平明芳，吳鳴

兒童閉塞性細支氣管炎17例臨床分析

平明芳，吳鳴

目的分析兒童閉塞性細支氣管炎的臨床特點。方法回顧性分析閉塞性細支氣管炎的17例患兒的臨床資料。結(jié)果17例均表現(xiàn)為肺部感染后出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)氣促、咳嗽、喘息及運動耐受力差等癥狀，肺部可聞及濕哆音及喘鳴音。所有患兒均使用口服糖皮質(zhì)激素，輔以糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑吸入治療，隨訪3～27個月，13例患兒復(fù)查胸部CT，5例肺部病灶影像檢查好轉(zhuǎn)，6例影像檢查無變化，2例出現(xiàn)新的病灶，無1例病灶完全吸收。結(jié)論兒童閉塞性細支氣管炎多為感染后起病，氣促、咳嗽和喘息是其主要臨床癥狀，三凹征、喘鳴音和濕啰音是最常見的體征，“馬賽克”征象是胸部CT的典型表現(xiàn)?？诜臀胩瞧べ|(zhì)激素有時可改善臨床癥狀，但遠期預(yù)后欠佳。

兒童；細支氣管炎；閉塞性

閉塞性細支氣管炎（BO）是一種與小氣道炎癥損傷相關(guān)的慢性氣流阻塞綜合征，由于臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息及活動后氣促等均為非特異性，又因病變主要累及小氣道，胸部X線檢查難以對診斷有提示，故常被誤診為毛細支氣管炎、支氣管肺炎及支氣管哮喘等?，F(xiàn)對浙江省嘉興市第二醫(yī)院收治的17例BO患兒的診治資料進行詳細分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集本院2010年1月至2014年12月17例BO患兒的臨床資料。17例患兒中男10例，女7例；年齡5個月至6歲，平均（23.5±7.9）個月。

1.2 BO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）前驅(qū)史：發(fā)病之前往往有感染或其他原因所致的細支氣管損傷史。（2）臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困難，運動不耐受。雙肺可聞及廣泛喘鳴音、濕啰音，并持續(xù)存在達6周以上，對支氣管舒張劑反應(yīng)差。（3）輔助檢查：胸部高分辨CT（HRCT）顯示馬賽克灌注征、支氣管擴張、支氣管壁增厚。肺功能顯示小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗多為陰性。（4）排除其他引起咳喘的疾病，如呼吸道感染、支氣管哮喘、各種先天支氣管肺發(fā)育畸形、肺結(jié)核及彌漫性泛細支氣管炎等。

1.3 臨床表現(xiàn)17例患兒均有不同程度的反復(fù)咳嗽、持續(xù)喘息。運動不耐受11例，呼吸困難3例，肺部反復(fù)濕啰音14例，喘鳴音13例。

1.4 實驗室檢查通過實驗室明確病原的有14例（包括痰病原抗原、痰培養(yǎng)及病原血清抗體IgM檢測），其中腺病毒3例，衣原體+腺病毒+巨細胞病毒1例，腺病毒+副流感3型+巨細胞病毒1例，呼吸道合胞病毒+腺病毒+支原體1例，腺病毒+肺炎克雷伯菌1例，衣原體+巨細胞病毒1例，呼吸道合胞病毒+金黃色葡萄球菌1例，麻疹病毒3例，支原體2例。病原不明者3例。

1.5 影像學(xué)檢查17例胸部X線片檢查，斑片狀陰影8例，肺實質(zhì)浸潤5例，肺不張3例，肺紋理增粗1例。HRCT均有典型的馬賽克灌注征，合并有支氣管擴張者2例，有肺實變者5例，肺不張者3例，支氣管壁增厚者1例。

1.6 肺功能檢查4例為5歲以上兒童配合完成肺功能檢查，均為中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗均為陰性。

1.7 支氣管鏡檢查5例行纖維支氣管鏡檢查，提示氣管、支氣管內(nèi)膜炎，病原學(xué)檢查排除了結(jié)核、真菌感染，排除了肺含鐵血黃素沉著癥，均未做支氣管鏡穿刺活檢。

1.8 治療及轉(zhuǎn)歸所有患兒入院后均予甲潑尼龍針2 mg·kg―1·d―1靜脈滴注，并給予布地奈德霧化液、沙丁胺醇及異丙托溴胺液聯(lián)合霧化吸入治療，同時予以氧療，出現(xiàn)支氣管擴張、肺不張者予以肺部理療，伴有肺部感染者給予抗感染治療。所有患兒均病情穩(wěn)定后出院。出院后予潑尼松片1～2mg·kg―1·d―1口服1～3個月，同時予以布地奈德霧化液霧化吸入治療。通過電話、門診復(fù)診進行隨訪，隨訪病情的演變、治療轉(zhuǎn)歸及有無并發(fā)癥等。17例患兒中，無死亡病例，隨訪時間3～27個月，9例因感染后咳喘加重多次住院治療，8例感冒后有咳嗽、喘息發(fā)作，予口服藥物及霧化吸入治療后癥狀能緩解，其中2例發(fā)作時經(jīng)皮脈搏血氧飽和度低于92%時，在家予便攜式氧濃縮機進行氧療后，經(jīng)皮脈搏血氧飽和度升至95%以上。4例患兒復(fù)查肺功能，2例肺功能無明顯變化，2例阻塞性通氣功能障礙較前好轉(zhuǎn)。17例中有13例復(fù)查胸部HRCT，5例胸部HRCT提示肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，6例無明顯變化，有2例出現(xiàn)新的病灶，無1例病灶完全吸收。4例患兒家屬因擔(dān)心CT副作用而未復(fù)查HRCT。

2 討論

閉塞性細支氣管炎是與細支氣管炎癥性損傷相關(guān)，導(dǎo)致管腔閉塞的慢性氣流阻塞綜合征，也可發(fā)生于支氣管，出現(xiàn)閉塞、擴張。BO是一個病理診斷，由肉芽組織或纖維化組織部分或完全的阻塞細支氣管或肺泡小管，是氣道上皮損傷繼發(fā)的上皮再生和瘢痕的結(jié)果。故BO確診依靠病理學(xué)檢查，但由于BO病變呈斑片樣分布，肺活檢不一定能取到病變部位，目前更多依賴臨床診斷[2]。

BO常見的誘發(fā)因素有感染，結(jié)締組織疾病(Stevens-Johnson綜合征等)，吸入因素，骨髓移植及心、肺等器官移植，以及胃食管反流、藥物因素等，部分患兒找不到明確誘因[3]。感染是兒童BO的首位發(fā)病因素，感染后BO最常見的病原是腺病毒，其次是麻疹病毒、肺炎支原體、副流感病毒及呼吸道合胞病毒[4]，可能這些病原體的靶點為呼吸道的纖毛細胞，感染后纖毛功能減弱，導(dǎo)致氣道的自凈能力減弱，加上可能氣道發(fā)育比較軟，所以感染后患兒容易出現(xiàn)毛細支氣管阻塞，本組資料中有3例是腺病毒感染，4例是腺病毒合并其他病原菌感染，2例是支原體感染，3例是麻疹病毒，與文獻報道一致，有6例病例是混合2種及以上病原菌感染，考慮與患兒病程長，多次就診，重復(fù)感染有關(guān)。

近年觀點認為HRCT結(jié)合肺功能可作為BO早期診斷的重要參考，氣體滯留和馬賽克灌注征象，尤其在呼氣相更明顯[5]。BO患兒的肺功能特異地表現(xiàn)為不可逆的阻塞性通氣功能障礙，本組資料中的4例患兒復(fù)查肺功能，2例肺功能無明顯變化，但2例阻塞性通氣功能障礙較前好轉(zhuǎn)，考慮初次肺功能檢查時疾病處于急性期，有感染存在，經(jīng)過抗感染抗炎治療后患兒肺功能較前好轉(zhuǎn)有關(guān)，而并非指BO患兒的肺功能小氣道阻塞性病變可逆。BO患兒影像學(xué)檢查胸部X線片無特異性表現(xiàn)，而HRCT對診斷BO具有重要意義，馬賽克灌注征、支氣管擴張、支氣管壁增厚是BO的主要征象，本組資料患兒胸部HRCT均有典型的馬賽克灌注征，2例有支氣管擴張，1例有支氣管壁增厚。

BO缺乏特效治療，主要是對癥治療。早期診斷和治療有可能阻斷疾病的進展，改善BO的預(yù)后[6]。治療目前主要應(yīng)用全身或吸入糖皮質(zhì)激素、長療程小劑量口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物、白三烯受體拮抗劑、環(huán)孢霉素、免疫抑制劑他克莫司及肺移植等。在兒童中目前應(yīng)用較多的是糖皮質(zhì)激素，本組資料中以短療程口服糖皮質(zhì)激素及霧化吸入糖皮質(zhì)激素為主，5例胸部HRCT提示肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，考慮早期使用糖皮質(zhì)激素可能阻斷BO進程，但6例無明顯變化，有2例出現(xiàn)新的病灶，說明BO的治療還需進一步探索與總結(jié)。

綜上所述，小兒閉塞性細支氣管炎以感染所致較常見，臨床以慢性咳嗽、氣促、咳嗽、喘息、三凹征及喘鳴音為特點，肺CT以通氣不均勻、馬賽克征象為主。糖皮質(zhì)激素口服及吸入治療有時可改善其臨床癥狀，但遠期預(yù)后欠佳。盡管目前對BO的研究較多，但還需要更多多中心的研究，以確定病情惡化因素，最佳治療時間，最佳隨訪時間。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童閉塞性細支氣管炎的診斷與治療建議[J].中華兒科雜志,2012,50(10):743-745.

[2]申昆玲.關(guān)注兒童閉塞性細支氣管炎的診斷與治療[J].中華兒科雜志,2012,50 (10):721.

[3]Lino CA,Batista AK,Soares MA,et al. Bronchiolitis obliterans:clinical and radiological profile of children followed-up in a reference outpatient clinic[J].Rev Paul Pediatr,2013,31(1):10-16.

[4]Castro-Rodriguez JA,Giubergia V,Fischer GB,et al.Postinfectious bronchiolitis obliterans in children:the South American contribution[J].Acta Paediatr,2014.103 (9):913-921.

[5]夏利平,姜毅.兒童閉塞性細支氣管炎的研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志, 2015,30(22):1754-1757.

[6]陸權(quán).全面認識兒童細支氣管炎[J].中華兒科雜志,2012,50(10):722-725.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.036

R725.6

A

1671-0800(2016)12-1613-02

2016-01-10

（本文編輯：姜曉慶）

314000浙江省嘉興，嘉興市第二醫(yī)院

平明芳，Email：zuzhangqing@163.com