楊鈞，男，南京明基醫(yī)院國際醫(yī)療中心健康管理中心主任。國家二級健康管理師、E-MBA、腫瘤科主任醫(yī)師。獲得江蘇省衛(wèi)生廳新技術(shù)引進獎一項、市級科技進步獎一項。出版學(xué)術(shù)著作5部、撰寫學(xué)術(shù)論文16篇。擅長全面健康管理和惡性腫瘤的治療。

我國臺灣地區(qū)面積約等于2個多北京，1/3個浙江，卻成為享譽世界的醫(yī)療中心。全球前200名醫(yī)院中，我國臺灣占了14家，僅次于美國及德國。然而，上世紀70年代，它也遭遇過醫(yī)療體系混亂、醫(yī)患關(guān)系緊張的困境。

1995年，臺灣推行“全民醫(yī)保體制”過程中，以發(fā)展社會保險來替代政府出資辦公立醫(yī)院，使臺灣的醫(yī)療體系逐漸由政府直接籌資興辦醫(yī)院，轉(zhuǎn)向政府直接籌資補需求方，民營機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的模式。

公立醫(yī)院病床占有率從上世紀80年代的90%下降到2010年的34%，2010年公立醫(yī)院的市場占有率僅為31%，民營醫(yī)院市場占有率為69%。

臺灣地區(qū)在推進公立醫(yī)院改革過程中，也產(chǎn)生了一大批深受民眾歡迎的高水平民營醫(yī)院。而在改革的每一步進程中，商業(yè)保險起著極其重要的支撐作用。

劫富濟貧的保險制度

1995年之前，臺灣擁有各種醫(yī)保，但僅覆蓋58%的人群；1995年開始的全民健保幾乎覆蓋了100%的民眾，由健康保險局作為唯一的保險人統(tǒng)一經(jīng)營管理。健康保險費由雇主、雇員共同繳納，政府給予適當(dāng)補助并重點照顧沒有繳費能力的參保人，同時將煙草附加稅等作為補充來源。

臺灣居民一共被分作6類人群，第一類是一般受雇者、公務(wù)人員、自營業(yè)主，保費由個人、單位、政府，按照3：6：1承擔(dān)，其中特別的是自營業(yè)主，100%由個人負擔(dān)。第二類為職業(yè)工會和外雇船員，個人與政府按6：4支付。第三類則是農(nóng)民、漁民等，個人與政府的支付比例為3：7。另外的幾類，包括軍人、低收入戶、榮民（注：指早期的退伍軍人），則全部由政府支付。

從政策的設(shè)計上可以看出，經(jīng)濟能力越弱的人，其個人支付比例越小，是一個劫富濟貧的制度。健保局曾對此作過調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示，收入最低群體，年繳納保費3272元新臺幣（約639元人民幣），支出的醫(yī)療費用則為16761元新臺幣，比例為1：5，而最高收入群體，年繳保費6426元新臺幣，醫(yī)療費用則為14277元新臺幣，比例僅為1：2。

世界上全民健保實施的地方，大多都會遇到財政赤字、等候時間長、民眾就診次數(shù)多等問題。臺灣也不例外。1995年實行全民醫(yī)保后的頭三年財務(wù)平衡，1999年全民健保就出現(xiàn)入不敷出的情況。解決此問題的方法無非兩種：開源和節(jié)流。

開源方面，由于島內(nèi)各政黨選舉醫(yī)保低費率都是最重要的政治牌之一，提高費率的措施遲遲難以推行。直到 2010年，經(jīng)過不斷談判，才將健保費率從4.55%調(diào)整為5.17%。從世界范圍來看，無論多么全面的社會保險制度，都無法涵蓋所有的醫(yī)療需求，而所余之需求，除患者自付外大部分由商業(yè)健康保險進行補償。臺灣地區(qū)亦是如此。

健康保險占人身保險總保費收入的比重，由1995年的6.03%上升至1998年的9.62%，2001年更是上升至13.76%。全民健保實施后，商業(yè)健康保險的保費收入也持續(xù)增長，1995年到2008年商業(yè)健康險的平均增長率為20.5%。另外，由于過去30年大量病例積累了豐富的學(xué)術(shù)素材和高端醫(yī)生，臺灣也吸引了大量島外人群前來治療，他們必須支付較高的費用 或者依靠國際商業(yè)醫(yī)保，客觀上也擴大了收入。臺灣的觀光治療、整形美容、運動醫(yī)學(xué)、生殖等領(lǐng)域的 醫(yī)學(xué)水平在世界范圍內(nèi)享有盛譽。目前，醫(yī)保收入占到醫(yī)院整體收入約70—80%。

節(jié)流方面，2000年前后，臺灣開始推行DRG等預(yù)付費制度（按項目付費向總額付費制的轉(zhuǎn)變），和目前我們正在經(jīng)歷的過程一樣，促使醫(yī)療機構(gòu)降低成本，并連續(xù)降藥價。措施的成效十分明顯，但也不可避免出現(xiàn)了推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等問題。好在整體醫(yī)療服務(wù)的供需平衡，醫(yī)學(xué)中心（相當(dāng)于我們的三級醫(yī)院）等候時間長也可以轉(zhuǎn)到地區(qū)醫(yī)院或者診所治療，且經(jīng)轉(zhuǎn)診或在地區(qū)醫(yī)院就診的自付比例低 ，整體民眾滿意度較高。

與商保機構(gòu)合作方式多樣

臺灣的私人診所、獨立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)師多數(shù)承擔(dān)基層醫(yī)療院所的功能，也相應(yīng)提供全民健保的醫(yī)療服務(wù)，同時也與商業(yè)健康保險機構(gòu)開展合作。但多數(shù)集中于提供高端醫(yī)療這一塊，具體合作的廣度和深度依據(jù)各商業(yè)健康保險機構(gòu)協(xié)議中規(guī)定而行。

而商業(yè)健康保險機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院進行深度合作這一塊，則更多地集中于區(qū)域內(nèi)居民大數(shù)據(jù)的健康管理。對社區(qū)醫(yī)院來說，一是要盤點社區(qū)內(nèi)居民健康狀況網(wǎng)底資料，二是要建立一個完善的移動醫(yī)院信息系統(tǒng)。這樣的合作對商業(yè)健康保險機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)居民都有很大的好處。

對商品健康保險機構(gòu)來說，可以取得居民健康數(shù)據(jù)，提高保險精算的準確度；對于社區(qū)醫(yī)院來說，可以借以提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平；對于社區(qū)居民來說，可以將自己“碎片化”健康信息數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為科學(xué)的監(jiān)測手段。

由此可見，商業(yè)健康保險機構(gòu)介入健康維護、健康管理和健康促進的整個過程，是近年來一個新的發(fā)展趨勢。在我看來，其積極意義在于：一是對客戶的健康關(guān)注更加主動，可以為客戶提供涵蓋健康檔案與健康管理計劃制定、實時健康預(yù)警、定期健康風(fēng)險評估、個性化健康報告、在線咨詢和康復(fù)指導(dǎo)等系統(tǒng)化、精細化、個性化的服務(wù)項目；二是通過提供這種模式的服務(wù)可以改變客戶的健康觀念和生活方式。而這些又是商業(yè)健康保險機構(gòu)介入民眾健康管理進而達到擴大客戶的社會意義所在。

面對日益成熟的市場以及健全的法律法規(guī)，國內(nèi)外致力于擴大商業(yè)健康保險份額的機構(gòu)一定要做好準備，切不可急功好利。在我看來，險企想要擴張的一個關(guān)鍵點在于實實在在地做好自己客戶的健康管理服務(wù)。另一方面也可以嘗試商業(yè)健康保險機構(gòu)自己辦醫(yī)院，這方面英美國家有成熟的經(jīng)驗。以大型保險機構(gòu)保柏集團為例，其在英國、西班牙、新西蘭等國開設(shè)了醫(yī)療和療養(yǎng)院，提供醫(yī)療、急診和健康管理等服務(wù)。

本刊專稿