支子雯　孟娜

摘 要：在很多國家的醫(yī)療改革中，支付方式改革都是一個(gè)重要的部分。近期人社部提出了進(jìn)行各種醫(yī)療支付方式的探索與改革，來控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。醫(yī)療支付方式改革本身是一個(gè)由各種因素組成的系統(tǒng)，本文章將在分析現(xiàn)今醫(yī)療支付方式改革的現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上提出既控費(fèi)又保質(zhì)的建議，希望有助于推進(jìn)這方面的討論研究和改革實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；支付方式改革；建議

一、我國醫(yī)療支付方式改革現(xiàn)狀

支付方式又稱支付制度、付費(fèi)方式。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，表現(xiàn)為政府方將費(fèi)用支付給醫(yī)院，籠統(tǒng)說是將醫(yī)療保險(xiǎn)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近年來的醫(yī)療支付方式不斷改革，醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用也在不斷攀升，這已引起了世界各國政府的普遍關(guān)注，“看病貴”也逐漸成為了我國普通居民的共同感受。盡管我國政府已經(jīng)采取了許多行政調(diào)控措施，例如實(shí)行醫(yī)院的分類管理、藥品最高限價(jià)以及醫(yī)藥分離等，但是效果并沒有達(dá)到理想狀態(tài)。其中最重要的原因是我們現(xiàn)有的醫(yī)療保障支付方式依然存在問題，它形成了一種對供給方過度供給和需求方過度消費(fèi)的激勵(lì)，從而推動了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因此，改革現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲的最根本和最有效的措施。

不同的支付方式與標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的激勵(lì)機(jī)制也是不同的。在我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度中，包括需求方（患者）對醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式和供給方（社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式兩大類。從需求方來說，我國目前實(shí)行的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶中設(shè)立的起付線、患者的自付比例以及最高限額，起到了控制道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)過度利用的作用，并且一定程度上促使消費(fèi)者增加主動節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的意識。但是不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其需求彈性是不同的，道德?lián)p失度也是不同的，因此，不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該設(shè)定不同的方法。從供給方來說，我國目前各地方根據(jù)社會經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同分類確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、按病種支付等方式，也可以通過各種方式結(jié)合使用來進(jìn)行支付。

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式按付費(fèi)時(shí)間來分類，分為預(yù)付制和后付制兩種。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就按照合同向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費(fèi)用，有以下幾種方式：按服務(wù)單元單元付費(fèi)方式、按病種付費(fèi)方式、按人頭付費(fèi)方式以及總額預(yù)付方式等等。后付制是指再提供了醫(yī)療服務(wù)之后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)費(fèi)用多少再向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病人支付醫(yī)療費(fèi)用，典型的后付制有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。預(yù)付制是一種“打包模式”，它是以成本為中心的，而后付制是按項(xiàng)目付費(fèi)，它以收入為中心。

醫(yī)療支付方式的改革，一般功能表現(xiàn)為“控制費(fèi)用，卻伴隨著降低服務(wù)質(zhì)量”，而我們真正的改革目標(biāo)是“控制費(fèi)用同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量”。后付制的“以收入為中心”直接導(dǎo)致了“看病難，看病貴”，而預(yù)付制的“以成本為中心”直接導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量與效果的降低，預(yù)想使得既兼顧“以成本為中心”又兼顧“以效果為中心”是我們進(jìn)行醫(yī)療方式改革的關(guān)鍵難題。

二、達(dá)到“控費(fèi)保質(zhì)”的建議

為了達(dá)到兼顧“以成本為中心”又兼顧“以效果為中心”的目標(biāo)，提出以下幾點(diǎn)建議：

1.建立根據(jù)醫(yī)療績效進(jìn)行“二次付費(fèi)“的制度

“二次付費(fèi)”屬于過程控制的一種，就是指在劃定預(yù)算總額的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療過程中的效率與質(zhì)量考評結(jié)果進(jìn)行彈性付費(fèi)，根據(jù)最后的實(shí)際工作量追加或減少預(yù)算，不局限于年初確定的總預(yù)算費(fèi)用，這與總額預(yù)付情況下的不管服務(wù)質(zhì)量好壞都給予固定補(bǔ)償是不同的，這有利于補(bǔ)償各醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于改善服務(wù)質(zhì)量以及增加合理的工作量而帶來的醫(yī)療費(fèi)用增加。具體操作上就是對實(shí)際工作量進(jìn)行多維控制，結(jié)算采取彈性制，在科學(xué)制定預(yù)算總額的基礎(chǔ)上對人有人次比、人頭人次工作量、均次費(fèi)用、門診人次、住院人次、藥品費(fèi)用比、工作量增長度、以及醫(yī)院質(zhì)量評分進(jìn)行多維控制，對超預(yù)算的工作量進(jìn)行不同的彈性支付。對服務(wù)供給方通過改善服務(wù)吸引病人提高服務(wù)水平等增加的工作量，以及服務(wù)供給方通過提高其自身的效率、嚴(yán)格控制費(fèi)用得到合理結(jié)余的情況，進(jìn)行不同程度的獎(jiǎng)勵(lì)。對偏離了醫(yī)療支付方式改革目標(biāo)的不予以補(bǔ)償。通過這種支付方式促進(jìn)醫(yī)院正確處理工作量和費(fèi)用的關(guān)系，建立科學(xué)的管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為的費(fèi)用控制機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院理性的提供醫(yī)療服務(wù)。

2.編制醫(yī)療臨床路徑

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序。臨床路徑是在醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的形勢下推出的，是在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定額付費(fèi)的壓力下實(shí)施的。編制臨床路徑主要有兩個(gè)目標(biāo)，一是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，二是防范醫(yī)療質(zhì)量降低。臨床路徑之所以能夠控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，是因?yàn)榕R床路徑是一種以“成本”為導(dǎo)向的診療規(guī)程，可以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)“小病大治”的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)；臨床路徑之所以能夠防范醫(yī)療質(zhì)量降低，是因?yàn)榕R床路徑是一種以“效果”為導(dǎo)向的診療規(guī)程，可以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大病小治”的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到保障醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。

3.將供給競爭機(jī)制引入到醫(yī)院機(jī)制改革中

醫(yī)療服務(wù)的供給競爭機(jī)制是預(yù)付費(fèi)方式下防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵性制度。首先，信息不對稱不僅存在于醫(yī)生和患者之間，也存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間，所以僅以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的力量防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)往往力不從心。這要求在醫(yī)療保險(xiǎn)之外尋求支撐力量以共同防范預(yù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)制度的選擇機(jī)制功能發(fā)揮必須依靠醫(yī)療服務(wù)的供給競爭機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)制度的選擇機(jī)制可以分為患者的自由選擇機(jī)制和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的績效定點(diǎn)機(jī)制?；颊叩淖杂蛇x擇機(jī)制必須以醫(yī)療服務(wù)的供給競爭機(jī)制為前提，壟斷型醫(yī)療體制必然剝奪患者對醫(yī)療服務(wù)的自由選擇權(quán)，寡頭型醫(yī)療體制必然限制患者對醫(yī)療服務(wù)的自由選擇權(quán)。

4.建立多元化監(jiān)督體系

建立多元化監(jiān)督體系，做到人人監(jiān)督，時(shí)時(shí)監(jiān)督，使得費(fèi)用控制的同時(shí)，質(zhì)量不降低。從靜態(tài)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系主要分三步，第一步是編制醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，第二步是建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，第三步是形成醫(yī)療服務(wù)效果獎(jiǎng)懲機(jī)制。從動態(tài)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控主要分三步，第一步是收集醫(yī)療服務(wù)信息，第二步是評估醫(yī)療服務(wù)效果，第三步是依據(jù)評估結(jié)果對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

5.將法人治理引入醫(yī)院治理

將公立醫(yī)院的行政化體制轉(zhuǎn)變?yōu)榉ㄈ嘶w制，讓公立醫(yī)院具備自主經(jīng)營管理的權(quán)利。公立醫(yī)院要切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量，必須具有醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)、收支結(jié)余的分配權(quán)和人力資源的管理權(quán)。只有具備定價(jià)權(quán)、分配權(quán)和人事權(quán)，公立醫(yī)院才能將提高醫(yī)療質(zhì)量和擴(kuò)大醫(yī)療收入緊密關(guān)聯(lián)，并以醫(yī)療收入的擴(kuò)大帶動醫(yī)療質(zhì)量的提高。只有破除政府對公立醫(yī)院的價(jià)格管制、分配管制和人事管制，并賦予公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)、醫(yī)療收支結(jié)余的分配權(quán)和人力資源的管理權(quán)，才能確保公立醫(yī)院有能力及醫(yī)務(wù)人員有意愿，在醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式下努力提高醫(yī)療質(zhì)量。（作者單位：河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)）

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