活血，且黃芪、黨參、白術用量宜大，并配大劑量滋陰利水藥，可做到功專力弘，再配合清利濕熱、活血化瘀、疏理氣機等治法以祛邪，達到改善患者生存質量的目的。

2.1益氣健脾脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾主運化水谷和水液，又為氣機升降之樞紐，脾氣強健，則運化水谷與水液的功能正常，防止水液在體內不正常的停滯；同時脾又常為肝病所波及，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書》指出：“單腹脹者……此實脾也?！鄙w脾為制水之臟，鼓脹當先責之于脾。明清沈金鰲曰：“鼓脹病根在脾。”徐春甫亦云：“先由內傷脾胃而運用失常，遂成中滿痞滿之疾，漸而虛極，上下不通，氣血留積，堅聚成形，此為蠱證?！彼?，鼓脹當以健運脾胃為主，使脾氣得以運化，腹水無以再生，且肝之陰血有賴于脾之滋生，固治肝當以扶脾為先。臧教授在治療上多用人參、黃芪補中益氣斡旋中樞，鼓舞清陽為御水之本，且人參、黃芪用量宜大。焦白術、茯苓、豬苓健脾滲濕，炒山楂、谷芽、麥芽、雞內金、炒六神曲健脾消食，使?jié)櫜恢鷿?、有升有降、有走有守，以達到通不傷正、補不滯邪。

2.2疏肝理氣肝為藏血之臟，體陰而用陽，主疏泄，性喜條達。人體血液的運行和津液的輸布代謝，亦有賴于氣的升降出入運動。氣行則血行，氣滯則血瘀；氣行則水行，氣滯則水停。《素問·五常政大論》曰：“發(fā)生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達?！闭f明肝氣的暢達，有利于脾土的疏通?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以梳達之，而水谷乃化。”若情志抑郁，肝失疏泄，氣機郁滯，克伐脾胃，脾失健運，則水濕內停，與瘀血蘊結，日久不化，痞塞中焦，遂成鼓脹?！峨s病源流犀燭·腫脹源流》謂：“鼓脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不復，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大?！迸R證時臧教授常選用枳殼、郁金、香附、川楝子、柴胡疏肝理氣，解郁散滯；同時佐以白芍、女貞子、當歸養(yǎng)肝柔肝和營，緩和疏利之性。

2.3清利濕熱《黃帝內經》提出了熱邪為患可致鼓脹?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T腹脹大，皆屬于熱”，“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。”朱丹溪明確指出了濕熱瘀阻可致鼓脹，《張氏醫(yī)通·腹?jié)M》亦云：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾。胃雖受谷，脾不輸運，故成痞脹?！秉S疸遷延失治，濕邪留戀，日久化熱，或嗜酒過度，飲食不節(jié)，化生濕熱，濕熱毒邪侵犯肝膽，導致肝氣郁結，氣血運行不暢，瘀血內生；損傷脾胃，脾失健運，水濕內停，化生痰濁，壅滯中焦。日久則肝脾脈絡痹阻，水液停聚形成鼓脹。臨床常表現(xiàn)為腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便黃，大便秘結，舌尖紅、苔黃膩，脈數(shù)。臨證時臧教授常選用茵陳、梔子、黃芩清利濕熱退黃，導熱下行，佐以白術、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利濕、行水消腫。

2.4活血化瘀清·喻昌認為癥積日久可成鼓脹，其病機不外乎氣血水瘀積腹內，《醫(yī)門法律·脹病論》中指出：“脹病不外乎水裹、氣結、血凝……凡有癥瘕，積塊、痞塊，即是脹病之根?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》云：“須知痰水氣雍皆出瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！毖瞿藶楣拿洸∏榧又睾蛷桶l(fā)的重要因素，久病氣血瘀阻，脈絡壅滯，肝脾受損，脾失健運，水液停留，而漸成鼓脹。臧教授臨證時強調鼓脹多乃本虛標實之證，運用活血化瘀藥時切忌辛香溫燥，恐耗血傷陰，且不可妄用破血逐瘀之劑，以免有出血之虞。治療上常選用丹參，赤芍，川芎、莪術、澤蘭、大腹皮活血化瘀，通癥積之脈絡，若瘀結明顯者加炮穿山甲、土鱉蟲、水蛭、生牡蠣散結軟堅，但要中病即止，以免誘發(fā)昏迷及出血，并復以投大量參芪之品以扶正祛邪。正如《素問·六元正紀大論》曰：“有故無殞，亦無殞也……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”

2.5養(yǎng)陰利水先天不足，素體陰虛，或因攻下太過，逐水過猛傷及陰液，鼓脹發(fā)展至后期，證候多表現(xiàn)為肝腎陰虛。肝腎陰虛，陽無以化，津液不能輸布，水液停聚中焦，遂成鼓脹，同時又有瘀血水濕停聚，病屬晚期，治療頗為棘手。利水恐傷陰，滋陰又礙水，互為因果，反而惡性循環(huán)加重病情，“陽虛難治，陰虛難調”。肝以陰血為養(yǎng)，肝腎同源，且久病之體，肝腎既虛，更宜注重養(yǎng)陰生津，古人有云：“留得一分津液，便有一分生機”，陳修園在《醫(yī)學三字經》云：“長沙論，嘆高堅。存津液，是真詮?！彼员４娼蛞涸诠拿浀谋孀C論治中尤為重要，臧教授臨證時強調應時時以養(yǎng)護肝腎之陰為先，緩緩圖治，切不可急功近利，圖一時利水之快，否則真陰耗盡，極易變生它證，如出血、神昏等。臧教授常選用旱蓮草、女貞子、枸杞子等滋柔之品補肝腎之陰而不留濕，選用甘寒淡滲之品如豬苓、茯苓、薏苡仁、白茅根等祛濕而不傷陰，從而正確處理了陰津與水濕的關系。

鼓脹的形成，各種病因多交錯夾雜，合邪致病，其形成與演變均與正氣的強弱密切相關，病機復雜，病變易于反復，難以根除。本病多起病緩慢，病程纏綿，導致病情虛實錯雜，形成肝脾腎三臟俱虛，疫毒、濕濁、滯氣、瘀血互結的復雜局面。臧教授總結多年的經驗，獨創(chuàng)自己的經驗方：黃芪、生薏苡仁各30 g，黨參、大腹皮、制首烏、豬苓、茯苓、枸杞子各20 g，旱蓮草、白花蛇舌草各15 g，白術、制香附、郁金、柴胡、澤瀉各10 g。在此基礎上辨癥加減用藥。

［1］臧堃堂.臧堃堂治則精華［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2000：117.

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）10-0168-02

2016-04-26

南方醫(yī)科大學學生課外科研立項課題（201512121155）

許紅琳（1994-），女，在讀本科生，研究方向：臧堃堂臨證經驗總結。

袁立霞，E-mail：1954440160@qq.com。