襲雷鳴，陳魯，李燕寧

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011

手足口病病因病機探討

襲雷鳴1，陳魯2，李燕寧2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011

手足口病具有暴發(fā)性、劇烈性、危重性、傳染性、難治性、頑固性之特點，屬于中醫(yī)毒邪的范疇，以濕熱毒邪為主。手足口病發(fā)病正值夏季，濕熱當(dāng)令，小兒稚陰稚陽之體，素食肥甘，濕熱之體，外感邪毒，內(nèi)外合邪，濕熱壅盛，熏蒸肌表，傷及營血，其病乃成。

手足口病；病因；病機

手足口病是由多種腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國法定報告管理的丙類傳染病。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，可導(dǎo)致死亡[1]。故研究手足口病的病因病機，并據(jù)此建立有效的治則治法，對臨床有效治療手足口病，具有重要的指導(dǎo)作用。

1 病因探討

1.1 手足口病發(fā)病病因具有毒邪特點 本病可在短期內(nèi)迅速傳播、迅速惡化，具有暴發(fā)性。本病重癥病例1～2天就可導(dǎo)致無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫，甚至短期內(nèi)出現(xiàn)死亡，具有劇烈性及危重性。手足口病對于人群具有極強烈傳染性，可以通過飛沫及接觸傳播，發(fā)病者臨床表現(xiàn)類似，易感者極易受邪，具有傳染性。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，個別初期無明顯皮疹的患兒，甚至可以突然出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最快病例于發(fā)病1 h之后出現(xiàn)急性遲緩性麻痹，一旦出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭(心率明顯加快、末梢循環(huán)差等)，極難救治成功。故手足口病具有難治性。我國1981年首次報道該病以來，發(fā)病例數(shù)及死亡人數(shù)逐年增加，對疾病越來越了解，治療經(jīng)驗越來越多，大眾對該病的認識越來越普及，預(yù)防措施越來越到位，但依然不能有效防止該病的流行，充分說明了該病的頑固性。

手足口病致病具有暴發(fā)、危重、傳染、難治、頑固性質(zhì)。陸拯在《毒證論》[2]提出具有暴發(fā)性、劇烈性、危重性、傳染性、難治性、頑固性的病邪為毒邪?！秲嚎菩选ぶ味徽摗吩疲骸岸化徱蛔C，由先天伏毒，觸后天時行之氣而后發(fā)?！?/p>

1.2 毒邪組成主要為濕熱毒 《肘后方》認為：“毒有差別，致病各異”；有不同的毒邪，會出現(xiàn)不同的疾病，故毒邪不是單一的邪氣，而是邪氣中各種具有“毒”性質(zhì)的因素共同組成。毒是病因，是六淫邪盛所致。濕熱邪氣釀毒者稱為“濕熱毒”，“毒”是病因的主體，而寒、濕、熱等為毒的屬性[3]。

濕熱之邪毒由六淫之邪轉(zhuǎn)化，毒乃邪之深者，清·尤在涇認為“毒乃邪氣蘊結(jié)不解之謂”?；蛘J為毒乃邪之甚者，如唐·王冰認為毒邪乃“彪行之氣”。濕熱毒為病有外感與內(nèi)生之分，屬外感者多是直接感受溫?zé)嵝皻?如風(fēng)、濕、燥、火四種陽邪)的侵襲，而飲食勞倦、情志過極又可化火而為內(nèi)生熱毒，如恣食發(fā)物，或服藥不當(dāng)，導(dǎo)致陰陽氣血紊亂，可蘊生濕熱毒；勞倦過度，調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，陰血精氣耗傷，臟腑功能失調(diào)，則虛火內(nèi)生；五志過極，郁而化火而致血熱火盛等?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分^：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也?！?/p>

手足口病多發(fā)于每年4～10月份，此時間多為濕熱當(dāng)令之時，六淫邪氣以濕熱為主因。從小兒體質(zhì)因素分析，小兒為純陽之體，若嗜食肥甘厚味之品，素體內(nèi)熱偏盛，脾胃積熱內(nèi)伏，復(fù)感濕熱邪毒，內(nèi)外搏結(jié)，濕熱蒸騰，致濕熱壅盛。

手足口病發(fā)病初期可見發(fā)熱、流涕、偶咳、咽紅及手、足、口腔、臀部等處皰疹，舌淡紅或紅、苔膩，脈數(shù)或指紋紅紫等癥狀體征，符合中醫(yī)學(xué)關(guān)于濕熱的認識。中醫(yī)學(xué)認為，心經(jīng)熱盛，發(fā)為口瘡，脾主四肢，開竅于口，肛門受腎所主而為胃腸之端，臟腑病變必外達體表之竅及所主之處，溫?zé)釖稘裰疤N于脾胃，故出現(xiàn)脾所主部位及胃腸之端出現(xiàn)斑疹、皰疹，以手、足、口、臀部為主，漸變水皰。

手足口病患兒多表現(xiàn)惡心嘔吐，舌苔黃膩等濕熱證候，故認為該病因為感受濕熱邪毒，也有因素蘊脾濕不化復(fù)感外邪而發(fā)者。符合《濕熱病篇》所言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。薛生白《濕熱病篇》自注：“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰?！庇衷啤吧w三焦與肝膽同司相火，中焦?jié)駸岵唤?，則熱盛于里，而少火悉成壯火?；饎觿t風(fēng)生，而筋攣脈急；風(fēng)煽則火熾，而識亂神迷。外竄經(jīng)脈，則成痙；內(nèi)侵膻中，則為厥。痙厥并見，正氣猶存一線，則氣復(fù)返而生。胃津不克支持，則厥不回而死矣”，論述濕熱可導(dǎo)致突然發(fā)生變證。

從有效方劑驗證，《溫?zé)峤?jīng)緯·卷五》曰：“甘露消毒丹：飛滑石15兩，綿茵陳11兩，淡黃芩10兩，石菖蒲6兩，川貝母、木通各5兩，藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻各4兩……雄按：此治濕溫時疫之主方也……是暑濕時疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效”。以甘露消毒丹[4]作為治療手足口病之主方，用于本病濕熱蘊蒸，尤其是偏于濕熱困遏者頗為適宜。清熱利濕方劑治療有效，驗證了濕熱是導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。

綜觀文獻記載，歷代醫(yī)家也認為皰疹有濕有熱，濕可以是外感風(fēng)濕，亦可以是內(nèi)蘊水濕。熱可以是外感之熱，也可以是內(nèi)生火熱?！度f氏家傳痘疹心法·順逆》則進一步指出膿皰、疹、水皰的發(fā)病各有時令，病情輕重不一，以水皰相對最輕，如“夫四毒之發(fā)，各有其時，膿皰最酷，疹次之，水皰又次之”。此外，因本病常發(fā)于夏秋季節(jié)，長夏初秋，暑濕當(dāng)令，天暑下迫，地濕上蒸，人居其中，最易為暑濕所傷。

手足口病的發(fā)病季節(jié)，病因特點，致病特點，流行特點，治療有效方劑及現(xiàn)代等各個方面，都充分說明，濕熱是小兒發(fā)作手足口病的病因及病理產(chǎn)物。

2 病機探討

手足口病的毒邪致病，一責(zé)之于邪氣的強盛，二責(zé)之于小兒正氣的相對不足[5]，故在特定的發(fā)病季節(jié)，毒邪過于強盛，小兒本身稚陰稚陽，正氣相對不足，加之因脾易為濕所困，故濕熱邪毒易乘虛入侵，導(dǎo)致人體發(fā)病?！夺t(yī)宗金鑒·痘疹心法要訣·痘型順逆》云：“氣勝毒，則毒為氣馭，其毒解矣，故順也；毒勝氣，則氣為毒蝕，其氣竭矣，故逆也?！倍拘白鳛橹虏∫蛩兀嘤尚笆Ⅲw衰所致，邪氣猖厥，若超過機體的抗病能力，或患者素體虛弱，正氣相對不足，難以御邪，致病能力愈強。濕熱當(dāng)令，若毒邪勝于正氣，則發(fā)病。

手足口病的毒邪，挾夏季多暑濕，故在特定季節(jié)熾盛，而小兒稚陰稚陽之體，易感受外邪，加之現(xiàn)今小兒，肥甘厚味為主，多食少動，易于化濕生熱，致濕熱內(nèi)蘊。外有濕熱毒邪，內(nèi)有濕熱內(nèi)蘊，兩者相合，最易發(fā)病。明代萬密齋云：“小兒胎稟本厚，將養(yǎng)過溫，心脾積熱，熏蒸于上，滿口生瘡。”此為小兒脾臟有熱，熏于上焦，而致口舌生瘡。由于小兒為純陽之體，素體內(nèi)熱偏盛，又多食厚味，脾胃積熱，外加外感風(fēng)熱之邪，由肌表侵入，內(nèi)應(yīng)于脾胃而發(fā)病。

濕雖屬陰邪，但濕郁日久，陽氣不能宣通，必化熱。反之，火熱亦能生濕，《素問玄機原病式·六氣為病·火類》曰：“濕為土氣，火熱能生土濕”“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也”?！吨T病源候論·瘡病諸候·頭面身體諸瘡候》曰：“夫內(nèi)熱外虛，為風(fēng)濕所乘，則生瘡。所以然者，肺主氣，候于皮毛；脾主肌肉。氣虛則膚腠開，為風(fēng)濕所乘；內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡。其瘡初如皰，須臾生汁。熱盛者，則變?yōu)槟?。隨瘥隨發(fā)?！北静∮伞皟?nèi)熱外虛，為風(fēng)濕所乘”，以致“濕熱相搏”而生瘡?！缎盒l(wèi)生總微論方·唇口病論》曰：“風(fēng)毒濕熱，隨其虛處所著，搏于血氣，則生瘡……”，本病因感受“風(fēng)濕毒邪”，因其虛實不同，其發(fā)病位不同?！稘駸岵∑吩唬骸皾駸嶂?，從表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九，陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病?！北静〉牟∫蚨鄰目诒嵌耄饕忠u陽明、太陰之臟。

《諸病源候論·時氣病諸候·時氣口瘡候》云：“發(fā)汗下后，表里俱虛，而毒氣未盡，熏于上焦，故喉口生瘡也”，指出本病多由“表里俱虛，毒熏上焦”而致“喉口生瘡”?！端貑枴ぴu熱病論》強調(diào)“邪之所湊，其氣必虛”，明確闡述了人體的正氣相對虛弱，不足以抵抗外邪時，邪氣乘虛而入是本病發(fā)生的根本原因。又《素問·刺法論》提到疫病的預(yù)防時即強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，薛生白《濕熱病篇》云：“濕熱乃陽明太陰同病也，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及之謂。若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實者，其病必微”。

濕熱毒作為致病邪氣，內(nèi)侵臟腑，外竄肌表，出現(xiàn)氣血兩燔、表里俱盛的火熱實證。臨床表現(xiàn)為高熱汗出，大渴飲冷，口干咽痛，頭痛，干嘔煩躁，甚至神昏譫語，吐衄、發(fā)斑，四肢抽搐、厥逆，脈沉細數(shù)或浮大而數(shù)、舌絳唇焦等。本病臨床以實證、熱證為多。虛證、寒證者多見于手足口病后期，皰疹干燥結(jié)痂以及濕熱疫毒耗傷氣陰，可表現(xiàn)為虛證、寒證。邪毒熾盛或素體虛弱，病情進展，累及心、肝等臟可表現(xiàn)為虛證或虛實夾雜之證。

故手足口病具有暴發(fā)性、劇烈性、危重性、傳染性、難治性、頑固性之特點，屬于中醫(yī)毒邪的范疇，以濕熱毒邪為主。手足口病發(fā)病正值夏季，濕熱當(dāng)令，濕熱之體，外感邪毒，內(nèi)外合邪，濕熱壅盛，熏蒸肌表，傷及營血，其病乃成?；純和飧袧駸岫拘?，內(nèi)致瘀毒形成，或素有濕熱瘀毒在體內(nèi)，內(nèi)外合邪，濕熱毒瘀膠結(jié)，導(dǎo)致手足口病變證叢生。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南(2009版)[M/OL].http：//www.moh.gov.cn.2009-06-04.

[2]陸拯.毒證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：22-23.

[3]黃琴.溫毒概念芻議[J].四川中醫(yī)，1995，14(12)：7-8.

[4]曹宏.手足口病的中醫(yī)辨證治療[J].四川中醫(yī)，1996，14(3)：43.

[5]洪可，李慧涓，聶廣.手足口病病因病機研究進展[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(3)：344-346.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

Discussion of Etiology and Pathogenesis of Hand Foot and Mouth Disease

XI Leiming，CHEN Lu，LI Yanning

Hand foot and mouth disease，which is with the explosive，violent，acute，infectious，refractory features，belongs to the toxin category of Chinese medicine(CM)，and gives priority to damp and hot toxin factor.Incidence season of hand foot and mouth disease is summer，which is damp and hot.If children with immature yin and yang often ate fat and sweet foods to form hot and humid intrinsic，hand foot and mouth disease will onset by exopathogen affection to fumigate skin and internally injurie nutriet-blood.

Hand foot and mouth disease；Etiology；Pathogenesis

R512.5

A

0256-7415（2016）01-0014-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.007

2015-05-30

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2009Z002）

襲雷鳴（1978-），男，講師，主要從事中醫(yī)兒科教學(xué)、科研、臨床工作。

陳魯，E-mail：lgyc999@163.com。