趙會玲

[摘要] 目的 通過分析2013～2014年肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染特點及耐藥性，以期為臨床用藥提供指導(dǎo)。 方法 對2013～2014年我院臨床分離出的518株肺炎克雷伯菌進行分析。采用K-B方法檢測其對抗生素的耐藥性，采用三維試驗方法檢測ESBLs及AmpC酶。 結(jié)果 肺炎克雷伯菌檢出標(biāo)本中痰的構(gòu)成比最高。肺炎克雷伯菌臨床分布分析結(jié)果顯示，ICU的構(gòu)成比最高，其次為燒傷科。藥敏試驗結(jié)果顯示對哌拉西林的耐藥率最高，其次為復(fù)方新諾明，對美洛培南沒有耐藥，對亞胺培南的耐藥率也較低。共有167株檢測出ESBLs，占32.2%，33株檢測出AmpC酶，檢出率6.4%。 結(jié)論 克雷伯桿菌是常見的醫(yī)院感染病原菌，呼吸道感染比例較高，ICU科室感染率比例較高，對替卡西林、哌拉西林的耐藥率最高，對美洛培南無耐藥，ESBLs檢出率較高，AmpC酶也有一定的檢出率。

[關(guān)鍵詞] 肺炎克雷伯菌；醫(yī)院感染；耐藥性；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

[中圖分類號] R446.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0099-03

Analysis of drug resistance and hospital infection of Klebsiella pneumoniae 2013-2014

ZHAO Huiling

Laboratory Department， Puyang People's Hospital in He'nan Province， Puyang 457000， China

[Abstract] Objective To provide guidance for clinical medicine by analyzing 2013-2014 Klebsiella pneumoniae hospital infection characteristics and drug resistance. Methods All 518 Klebsiella pneumoniae isolated in our hospital in 2013-2014 were analyzed. Drug resistance was detected with K-B test， and ESBLs and AmpC enzyme were detected with three-dimensional test. Results Klebsiella pneumoniae detected in sputum samples constituted the highest ratio. Klebsiella pneumoniae clinical distribution analysis showed that， ICU constituted the highest ratio， followed by the department of burn. Susceptibility test results showed that the rate of Klebsiella pneumoniae resistance to piperacillin was highest， followed by cotrimoxazole， no resistant to Meropenem， and resistance rate to imipenem was low. A total of 167 ESBLs was positive， accounting for 32.2%， and 33 AmpC enzyme was positive， accounting for 6.4%. Conclusion Klebsiella is common hospital infection pathogens， with higher respiratory tract infection ratio， higher infection ratio of ICU departments， and high resistance rates to ticarcillin， piperacillin， and no resistance to Meropenem. The detection rate of ESBLs is high， and AmpC enzyme also has some detection rate.

[Key words] Klebsiella pneumoniae； Hospital infection； Drug resistance； ESBLs

肺炎克雷伯菌存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機體抵抗力降低時，便經(jīng)呼吸道進入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實變，以上葉較為多見。肺炎克雷伯菌是臨床常見的醫(yī)院感染病原菌，而因為抗生素在臨床的廣泛應(yīng)用，其耐藥性也越來越嚴(yán)重[1，2]。本研究通過對2013～2014年我院臨床分離的518株肺炎克雷伯菌進行分析，分析其醫(yī)院感染的特征以及耐藥性情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究的為2013～2014年在臨床分離的518株肺炎克雷伯菌，分離標(biāo)本包括創(chuàng)面分泌物、痰液等。均經(jīng)ATB細(xì)菌鑒定儀鑒定。

1.2 研究方法

統(tǒng)計分析不同標(biāo)本檢出肺炎克雷伯菌的構(gòu)成比，統(tǒng)計分析菌株在臨床科室的分布情況，耐藥性采用K-B法檢測。藥敏紙片共15種，操作方法以及結(jié)果判斷按照CLSI 2012年標(biāo)準(zhǔn)進行。大腸埃希菌為質(zhì)控菌株。ESBLs及AmpC采用三維試驗檢驗。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計不同標(biāo)本中肺炎克雷伯菌檢出率，分析標(biāo)本分布情況。統(tǒng)計不同科室肺炎克雷伯菌檢出率，分析科室分布情況。統(tǒng)計藥敏結(jié)果，分析耐藥情況。統(tǒng)計ESBLs及AmpC酶檢測結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌檢出標(biāo)本分布

肺炎克雷伯菌檢出標(biāo)本中痰的構(gòu)成比最高，其次為創(chuàng)面、膽汁等，留置導(dǎo)管的檢出率最低。見表1。

表1 肺炎克雷伯菌檢出標(biāo)本分布[n（%）]

2.2 臨床科室分布

肺炎克雷伯菌臨床分布分析結(jié)果顯示，ICU的構(gòu)成比最高，其次為燒傷科。見表2。

表2 臨床科室分布

2.3藥敏結(jié)果

藥敏試驗結(jié)果顯示對替卡西林、哌拉西林的耐藥率最高，其次為復(fù)方新諾明，對美洛培南沒有耐藥，對亞胺培南的耐藥率也較低。見表3。

2.4 ESBLs及AmpC酶檢測結(jié)果

共有167株檢測出ESBLs，占32.2%，其中2013年93株，2014年74株。33株檢測出AmpC酶，檢出率6.4%，其中2013年17株，2014年16株。

3 討論

目前，隨著大量介入性診斷、治療計數(shù)普遍應(yīng)用于臨床，放療、化療以及抗菌藥物廣泛應(yīng)用，加上疾病譜的變化和人口老齡化程度的不斷提高，使得醫(yī)院感染的傳染源、途徑以及易感染群均發(fā)生了很大的改變。醫(yī)院感染病原體的復(fù)雜性、多樣性以及其新的演變趨勢給醫(yī)院感染管理和臨床診療工作提出了許多新的課題。引起社會性的各種傳染病的病原體均可導(dǎo)致醫(yī)院感染中的外源性感染，醫(yī)院感染中占據(jù)主流的條件致病菌可以導(dǎo)致外源性感染和內(nèi)源性感染；由于抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用和不合理使用，耐藥菌造成的醫(yī)院感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染控制的難點之一[3，4]。

醫(yī)院感染是可以預(yù)防和控制的，美國SENIC調(diào)查研究結(jié)果顯示通過預(yù)防、控制措施的實施，1/3的感染可以預(yù)防。肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，病變中滲出液黏稠而重，致使葉間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長繁殖時，引起組織壞死、液化、形成單個或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時，可引起滲出性或膿性積液[5，6]。病灶纖維組織增生活躍，易于機化；纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連。在院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷伯桿菌、綠膿桿菌和沙雷氏菌等均為重要病原菌，病死率較高。隨著β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗菌素的廣泛使用，細(xì)菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC酶）以及氨基糖苷類修飾酶（AMEs），對常用藥物包括第三代頭孢菌素和氨基糖苷類呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性[7，8]。肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染率近期逐年增高，且多重耐藥性菌株的不斷增加常導(dǎo)致臨床抗菌藥物治療的失敗和病程遷延[9，10]。肺炎克雷伯菌耐藥機制主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失?？咕幬镏鲃油馀诺?，抗菌藥物耐藥基因水平播散是多重耐藥菌株臨床加劇的重要原因[11，12]。本研究對2013～2014年兩年醫(yī)院臨床上分離出的肺炎克雷伯菌菌株進行分析，2013年共分離出266株，2014年共分離出252株。

在分離出肺炎克雷伯菌的標(biāo)本中，痰的標(biāo)本最多，提示肺炎克雷伯菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染主要是呼吸道感染。研究顯示，根據(jù)感染部位的不同，排在前5位的醫(yī)院感染分別是呼吸道感染（包括上呼吸道感染和下呼吸道感染）、泌尿道感染、手術(shù)部位感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染。這與本次研究結(jié)果較為一致。其次為創(chuàng)面感染。臨床分布分析結(jié)果顯示ICU科室感染構(gòu)成比最高。ICU即重癥加強護理病房，ICU把危重患者集中起來，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU患者本身病情比較嚴(yán)重，免疫力下降，更容易導(dǎo)致感染，其次，ICU患者介入治療的幾率更高，這也是導(dǎo)致患者更容易發(fā)生醫(yī)院感染的主要原因之一。其次的科室為燒傷科和腫瘤內(nèi)科。燒傷根據(jù)燒傷面積不同，醫(yī)院感染的發(fā)生率也不同。燒傷面積越大，則醫(yī)院感染的發(fā)生率越高。燒傷后燒傷水腫回收期一開始，感染即成為主要矛盾，并會一直持續(xù)到創(chuàng)面愈合，這是燒傷后的第一個高峰期。燒傷后2～3周，凝固壞死組織的廣泛溶解是全身感染的第二個高峰期。

目前克雷伯桿菌耐藥率越來越高。本次研究中，克雷伯桿菌對替卡西林、哌拉西林的耐藥率最高，其次為SMZ，對美洛培南無耐藥，對亞胺培南的耐藥也很低。美羅培南，或譯美洛培南，是一種有非常廣泛抗菌性及可供注射的抗生素，用于治療多種不同的感染，包括腦膜炎及肺炎，它是一種β內(nèi)酰胺類抗生素，屬于碳青霉烯的分類。亞胺培南對革蘭陽性、陰性的需氧和厭氧菌具有抗菌作用[13-15]?？咕V包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、克雷伯氏桿菌、不動桿菌部分菌株、流桿嗜血桿菌變形桿菌、沙雷桿菌、綠膿桿菌等，適用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的早期治療。亞胺培南為具有碳青霉烯環(huán)的硫霉素類抗菌藥，其抗菌作用和穩(wěn)定性優(yōu)于硫酶素，對各種細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白（PBPs ）均顯示出良好親和力，故其抗菌譜廣、抗菌作用強，但其單獨應(yīng)用時，在體內(nèi)穩(wěn)定性差，約80 %以上可被腎細(xì)胞膜產(chǎn)生的腎脫氫輔酶1（腎輔酶I，DHP I）分解破壞。但是美羅培南和亞胺培南臨床應(yīng)用價格較高。除了美羅培南和亞胺培南，研究結(jié)果顯示，克雷伯桿菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星的耐藥率也相對較低，在臨床上，可以根據(jù)患者情況，在藥敏試驗結(jié)果之前，先選擇阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星進行治療。三維試驗結(jié)果顯示共有167株檢測出ESBLs，占32.2%，33株檢測出AmpC酶，檢出率6.4%。結(jié)果顯示，ESBLs導(dǎo)致的耐藥率更高。

綜上所述，克雷伯桿菌是常見的醫(yī)院感染病原菌，呼吸道感染比例較高，ICU科室感染率比例較高，對替卡西林、哌拉西林的耐藥率最高，對美洛培南無耐藥，ESBLs檢出率較高，AmpC酶也有一定的檢出率。

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（收稿日期：2015-06-30）