吳昕霞,陳慧,董書,趙茜,胥雪冬,周洪柱

(北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京市 100191)

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流程優(yōu)化保障醫(yī)療質(zhì)量和效率雙贏

吳昕霞,陳慧,董書,趙茜,胥雪冬,周洪柱

(北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京市 100191)

【摘要】醫(yī)療質(zhì)量和效率貫穿在每個環(huán)節(jié)和部門中,能在消耗最少醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù),是醫(yī)院生存與發(fā)展的競爭優(yōu)勢。筆者介紹了北京大學(xué)第三醫(yī)院從患者入院(術(shù)前)、治療(術(shù)中)到出院(術(shù)后)，通過診療行為全程流程優(yōu)化的管理，在保障醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率雙贏。

【關(guān)鍵詞】流程優(yōu)化；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療效率；醫(yī)療管理

醫(yī)療質(zhì)量涉及人民群眾生命安全，是醫(yī)療工作的核心和永恒主題；隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生需求日益增長，提供及時、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)，也成為醫(yī)療工作的重點和發(fā)展方向。所以，醫(yī)療質(zhì)量和效率是醫(yī)院的核心競爭力，能在消耗最少醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，提供高質(zhì)量、令患者滿意的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院在現(xiàn)行醫(yī)療市場競爭中生存與發(fā)展的優(yōu)勢。北京大學(xué)第三醫(yī)院(以下簡稱“醫(yī)院”)歷經(jīng)15年改革，不斷縮短平均住院日，從2000年的15.3 d縮短至2014年的6.18 d；為社會提供大量醫(yī)療服務(wù)，2014年門急診量達407.5萬人次，日均門診量、日均急診量分別為15 149、873人次，出院患者86 695人次，手術(shù)量53 077例次。同時，醫(yī)療水平得到社會認可，在北京市衛(wèi)生計生委利用DRGs(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組)績效評價方法，對2014年度北京市二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)績效的評估中，醫(yī)院綜合績效總分位居第一，同組疾病時間消耗指數(shù)最低，被認為管理效率最高，體現(xiàn)了醫(yī)院在致力于提高醫(yī)療水平、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，積極提高醫(yī)療資源使用效率，為更多患者提供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[1]。

回顧性分析近年來的發(fā)展歷程，醫(yī)院能夠保持活力不斷創(chuàng)新，得益于質(zhì)量和效率并重的醫(yī)院管理體系,而其中臨床工作流程再造和優(yōu)化是核心手段[2]。醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全涉及每一個環(huán)節(jié)部門，醫(yī)療效率的提升也貫穿于每一個環(huán)節(jié)部門中，從病人入院(術(shù)前)、治療(術(shù)中)到出院(術(shù)后)，實現(xiàn)診療行為的流程優(yōu)化，是保證質(zhì)量和效率雙贏的關(guān)鍵。

1入院(術(shù)前)階段

病人入院到術(shù)前階段的管理重點在于流程改造，加快疾病確診，縮短治療前等候時間。

1.1優(yōu)化檢驗、檢查流程，減少預(yù)約和報告時間

醫(yī)院要求醫(yī)技科室檢驗、檢查發(fā)報告時間逐步縮短，常規(guī)檢查當天出結(jié)果，結(jié)果回報后系統(tǒng)自動發(fā)送短信提醒患者，患者可選擇登錄醫(yī)院網(wǎng)站、自助打印機打印或至檢查科領(lǐng)取報告單等方式，在縮短結(jié)果等候時間的同時，也為患者提供人性化服務(wù)。 同時，對于MRI、CT、B超、超聲心動圖、腦電圖等檢查項目，逐步實現(xiàn)零預(yù)約；常規(guī)影像檢查2 h內(nèi)發(fā)報告，CT、MRI檢查不超過24 h出報告。

1.2嚴格會診制度，加快疑難疾病確診時間

依托院內(nèi)會診制度和醫(yī)務(wù)處協(xié)助的多學(xué)科聯(lián)合會診模式，以及多學(xué)科合作中心和質(zhì)控中心等組織，在較短時間內(nèi)，實現(xiàn)多學(xué)科高年資醫(yī)生把關(guān)的疑難危重病例會診，縮短疑難疾病的確診時間，盡早確定治療方案。此外，采用提前介入方法，對高風(fēng)險患者，組織醫(yī)生、患者與家屬及醫(yī)務(wù)處三方共同參與的術(shù)前談話，將關(guān)口前移，讓醫(yī)患都加強風(fēng)險意識，做好充足術(shù)前準備[3]。

1.3解決平臺科室“瓶頸”，縮短術(shù)前準備時間

為縮短術(shù)前準備時間，解決手術(shù)室、麻醉科等平臺科室“瓶頸”問題很重要。在手術(shù)部的總體把控下，手術(shù)室實現(xiàn)24 h無障礙開放，麻醉科優(yōu)化流程，實現(xiàn)入院當日完成患者麻醉風(fēng)險評估，同時科學(xué)管理開臺時間和接臺時間，為臨床手術(shù)提供充足準備。在此管理模式下，每臺日均手術(shù)由2000年1.8例次增加至2014年5.7例次；術(shù)前平均住院日由6.80 d下降至2.21 d。

2治療(術(shù)中)階段

治療階段的效率提高，一方面依賴于技術(shù)創(chuàng)新，提高治療水平；另一方面得益于管理跟進，圍手術(shù)期環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

2.1技術(shù)創(chuàng)新，提高治療水平

外科手術(shù)中的技術(shù)安全和內(nèi)科治療中的全面有效，是保障診療安全和效率的基礎(chǔ)。手術(shù)安全可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，避免非計劃再次手術(shù)；新技術(shù)如微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用可減輕患者痛苦，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少感染機會和抗生素應(yīng)用；內(nèi)科治療規(guī)范可促進疾病轉(zhuǎn)歸，早日康復(fù)。因此，醫(yī)院大力鼓勵技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用推廣。在管理制度上，建立新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入機制，并將新技術(shù)作為醫(yī)生晉升職稱和教授考核的加分項，設(shè)立“醫(yī)療優(yōu)秀獎”(其下專設(shè)技術(shù)創(chuàng)新獎)鼓勵臨床銳意創(chuàng)新。在經(jīng)費支持上，借助“醫(yī)院臨床重點項目”和“國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目”等學(xué)科發(fā)展支持專項，激勵科室探索研究。如骨科依托國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，在嚴重胸腰椎后凸畸形的矯正、巨大復(fù)發(fā)性脊柱腫瘤徹底性切除、難復(fù)性寰樞椎脫位前方松解與后方復(fù)位固定技術(shù)、3D打印技術(shù)等疑難重癥診治方面躍上新臺階。在臨床實施中，加強手術(shù)分級管理和授權(quán)準入，同時扎實開展醫(yī)生臨床業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保診療技術(shù)執(zhí)行安全。

2.2管理跟進，確保治療期間質(zhì)量安全

圍手術(shù)期醫(yī)療核心制度落實，臨床診療行為規(guī)范，手術(shù)室、麻醉科等重點平臺科室質(zhì)控和加強風(fēng)險預(yù)防等管理措施，保障了圍手術(shù)期間和治療期間的患者安全，盡可能減少醫(yī)療不良事件，如醫(yī)療差錯、院內(nèi)感染、壓瘡等發(fā)生。治療期間要求嚴格執(zhí)行13項核心制度，做到定期查房、術(shù)前討論、疑難病例討論等；加強疑難重癥患者管理，落實24 h內(nèi)全科會診、疑難重癥反饋監(jiān)督、危重病人24 h守候、并發(fā)癥定期全科討論等相關(guān)制度。圍手術(shù)期重視手術(shù)病人安全核查，做到接送患者入手術(shù)室前、麻醉前、手術(shù)開始前和手術(shù)開始后核查，明確環(huán)節(jié)控制，落實責(zé)任到人。手術(shù)室和麻醉科強化重點環(huán)節(jié)監(jiān)控管理，確保院內(nèi)感染控制、手術(shù)設(shè)備和凈化系統(tǒng)正常運行，保障手術(shù)期間安全高效。

3出院(術(shù)后)階段

治療結(jié)束，特別是外科手術(shù)后到出院的階段，關(guān)注于患者術(shù)后康復(fù)安全和治療方案有效，也離不開治療期間的技術(shù)和管理兩大因素。只要能夠保證患者不發(fā)生非計劃的并發(fā)癥和不良事件，在高水準醫(yī)療技術(shù)的佑護下，就可以大幅縮短康復(fù)時間，盡早出院。在流程和硬件支持上，加強對危重監(jiān)護平臺的支持和質(zhì)量管控，截至目前危重病房床位增至93張，確保危重病房床位及治療保障，做到術(shù)后有床可用、危重患者有高水平醫(yī)生團隊救治。

患者出院后，重點要跟進持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。臨床科室建立完善清晰的復(fù)查指導(dǎo)說明，專設(shè)“復(fù)查門診”，在患者出院時詳細告知定期復(fù)查流程。此外，病案科與臨床科室協(xié)作，進行定期電話或短信隨訪治療效果。一方面，為患者提供全程滿意的醫(yī)療服務(wù)；另一方面，也有助于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡早處理，減少非計劃再次入院的可能。

4診療全過程的效率管理

4.1臨床路徑規(guī)范診療，提高效率

醫(yī)院從2010年4月起正式啟動臨床路徑管理試點工作，于2010年10月創(chuàng)建第一版“臨床路徑系統(tǒng)”，2012年5月試點順利結(jié)束后，2012年7月至2014年10月繼續(xù)推進“臨床路徑界面優(yōu)化”項目，從臨床實際出發(fā)持續(xù)改進，打造既符合流程、方便應(yīng)用，又兼顧質(zhì)量、保障安全的臨床路徑系統(tǒng)，實現(xiàn)了臨床路徑管理由單純提示到實質(zhì)性引導(dǎo)工作的質(zhì)的飛越。臨床路徑系統(tǒng)基于電子病歷，以入院診斷作為納入條件，從入院第一天到出院，引導(dǎo)完成采集病史、書寫病歷、開具醫(yī)囑、知情告知等全部診療工作，避免遺漏、提醒按時按需完成診治。臨床路徑的重點在于規(guī)范診療、提高效率，而其作用的發(fā)揮，必須能讓臨床一線醫(yī)務(wù)人員接受并愿意使用，讓臨床路徑成為有用的工具而不是增加的負擔。為此，醫(yī)院在遵循診療規(guī)范和國家下發(fā)臨床路徑相關(guān)文件的基礎(chǔ)上，進行本土化探索，用“入院日”“術(shù)前日”“手術(shù)日”“術(shù)后日”等邏輯日，代替“入院第一天”“入院第二天”等住院自然日，建立病種組路徑整合多個單病種路徑[4]，從臨床需求出發(fā)進行改造和改進，力圖讓臨床路徑真正成為幫助臨床提高效率、保障安全的工具。

4.2“日間手術(shù)”管理模式創(chuàng)新，縮短治療周期

醫(yī)院在“日間手術(shù)”管理方面進行了積極探索[5]，目前現(xiàn)行的“日間手術(shù)”管理模式主要有以下三類。

眼科從2004年探索打造“日托一條龍服務(wù)”模式。以老年眼病患者一條龍服務(wù)規(guī)程為導(dǎo)引，建立有針對性的教授門診預(yù)約和特殊門診，解決掛號難問題，減少醫(yī)患雙方不確定的等待時間；嚴格進行術(shù)前醫(yī)患交流，確保手術(shù)醫(yī)師術(shù)前對患者狀況的全面掌控；減少住院醫(yī)師重復(fù)文書書寫，減輕工作壓力，提高工作效率；減少患者住院時間，尤其是術(shù)前住院時間，平均住院日顯著縮短，提高床位周轉(zhuǎn)；將住院醫(yī)師的培訓(xùn)融入到模式中，實現(xiàn)醫(yī)教研一條龍管理；年手術(shù)量大幅增加(>10 000臺/年)，同時解決了外地患者住院手術(shù)難及其醫(yī)保報銷的問題，吸引了更多外地患者來院就醫(yī)。

普通外科從2008年起建立“快速周轉(zhuǎn)病房”模式。針對常規(guī)病房和專業(yè)組分類管理時存在的床位和手術(shù)臺流通難、壓床多，住院手術(shù)難、病人流失多等情況，空出部分床位按“快速周轉(zhuǎn)病房”模式管理。收治甲狀腺、疝、膽囊、闌尾或其他小手術(shù)患者，方便臨床管理和手術(shù)排臺，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員人盡其用，床位、手術(shù)臺物盡其用。此外，還有生殖醫(yī)學(xué)中心、婦科計劃生育、耳鼻咽喉科等科室或病房嘗試此模式，不斷探索提高床位周轉(zhuǎn)的方法。

腫瘤化療與放射病科從2011年起設(shè)立“日間化療”模式。在門診開設(shè)“日間專用化療室”，符合條件的患者按照化療方案進行預(yù)約，化療日直接到門診化療室辦理手續(xù)、交費，當日化療用藥，觀察化療反應(yīng)，無特殊反應(yīng)者當日離院，為患者提供了方便安全的診療服務(wù)。

4.3搭建信息支持平臺，優(yōu)化醫(yī)院流程管理

大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)院發(fā)展離不開信息系統(tǒng)的全力支持，只有搭建臨床、管理、行政等全方位信息支持平臺，才能使醫(yī)療所有環(huán)節(jié)快速、有序運行并實現(xiàn)無縫連接和信息互通。近年來，醫(yī)院加大力度強化信息化建設(shè)，在臨床信息方面，建立電子病歷系統(tǒng)(包括合理用藥監(jiān)測、抗菌藥物使用管控、臨床路徑管理和電子病案管理)、門診醫(yī)生工作站、檢驗信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、移動醫(yī)護系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心等，便于臨床一線醫(yī)護使用的平臺。在患者就診方面，建立就醫(yī)卡管理系統(tǒng)(含門診預(yù)付費)、預(yù)約掛號系統(tǒng)、門診分診叫號系統(tǒng)、費用結(jié)算系統(tǒng)、銀醫(yī)通自助服務(wù)系統(tǒng)等，方便患者就診的平臺。在管理方面，建立藥事、設(shè)備耗材、教學(xué)、科研等相關(guān)工作系統(tǒng)，以及消毒供應(yīng)追溯、嬰兒防盜及定位等監(jiān)管系統(tǒng)；在行政事務(wù)方面，建立協(xié)同辦公系統(tǒng)、職工信息卡等，為院內(nèi)職工服務(wù)的平臺。信息平臺的建設(shè)和不斷完善，簡化了以往人工耗時的流程，提高了全院各環(huán)節(jié)的工作效率。

4.4定期開展醫(yī)院內(nèi)審，持續(xù)改進流程環(huán)節(jié)

2012年《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》文件下發(fā)以來，醫(yī)院結(jié)合自身特點，建立自評機制，對照標準定期開展內(nèi)審自檢自查工作，并積極參與行業(yè)組織的醫(yī)院評審評價，通過內(nèi)審發(fā)現(xiàn)問題，不斷整改，提高整體服務(wù)水平與服務(wù)能力。實施過程中，以建立強有力的組織機構(gòu)為保障，全院統(tǒng)一認識，遵循PDCA管理原則，通過現(xiàn)場評價、書面評價和追蹤方法學(xué)等途徑，重點對臨床各環(huán)節(jié)的質(zhì)量、安全、效率和服務(wù)進行檢查，下大力氣自查整改。管理要求上堅持“三力”維度，即內(nèi)審前期加強自身能力建設(shè)，內(nèi)審期間保持對科室適度增加壓力，內(nèi)審后期醫(yī)院催化持續(xù)改進的動力。改變指導(dǎo)方針，“要科室做”變?yōu)椤翱剖易杂X做”，“應(yīng)對評審”變?yōu)椤罢嬲圆∪藶橹行摹薄?/p>

5總結(jié)

對醫(yī)療而言，質(zhì)量是效率和發(fā)展的基礎(chǔ)，但合理流程優(yōu)化得到的高效運行也是對質(zhì)量的促進，所以質(zhì)量和效率永遠是醫(yī)院發(fā)展的兩個重心，相互支持、相互協(xié)同。醫(yī)院的管理系統(tǒng)需要兼顧質(zhì)量和效率，即在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，通過合理優(yōu)化流程提高醫(yī)療效率，為患者提供高質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻

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第一作者：吳昕霞(1986-)，女，管理助理研究員；研究方向：醫(yī)院管理。

(編輯于慧清)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0005-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.002

通信作者：周洪柱;E-mail:zhou@bjmu.edu.cn

收稿日期：2015-12-11

Ensuring Two-win Medical Quality and Medical Efficiency with Process Optimization

WU Xin-xia,CHEN Hui,DONG Shu,ZHAO Qian,XU Xue-dong,ZHOU Hong-zhu

(Medical Department,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China)

【Abstract】Medical quality and efficiency lie in every link and department,and the competitive advantage of the hospital existence and development relies on medical service of high quality and high efficiency based on wasting minimum medical resources.The authors of the paper introduce the realization of the two-win medical quality and efficiency with optimized process management of diagnosis and management which ensures medical quality for the patients before,during and after operation(in hospitalization,during treatment and discharged from a hospital).

【Key words】process optimization;medical quality;medical efficiency;medical management