吳志雄++羅正超++譚家佘++楊博++葉光福++楊亞東++林仰東

摘要 目的：探討低分子肝素鈉對膿毒癥患者血液流變與凝血指標(biāo)的影響。方法：回顧性研究分析我院ICU膿毒癥患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各30例，對照組采用常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用低分子肝素鈉，比較臨床療效、血液流變與凝血指標(biāo)的差異。結(jié)果：治療前，兩組患者APACHEⅡ評分、CRP、WBC、血液流變指標(biāo)與凝血指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，全部患者APACHEⅡ評分、CRP、WBC、血液流變指標(biāo)、D-dimer、PT與APTT水平均明顯低于治療前，且觀蔡組明顯低于對照組（P<0.05）；全部患者PLT、FIB水平明顯高于治療前，且觀蔡組明顯高于對照組（P<0.05）。兩組患者藥物不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：低分子肝素鈉治療膿毒癥患者的臨床療效顯著，有助于改善血液流變性，并糾正凝血活化與凝血功能紊亂。

關(guān)鍵詞 低分子肝素鈉 膿毒癥 血液流變 凝血指標(biāo)中圖分類號：R973.2；R515.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1006-1533（2016）01-0036-03

膿毒癥是指感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflanunatory response syndrome，

SIRS）， 隨著病情的加重，最終形成多器官功能障礙。膿毒癥的病理機(jī)制豐要由血液高凝狀態(tài)、免疫功能紊亂與炎性反應(yīng)等多種因素共同作用導(dǎo)致的。雖然膿毒癥經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care umt，ICU）積極搶救，但由于各種病因?qū)е滤劳龅陌l(fā)牛率高達(dá)45%左右。其中凝血功能障礙貫穿膿毒癥的病理牛理的全過程，是病情發(fā)牛、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要病因。抗凝藥物有助于改善膿毒癥機(jī)體微循環(huán)，對改善膿毒癥患者的預(yù)后發(fā)揮積極的干預(yù)作用。本研究探討低分子肝素鈉（low molecular weight heparinsodium，LMWHs）對膿毒癥患者血液流變與凝血指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究分析2012年1月-2015年1月期間我院ICU膿毒癥患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組。觀察組30例，男19例，女II例，年齡19-72歲，平均年齡（48.01±5.21）歲，氧合指數(shù)（PaO₂/FIO₂）：（82.56±8.01）mmHg，急性生理學(xué)與慢性健康評估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE） II（22.96±3 .24）分，疾病類型：肺部感染20例，泌尿系統(tǒng)感染5例，膽道感染2例，胰腺炎2例，肝膿腫l例；對照組30例，男18例，女12例，年齡20-73歲，平均年齡（48.04±5.19）歲，氧合指數(shù)（82.49±8.15）mmHg，APACHE lI（22.97±3.26）分，疾病類型：肺部感染19例，泌尿系統(tǒng)感染6例，膽道感染l例，胰腺炎2例，肝膿腫2例。兩組患者在性別、年齡、氧合指數(shù)、APACHE II評分與疾病類型等一般資料間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn)全部患者均符合《2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克治療指南》中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有明確感染史，合并SIRS，即體溫T>38℃或<36℃，心率（heart rate，HR）>90次/min，呼吸頻率（respiratoryrate，RR）>20次/min，動脈二氧化碳分壓（arterypartial pressure of carbon dioxide， PaCO₂）<32mmHg，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）>12x10⁹/L或WBC<4x10⁹/L或未成熟細(xì)胞>10%。

2）排除標(biāo)準(zhǔn)外周血血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）<30x10⁹/L，凝血功能異常，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）<50mg/dl，器官移植術(shù)，支架介入術(shù)與抗凝治療史，妊娠哺乳期婦女，合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭、血管畸形、腦動脈瘤、腦外傷、消化道出血、血液系統(tǒng)疾病與精神性疾病等患者。

1.3 治療方法

對照組患者采用早期抗感染，擴(kuò)容，護(hù)胃抑酸，糾正酸堿平衡紊亂，水電解質(zhì)平衡紊亂與對癥支持治療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用LMWHs（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030428，規(guī)格：4ml/5000IU）5000IU，皮下注射，2次/d，療程7d。

1.4 觀察指標(biāo)

1）臨床療效比較兩組患者治療前后APACHE lI評分、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）與WBC水平的差異。

2）血液流變學(xué)指標(biāo)比較兩組患者治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅絀胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞比容等血液流變學(xué)指標(biāo)的差異。

3）凝血指標(biāo)比較兩組患者治療前后PLT、FIB、D-二聚體（D-dimer）、凝血酶原時間（prothrombintime，PT），活化部分凝血活酶時間（activated partialthromboplastin time，APTT）等凝血指標(biāo)的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用x?檢驗(yàn)，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APACHEⅡ評分、CRP與WBC水平的比較

治療前，兩組患者APACHE lI評分、CRP與WBC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，全部患者APACHE lI評分、CRP與WBC水平均明顯低于治療前，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組APACHE lI評分、CRP與WBC水平明顯低于對照組，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞比容比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，全部患者上述指標(biāo)均明顯低于治療前，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組上述指標(biāo)明顯低于對照組，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者PLT、FIB、D-dimer、PT、APTT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，全部患者PLT、FIB水平明顯高于治療前，D-dimer、PT、APTT水平明顯低于治療前，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組PLT、FIB水平明顯高于對照組，D-dimer、PT、APTT水平明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 藥物不良反應(yīng)

觀察組1例注射部位輕度瘀斑形成，改變注射部位后瘀斑基本消退，對照組無藥物不良反應(yīng)，兩組患者藥物不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X?=0.001，P>0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療前，常規(guī)治療與LMWHs治療患者APACHE lI評分、CRP、WBC計(jì)數(shù)、血液流變指標(biāo)（全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞比容）與凝血指標(biāo)（PLT、FIB、D-dimer、PT、APTT）水平比較差異無顯著性。治療后，全部患者APACHE lI評分、CRP、WBC、血液流變指標(biāo)、D-dimer、PT與APTT水平均明顯降低，PLT、FIB水平明顯增高，其中聯(lián)合LMWHs治療患者上述指標(biāo)的改善幅度明顯優(yōu)于常規(guī)治療患者。揭示了LMWHs具有明顯改善APACHE II評分，在改善膿毒癥預(yù)后狀況等方面具有重要的意義，其與相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道結(jié)果相一致。同時，LMWHs具有顯著降低炎癥因子水平，揭示了LMWHs在抗炎方面具有重要價(jià)值，其通過抑制炎癥反應(yīng)，從而降低全身組織氧自由基損傷的程度，提高疾病的預(yù)后狀況。其次，LMWHs有助于降低血液流變性，從而降低血液黏稠度與血小板聚集，改善血液高凝狀態(tài)。膿毒癥患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)與紅細(xì)胞比容均明顯增高，D-dimer、PT、APTT等凝血指標(biāo)顯著增加，PLT、FIB顯著降低，提示血液呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管內(nèi)血栓形成，通過LMWHs有助于顯著降低血液黏稠度，從而改善血液微循環(huán)狀態(tài)。LMWHs有助于抑制膿毒癥患者病理性凝血活化，避免病情惡化，且不引起嚴(yán)重出血，在膿毒癥患者的抗凝治療中具有重要的價(jià)值。