張春虹，李　健，謝偉昌，鄭傳彬，舒曉霞，林秋水，黃　彬

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2. 廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

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激素難治性潰瘍性結(jié)腸炎合并巨細(xì)胞病毒感染的研究進(jìn)展及中醫(yī)藥治療新思路

張春虹1，李健2，謝偉昌2，鄭傳彬1，舒曉霞1，林秋水1，黃彬2

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2. 廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

[關(guān)鍵詞]激素難治性潰瘍性結(jié)腸炎；巨細(xì)胞病毒；MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路；中醫(yī)藥

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是直腸黏膜層和黏膜下層的連續(xù)性炎癥，通常先累及直腸，逐漸向全結(jié)腸蔓延,呈慢性反復(fù)發(fā)作的過程[1]。臨床上UC表現(xiàn)多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便和里急后重等[2]。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，大多認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、免疫等因素相關(guān)，主要是遺傳易感者在環(huán)境的作用下啟動(dòng)了免疫和非免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫炎癥反應(yīng)的發(fā)生，腸黏膜屏障被破壞[3-4]。根據(jù)我國IBD診治共識(shí)[5]，難治性UC可定義為對(duì)激素、免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受激素的UC。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，難治性UC多與巨細(xì)胞病毒(CMV)感染有關(guān)[6-7]。無論是血清學(xué)水平還是病理組織學(xué)水平，在難治性UC中，CMV陽性率往往大于CMV陰性率，CMV陽性患者激素耐藥率遠(yuǎn)高于CMV陰性患者?，F(xiàn)將激素難治性UC合并CMV感染的研究情況及中醫(yī)藥治療新思路綜述如下。

1CMV與激素難治性UC的關(guān)系

1.1CMV感染情況CMV是人類皰疹病毒β亞科中病毒體結(jié)構(gòu)最大的成員，普通人群的感染率可達(dá)70%，在發(fā)展中國家更高達(dá)90%[8-9]。CMV感染多發(fā)生在免疫力低下的人群中，如器官移植者及艾滋病患者[10]，其感染可引發(fā)肺炎、結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，但CMV感染而致的結(jié)腸炎在免疫功能正常的人群里則很少發(fā)生[11]。近年研究顯示，感染CMV的UC患者更容易發(fā)生激素治療無效，感染CMV和UC的發(fā)病及病情加重相關(guān)，在激素難治性UC患者中，CMV陽性患者的激素耐藥性發(fā)生率為82.2%，CMV陰性患者的激素耐藥性發(fā)生率則為40%[12]；Kuwabara等[13]發(fā)現(xiàn)合并CMV感染的UC增加了中毒性巨結(jié)腸及結(jié)腸切除的風(fēng)險(xiǎn)。CMV感染可能引起T淋巴細(xì)胞功能紊亂，并激活腫瘤壞死因子α(TNF-α)和γ-干擾素(INF-γ)等炎癥介質(zhì)從而加重炎性反應(yīng)[14]。

1.2MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與CMV的致病過程絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)是細(xì)胞內(nèi)的一類絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，其介導(dǎo)了胞外信號(hào)刺激傳入胞內(nèi)，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化、遷移、炎癥等細(xì)胞過程，在機(jī)體的炎性反應(yīng)中起重大作用[15]。MAPK主要包括三條信號(hào)傳導(dǎo)通路：細(xì)胞外調(diào)節(jié)激酶(ERK)通路、c-Jun氨基末端激酶(JNK)通路和p38MAKP通路。它們各自被特定的上游激酶所激活。CMV通過不同機(jī)制激活MAPK通路后，通過MAPK激酶活性活化其下游底物，從而發(fā)揮多種調(diào)節(jié)功能，營造一個(gè)有利于病毒完成自身復(fù)制增值的自身環(huán)境，參與病毒的致病過程?，F(xiàn)已知CMV感染時(shí)MAPK通路中的JNK通路沒有明顯變化[16]，而ERK通路和p38通路呈時(shí)序變化，ERK通路和p38通路在CMV復(fù)制周期中起重要作用。

ERK包括42 kDa的ERK1和44 kDa的ERK2，活化的ERK可以磷酸化一系列的胞漿蛋白，然后啟動(dòng)相應(yīng)的基因表達(dá)。ERK通路參與了CMV早期基因的表達(dá)。CMV依賴于其包膜蛋白與細(xì)胞表面受體相結(jié)合吸附于宿主細(xì)胞，其最豐富的是包膜糖蛋白gB。李太存等[17]用純化的可溶性CMV gB蛋白刺激血清饑餓的成纖維細(xì)胞(HF)發(fā)現(xiàn)，gB處理后15 min能像完整的CMV一樣使HF細(xì)胞的ERK1/2特異性雙位點(diǎn)磷酸化，且gB與CMV一樣能引起HF細(xì)胞的OSA、ISG54轉(zhuǎn)錄增高，推測(cè)CMV對(duì)ERK通路的早期激活至少部分是CMV包膜糖蛋白gB 與宿主細(xì)胞表面相應(yīng)受體相互作用的結(jié)果。

p38MAKP在介導(dǎo)炎癥、應(yīng)激等細(xì)胞反應(yīng)中引人注目。多種胞外刺激可以活化p38，包括單純皰疹病毒在內(nèi)的病原微生物成分、細(xì)胞因子(如IL-1、IL-2、IL-17、TNF-γ)、紫外線照射等均可使p38活化。陳利玉等[18]用免疫印跡法分析CMV感染人神經(jīng)膠質(zhì)瘤U251細(xì)胞后，發(fā)現(xiàn)CMV感染后不同時(shí)間U251細(xì)胞總p38蛋白表達(dá)不變，但磷酸化p38感染CMV后6～10 h明顯增高，表明p38通路呈時(shí)序變化，p38通路在CMV復(fù)制周期中起重要作用。

1.3激活MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路可加重UC的炎性反應(yīng)UC發(fā)病時(shí)，腸黏膜組織可以產(chǎn)生包括IL-β、TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子在內(nèi)的大量炎癥介質(zhì)。Zheng[19]等發(fā)現(xiàn)ERK通路參與了UL128誘導(dǎo)的外周血單個(gè)核細(xì)胞增殖。UL128是CMV基因組中一個(gè)特定的基因位點(diǎn)，它能招募外周血單個(gè)核細(xì)胞至病毒感染部位，促進(jìn)TNF-α的表達(dá)，加重炎癥反應(yīng)。宋寧等[20]運(yùn)用蛋白免疫印跡法對(duì)UC大鼠結(jié)腸黏膜pERK1/2蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)pERK1/2表達(dá)在UC中較正常組高。二者均提示ERK通路激活與UC發(fā)生有關(guān)。p38MAPK通路與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腸炎相關(guān)，激活p38MAPK通路可以促進(jìn)促炎因子TNF-α、IL-6的產(chǎn)生[21]。易文全等[22]采用免疫組化法原位檢測(cè)腸黏膜組織中磷酸化p38MAPK在UC組患者和正常組患者中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)UC患者腸黏膜活檢組織培養(yǎng)液中的TNF-α水平顯著增高，而經(jīng)p38MAPK抑制劑SB203580處理后TNF-α分泌減少，表明UC患者腸黏膜組織中炎性因子增加；González-Mauraza等[23]研究發(fā)現(xiàn)利比亞豆Retama monosperma對(duì)急性UC大鼠的抗炎作用可能是通過p38MAPK信號(hào)通路發(fā)揮作用。由此可見， MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路介導(dǎo)的炎性反應(yīng)調(diào)控腸黏膜組織炎癥介質(zhì)的表達(dá)，從而加重UC的發(fā)生發(fā)展過程中的炎性反應(yīng)。

1.4CMV可能通過激活MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路引發(fā)的激素難治性UCPowell等[24]于1961年首次報(bào)道了合并CMV感染的UC病例，并對(duì)二者關(guān)系進(jìn)行研究。筆者推測(cè)CMV可能通過激活MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路引發(fā)的激素難治性UC，但CMV究竟是分別激活ERK通路與p38MAPK通路還是二者通過協(xié)同作用而加重UC炎癥反應(yīng)尚有待進(jìn)一步深入研究。

2中醫(yī)藥治療激素難治性UC的新思路

中醫(yī)學(xué)沒有關(guān)于UC病名的記載，根據(jù)其臨床特征可歸類于中醫(yī)學(xué)的“痢疾”“泄瀉”“下利”等。劉大銘等[25]認(rèn)為難治性UC多在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上感受外邪、飲食不節(jié)、情志不暢等，引起大腸傳導(dǎo)失司，濕熱瘀毒等壅滯大腸，腸內(nèi)脂膜血絡(luò)受傷，腐敗化為膿血成痢，脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)。正如《證治類裁·痢疾》曰：“癥由胃腑濕蒸熱壅，至氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，進(jìn)入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注?！敝畏ㄉ蟿t以健脾補(bǔ)腎、解毒祛瘀、燥濕止痢為法。

2.1補(bǔ)腎健脾法脾失健運(yùn)不能運(yùn)化水谷，日久膠結(jié)，漸成下利赤白；脾虛后天失養(yǎng)，兼之久瀉傷陰及陽，由脾及腎，而致脾腎俱虛?！夺t(yī)宗金鑒·痢疾》曰：“痢之為證，多本脾腎。脾司倉廩，土為萬物之母，腎主蜇藏，水為萬物之元……腎為胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者。”健脾補(bǔ)腎當(dāng)為其治法。黃芪、茯苓、山藥、澤瀉、熟地、山萸肉等具健脾補(bǔ)腎，益氣止瀉之功。關(guān)欣等[26]研究發(fā)現(xiàn)黃芪、山藥、茯苓、澤瀉等能抑制ERK活性，從而抑制炎性反應(yīng)；劉曉玲等[27]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯能提高脾虛大鼠消炎痛攻擊后胃腸黏膜ERKmRNA水平的表達(dá)，從而提高對(duì)胃腸黏膜的修復(fù)作用，降低胃腸黏膜損傷。

2.2解毒祛瘀法UC急性發(fā)作期多為實(shí)邪，腸道濕熱壅滯，濕濁之邪在下，濕熱瘀毒傾刮大腸脂膜，化腐敗膿血而成下利，治當(dāng)解毒祛瘀，清利濕熱。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治十七》曰：“熱利重下者，白頭翁湯主之。”白頭翁湯清熱解毒，涼血祛瘀而止痢，用治熱毒菌痢已成為醫(yī)者共識(shí)。“肺與大腸相表里”，具清肺熱功效的中藥如金銀花、魚腥草、蒲公英等可涼血解毒，祛瘀排膿而清大腸里熱。汪輝等[28]在研究中藥對(duì)CMV感染后的干預(yù)作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)金銀花、魚腥草、蒲公英可抑制p38mRNA的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制CMV基因的表達(dá)和復(fù)制發(fā)揮其抗病毒作用。

2.3燥濕止痢法濕勝則濡泄，濕邪為本病的主要致病因素。濕邪壅滯腸間，與氣血相搏，氣血凝滯，腐敗成瘍，化為膿血而痢下赤白?！端貑栃C(jī)原病式》曰：“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成?！彼勰c間，久則生熱，濕熱黏滯，致病情遷延不愈。治當(dāng)清熱燥濕止痢。《傷寒論》172條曰“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！贝酥倬坝弥翁柹訇柡喜≈疅嵝韵吕笫蓝嘁源朔郊訙p治痢疾，為治痢名方。周語平等[29]用黃芩湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型UC，總有效率可達(dá)91.4%。張會(huì)會(huì)[30]運(yùn)用大鼠UC模型及體外巨噬細(xì)胞炎癥模型對(duì)黃芩湯的抗炎藥效及機(jī)制進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)黃芩湯可通過減少TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)的釋放來及抑制MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路活化來發(fā)揮抗炎作用。

3結(jié)語

結(jié)合國內(nèi)外多項(xiàng)研究，激素難治性UC的發(fā)病可能與CMV感染相關(guān)，CMV通過多種機(jī)制激活MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路(包括ERK通路及p38MAPK通路)，其介導(dǎo)了細(xì)胞生長、分化、遷移、炎癥等過程，在機(jī)體的炎性反應(yīng)中起重大作用，最終使激素難治性UC反復(fù)遷延不愈。調(diào)節(jié)MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制CMV基因的表達(dá)和復(fù)制而發(fā)揮抗病毒作用是治療UC的又一新方向，但相關(guān)研究尚有待加強(qiáng)。

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[通信作者]黃彬，E-mail：1677825889@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.040

[中圖分類號(hào)]R574.62

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)19-2164-03

[收稿日期]2016-01-10